肺癌生活质量量表

1、当您做一些费力的工作，如搬运重的购物袋或旅行箱，是否感到困难？ 1 2 2、长途步行您是否感到困难？ 1 2 3、在屋外短途散步，您是否感受到困难？ 1 2 4、您是否在日间的大部分时间卧在床上或躺在椅子上？ 1 2 5、您是否需要别人协助吃饭、穿衣、洗澡或上厕所？ 1 2 在过去的一周内： 没有 稍有 较多 极多 6、您是否觉得您的工作或日常活动受到？ 1 2 3 4 7、您是否觉得您喜欢的或其它的闲暇活动受到？ 1 8、您有过气促吗？ 1 9、您有疼痛吗？ 1 10、您曾需要休息吗？ 1 11、难以睡眠吗？ 1 12、您曾感到虚弱吗？ 1 13、您曾感到缺乏食欲吗？ 1 14、您曾感到恶心吗？ 1 15、您曾呕吐过吗？ 1 16、您曾有便秘吗？ 1 17、您曾有腹泻吗？ 1 18、您感到疲乏吗？ 1 19、疼痛防碍了您的日常生活吗？ 1 20、您难以集中精力做事吗？ 1 21、您曾感到紧张吗？ 1 22、您有担心吗？ 1 23、您感到易怒吗？ 1 24、您感到压抑吗？ 1 25、您感到记事困难吗？ 1 26、您的身体状况或医疗防碍了您的家庭生活吗？ 1 27、您的身体状况或医疗防碍了您的社交活动吗？ 1 28、您的身体状况或医疗导致您经济困难吗？ 1 以下问题，请在1到7间圈出最适于您的号码： 很差 29、您怎样评价您过去一周内的总体健康情况？ 1 2 3 30、您怎样评价您过去一周的总体生命质量？ 1 2 3 肺癌特定部分： 完全没有31、您有没有咳嗽？ 1 32、您有没有咯血？ 1 33、当您休息的时候有没有觉得气短、呼吸困难？ 1 34、当你走路的时候有没有觉得气短、呼吸困难？ 1 35、当您爬楼梯的时候有没有觉得气短，呼吸困难？ 1 36、您觉得您的舌头和口腔疼痛吗？ 1 37、您觉得吞咽困难吗？ 1 38、您觉得手脚痹痛吗？ 1 39、您有掉头发吗？ 1 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 4 5 6 4 5 6 有一点 大多数 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 2 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 极好 7 7 经常 4 4 4 4 4 4 4 4 4

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40、您觉得胸部疼痛吗？ 1 2 3 4 41、您觉得您的手臂或肩膀疼痛吗？ 1 2 3 4 42、您是否还觉得有其他部位的疼痛？ 1 2 3 4

如果有，哪里

43、您有没有服用止痛药治疗？ 1 2 3 4

1 没有 2 有

如果有，止痛药的效果如何？

患者姓名： 性别： 年龄： 岁

门诊或住院号： 医生/护士：

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FACT-L生活质量评分量表

最近7天内： 一点 有一 有几 颇有 非常 日常活动 也不 点点 分 一些 多 1.我缺乏精力………………………………………. 0 1 2 3 4 2.我有呕吐…………………………………………. 0 1 2 3 4 3.我不能胜任家庭的日常生活……………………. 0 1 2 3 4 4.我有疼痛…………………………………………. 0 1 2 3 4 5.我被因治疗引起的毒性反应所困扰……………. 0 1 2 3 4 6.通常我很虚弱……………………………………. 0 1 2 3 4 7.我不得不卧床……………………………………. 0 1 2 3 4

社交/家庭生活

1.我得到了朋友的亲近…………………..……. 0 1 2 3 4

2.我从家庭中得到精神支持………………………. 0 1 2 3 4 3.我得到了朋友的支持……………………………. 0 1 2 3 4 4.我的家庭接受我的疾病…………………………. 0 1 2 3 4 5.我对和家庭间关于病情的交流感到满意………. 0 1 2 3 4 6.我觉得和我的伴侣很亲近（或是我认为最重要的人）

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7.撇开您现在的性欲活动，请您回答下面的问题，如果有不愿意回答，清在这儿做个标记□回答下一个环节。

我满意我的性生活……………………………. 0 1 2 3 4 情绪

1.我很悲伤…………………………………………... 0 1 2 3 4 2.我很自豪我能面对疾病…………………..………. 0 1 2 3 4 3.在与疾病斗争中，我感到失望………..…………. 0 1 2 3 4 4.我感到紧张……………………………………..…. 0 1 2 3 4 5.我害怕死亡……………………………………..…. 0 1 2 3 4 6.我担心我的情况会变得更坏…………………..…. 0 1 2 3 4

活动能力

1.我能工作（包括在家里进行的工作）……………. 0 1 2 3 4

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2.我工作得很充实（包括在家里工作………………. 0 1 2 3 4 3.我此时此刻还十分享受生活………….……………. 0 1 2 3 4 4.我能接受我的疾病………………………….………. 0 1 2 3 4 5.我睡眠好………………………………………….…. 0 1 2 3 4 6.我进行以前的休闲活动…………………….………. 0 1 2 3 4 7.我目前很关心我的生活质量……………….………. 0 1 2 3 4

其他因素

1.我感到气短………………………………….………. 0 1 2 3 4 2.我的体重在下降………………………….…………. 0 1 2 3 4 3.我思维清晰…………………………………….……. 0 1 2 3 4 4.我有咳嗽………………………………………….…. 0 1 2 3 4 5.我为脱发而烦恼………………………….…………. 0 1 2 3 4 6.我的食欲很好………………………………………. 0 1 2 3 4 7.我感到胸闷…………………………………………. 0 1 2 3 4 8.我呼吸通畅…………………………….……………. 0 1 2 3 4 9.您曾吸烟吗？

不___是___ 如果是请回答：

我对吸烟感觉后悔…………………………………. 0 1 2 3 4

患者姓名： 性别： 年龄： 岁

门诊或住院号： 医生/护士： 【下载本

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