・６４－ 中国现代医药杂志２０１１年２月第１３卷第２期ＭＭＪＣ，Ｆｅｂ ２０１１，Ｖｏｌ １３，Ｎｏ．２ 舒芬太尼静脉与皮下患者自控镇痛用于脊柱手术后 镇痛疗效的比较 何建伟 李丽 龚文魁 王美容 【摘要】 目的评价经静脉与皮下舒芬太尼患者自控镇痛的疗效果及安全性。方法将１００例拟行腰椎内固定手术 患者随机分为静脉自控镇痛组（ＰＣＩＡ组）和皮下自控镇痛组（ＰＣＳＡ组），每组各５０例。镇痛液配方均为舒芬太尼１ ｇ，ｍｌ （含氟哌利多２．５ｍｇ／５０ｍ１）。术毕患者清醒后接镇痛泵，采用持续输注＋ＰＣＡ（ＣＰ）镇痛模式。比较两组术后８、２４和４８ｈ静息 与活动视觉模拟（ＶＡＳ）评分、舒芬太尼用量和平均动脉压（ＭＡＰ）、心率（ＨＲ）和血氧饱和度（ＳｐＯ ），并比较两组的整体镇痛 满意度及不良反应情况。结果两组问术后不同时间点静息与活动ＶＡＳ评分、舒芬太尼用量及ＭＡＰ、ＨＲ、ＳｐＯ２值比较均 无统计学差异（ ０．０５）。两组术后恶心呕吐、嗜睡、呼吸抑制和皮肤瘙痒的发生率比较无统计学差异（尸＞０．０５），但ＰＣＳＡ组 的镇痛满意度评分更高（Ｐ＜０．０５）。结论舒芬太尼ＰＣＩＡ与ＰＣＳＡ的疗效和不良反应无统计学差异，均可安全地用于脊柱 手术患者的术后镇痛，但ＰＣＳＡ更方便简单，患者镇痛满意度评分更高，值得推广应用。 【关键词】舒芬太尼患者自控镇痛皮下静脉 Ａ ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｐａｉ‘ｎ ｒｅｌｉｅｆ ｏｆ ｓｕｌｆｅｎｔａｎｉｌ ＰＣＩＡ ｗｉｔｈ ＰＣＳＡ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｆｔｅｒ ｓｐｉｎａｌ ｓｕｒｇｅｒｙ Ｈｅ Ｊｉａｎｗｅｉ．Ｌｉ Ｌｉ，Ｇｏｎｇ Ｗｅｎｋｕｉ，ｅｔ ａｌ１．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，Ｃｈａｎｃｈｅｎｇ Ｄｉｓｔｒｉｃｔ Ｃｅｎｔｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆＦｏｓｈａｎ，Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ ５２８０３１ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｃｏｍｐａｒｅ ｔｈｅ ｐａｉｎ ｒｅｌｉｅｆ ｅｆｉｆｃａｃｙ ａｎｄ ｓａｆｅｔｙ ｏｆ ｓｕｌｆｅｎｔａｎｉｌ ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ ＰＣＡ（ＰＣＩＡ）ａｎｄ ｓｕｂｃｕ－ ｔａｎｅｏｕｓ ＰＣＡ（ＰＣＳＡ）ｉｎ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｕｎｄｅｒ．Ｍｅｔｈｏｄｓ １００ ｐａｔｉｅｎｔｓ（ＡＳＡ Ｉ－ＩＩ）ｗｅｒｅ ｄｉｖｉｄｅｄ ｒａｎｄｏｍｌｙ ｉｎｔｏ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ ａｆｔｅｒ ｓｕｒｇｅｒｙ：Ｇｒｏｕｐ ＰＣＩＡ（ｎ＝５０）ａｎｄ Ｇｒｏｕｐ ＰＣＳＡ（ｎ＝５０）．Ｓｕｌｆｅｎｔａｎｉｌ １ｔｘｇ／ｍｌ ｗｉｔｈ Ｄｒｏｐｅｒｉｄｏｌ ５０１ｘｇ／ｍ１）ｗａｓ ｇｉｖｅｎ ｉｎ ｂｏｔｈ ｇｒｏｕｐｓ． Ｔｈｅ ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ ｖａｒｉａｂｌｅｓ ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ ｖｉｓｕａｌ ａｎａｌｏｇ ｓｃｏｒｅ（ＶＡＳ）ａｔ ｒｅｓｔ ｏｒ ｍｏｖｅｍｅｎｔ，ｃｏｎｓｕｍｐｔｉｏｎ ｏｆ ｓｕｌｆｅｎｔａｎｉｌ，ｍｅａｎ ｂｌｏｏｄ ｐｒｅｓｓｕｒｅ （ＭＡＰ），ｈｅａｒｔ ｒａｔｅ（ＨＲ），ｐｕｌｓｅ ｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎ ｓａｔｕｒａｔｉｏｎ（ＳｐＯ：）ｗｅｒｅ ｒｅｃｏｒｄｅｄ ａｔ ｔｉｍｅ ｉｎｔｅｒｖａｌｓ ｏｆ ８，２４，４８ ｈｏｕｒｓ ａｆｔｅｒ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｐａ－ ｔｉｅｎｔ ｓａｔｉｓｆａｃｔｉｏｎ ａｎｄ ａｄｖｅｒｓｅ ｒｅａｃｔｉｏｎ ｗｅｒｅ ａｌｓｏ ｒｅｃｏｒｄｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅｒｅ ｗａｓ ｎｏ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｂｅｔｗｅｅｎ Ｇｒｏｕｐ ＰＣＩＡ ａｎｄ Ｇｒｏｕｐ ＰＣＳＡ ｉｎ ｔｈｅ ＶＡＳ ａｔ ｒｅｓｔ ａｎｄ ｍｏｖｅｍｅｎｔ，ｃｏｎｓｕｍｐｔｉｏｎ ｏｆ ＳＵｌｆｅｎｔａｎｉｌ，ＭＡＰ，ＨＲ ａｎｄ ＳｐＯ２（Ｐ＞０．０５）．Ｎｏ ｄｉｉｆｅｒｅｎｃｅｓ ｅｘｉｓｔｅｄ ｉｎ ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｎａｕｓｅａ ａｎｄ ｖｏｍｉｔｉｎｇ．ｄｒｏｗｓｉｎｅｓｓ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｏｓｅ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ ）＞０．０５）．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｐａｔｉｅｎｔ ｓａｔｉｓｆａｃｔｉｏｎ ｓｃｏｒｅ ｗａｓ ｈｉｇｈｅｒ ｉｎ ｔｈｅ ｒｇｏｕｐ ＰＣＳＡ ｆＰ＜０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｂｏｔｈ ｏｆ ｔｈｅ ＰＣＩＡ ａｎｄ ＰＣＳＡ ｗｅｒｅ ｓｕｆｉｆｃｉｅｎｔ ａｎｄ ｓｆａｅ ｆｏｒ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ａｎａｌｇｅｓｉ－ ａ ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｆｔｅｒ ｓｐｉｎａｌ ｓｕｒｇｅｒｙ，ｗｉｔｈｏｕｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｉｎ ｅｆｉｆｃｉｅｎｃｙ ａｎｄ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ａｄｖｅｒｓｅ ｅｖｅｎｔｓ．Ｉｔ ｗａｓ ｓｕｇｇｅｓｔｅｄ ｔｈａｔ ＰＣＳＡ ｉｓ ｂｅｔｔｅｒ ｗｉｔｈ ｉｔｓ ｃｏｎｖｅｎｉｅｎｃｅ ａｎｄ ｈｉｇｈｅｒ ｐａｔｉｅｎｔ ｓａｔｉｓｆａｃｔｉｏｎ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｓｕｌｆｅｎｔａｎｉｌ Ａｎａｌｇｅｓｉａ ｐａｔｉｅｎｔ—ｃｏｎｔｒｏｌ１ｅｄ Ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ Ｓｕｂｃｕｔａｎｅｏｕｓ 舒芬太尼是一种人工合成的阿片类镇痛药物， 全性如何，目前临床研究少有报道。在本研究中，我 具有镇痛强度大，较易透过细胞膜和血脑屏障，心血 们以接受腰椎植骨内固定手术的患者为研究对象， 管功能稳定，反复给药后很少有蓄积作用『ｌ＿。舒芬太 观察舒芬太尼经静脉与皮下给药途径患者自控镇痛 尼经静脉给药用于镇痛效果确切，目前已成为术后 的效果，并评价其安全性。 静脉镇痛的常用药物 但经静脉途径套管针留置时 １材料与方法 间过长易引起感染。加之混合使用同一静脉通路可 能使药物相互干扰，影响各自的疗效［２１。舒芬太尼高 １．１病例的选择与分组获得医院科学技术与伦理 脂溶性的特性使其适合皮下给药，但皮下给药途径 委员会的批准和每位患者的知情同意后，将患者随 是否能够产生与静脉给药同样的镇痛效应以及其安 机分为两组：静脉自控镇痛组（ＰＣＩＡ组）和皮下自控 镇痛组（ＰＣＳＡ组），每组５０例。人选标准：ＡＳＡ Ｉ～ Ⅱ级，年龄１８～６５岁，拟行腰椎内固定手术患者。排 作者单位：５２８０３１广东省佛山市禅城区中心医院麻醉科 除标准：长期使用麻醉性镇痛药物者：近期使用非甾 中国现代医药杂志２０１１年２月第ｌ３卷第２期ＭＭＪＣ，Ｆｅｂ ２０１１，Ｖｏｌ １３，Ｎｏ．２ ・６５・ 体类消炎镇痛药者；有严重心脑血管疾病者；有精神 疾病史患者均被排除。采用ＳＰＳＳ１３．０统计软件将患 者随机分组，并将分组情况装入不透明信封。在手术 前１天．指导患者使用自控镇痛（ＰＣＡ）装置，并向患 者介绍视觉模拟评分（ＶＡＳ）。 １．２麻醉方法患者入室后接心电监护仪，取手术切 采用单因素方差分析，计数资料采用 检验，Ｐ＜０．０５ 为差异有显著性。 ２结果 ２．１一般资料两组患者性别、年龄、体重、手术持 续时间及术中舒芬太尼用量具有可比性（Ｐ＞０．０５）， 见表１。 表１两组患者一般资料ｆｎ＝５０） 口上一个椎间隙行硬膜外穿刺尾端置管，分次给予 １％罗哌卡因１０ｍｌ。出现麻醉平面后拔出硬膜外导 管，开始全麻诱导：丙泊酚１．５￣２ｍｇ／ｋｇ、舒芬太尼 ０．３～０．４￣ｇ／ｋｇ、罗库溴铵０．６ｍｇ／ｋｇ静脉诱导，并行气 管插管机械通气。麻醉维持采用持续泵注丙泊酚及 间断注射罗库溴铵，并根据手术时间适量追加５～ １０ｌｘｇ舒芬太尼。 １－３镇痛方法使用Ａｐｏｌｌｏ ＤＤＢ—Ｉ—Ｂ微电脑镇痛泵 ｆ爱普科学仪器公司提供）１５０ｍｌ药盒，采用持续输注 加ＰＣＡ（ＣＰ）镇痛模式。镇痛液配方为舒芬太尼１ ｇ／ ｍｌ（含氟哌利多２．５ｍｇ／５０ｍ１）。参数设置：舒芬太尼持 续输注速度０．５ｎｇ・ｋｇ ・ｍｉｎ一，根据１Ｉｘｇ／ｍｌｘ１０００ｎｇ］ ｔｘｇｘ持续量（ｍｌ／ｈ）＝０．５ｎｇ・ｋｇ ・ｍｉｎ ￣６０ｍｉｎ×体重 （ｋｇ），则得出公式：持续量（ｍｌ／ｈ）＝患者公斤体重值× ３％；ＰＣＡ（ｂｏｌｕｓ）剂量设置与持续量相同，锁定时间 ｌＯｍｉｎ。两组在手术切皮前均给予氯诺昔康８ｍｇ静 注。患者手术结束拔除气管导管后，ＰＣＳＡ组患者任 选一侧胸骨角平面与锁骨中线交界处用２４Ｇ静脉 留置针行皮下穿刺置管接镇痛泵，ＰＣＩＡ组患者直接 将镇痛泵经三通接人静脉。 １．４观察项目 记录所有患者的一般资料（包括性 别、年龄、体重、手术持续时间及术中舒芬太尼的用 量）。记录术后８、２４和４８ｈ舒芬太尼用量、静息与活 动时ＶＡＳ评分（０～１０分）、ＭＡＰ、ＨＲ、ＳｐＯ 、镇静评分 （０～３分）及患者总体镇痛满意度评定：ｆ非常满意，满 意，不满意）、不良反应情况如：恶心呕吐（ＰＯＮＶ）、呼 吸抑制、皮肤瘙痒等。镇静评分分级［ １：０分清醒；１分 嗜睡，但能被中等程度的声音唤醒；２分嗜睡，但能 被中等程度的碰触唤醒；３分嗜睡，只能被用力的刺 激唤醒。Ｏ分为无镇静，１分以上为嗜睡，分别为轻、 中、重度镇静。 镇痛效果不满意的处理：对ＰＣＡ≥１０次仍不能 缓解疼痛者，给予哌替啶５０ｍｇ肌注，并撤出研究。 恶心呕吐的处理：对严重恶心及呕吐者静脉给予氟 哌利多ｌｍｇ １．５统计学方法 采用ＳＰＳＳ１３．０对数据进行统计学 处理，计量资料用均数±标准差（ ±ｓ）表示，组间比较 注：结果用均数±标准差（； ）或数值（百分数）表示。 ２．２不同时段ＶＡＳ评分、舒芬太尼用量及ＭＡＰ、 ＨＲ、ＳｐＯ：比较 两组在手术后镇痛不同时间静息 与活动ＶＡＳ评分、舒芬太尼用量及ＭＡＰ、ＨＲ、ＳｐＯ 比较均无统计学差异（Ｐ＞０．０５，见表２）。 表２两组不同时段ＶＡＳ评分、舒芬太尼用量及 ＭＡＰ、ＨＲ、ＳｐＯ２比较（ｎ＝５０， ） 时 删 ｐ０ ２ ％Ｈ８ ＰＣＩＡ １．９＋０＿３ ２．８＋０．５ ２１．５±１．２ ９３．６＋６．６ ７３．６＋９．９ ９８．８￣１．３ ＰＣＳＡ １．８￣０．４ ２．７＋０．６ ２１．２±１．３ ９２．７－－．７．８ ７４．３±８．２ ９８．６±１．４ Ｈ２４ ＰＣＩＡ １．６±Ｏ＿３ ２．５±０．５ ５５．５±３．５ ９４．２＋８．８ ７５．２±７．６ ９９．０＋０．８ ＰＣＳＡ １．５±Ｏ．５ ２．３＋０．６ ５５．３±４＿２ ９５．４＋８．２ ７４．５±７．５ ９９．２＋０．６ Ｈ４８ ＰＣＩＡ １．２±Ｏ３ ２．１±０．４ １０６．９＋６．０ ９２．８－＋７．４ ７２．８＋９．０ ９９．５－－．０．５ ＰＣＳＡ １．１±Ｏ．４ ２．０－＋０．４ ｌ０７．３±５．７ ９３．３－＋６．９ ７３．９±７．２ ９９．６－＋０．４ ２．３镇痛不良反应与满意度 两组术后恶心呕吐发 生率及嗜睡、呼吸抑制、皮肤瘙痒等并发症无统计学 差异（Ｊｐ＞０．０５），见表３，但ＰＣＳＡ组的整体镇痛满意 度评分更高（Ｐ＜０．０５），见表４。 表３两组主要不良反应（ｎ＝５０）［ｎ（％）］ 表４患者整体镇痛满意度（ｎ＝５０）【ｎ（％）】 注：与ＰＣＩＡ组比较， Ｐ＜０．０５ ・ ６６ ・ 中国现代医药杂志２０１１年２月第１３卷第２期ＭＭＪＣ，Ｆｅｂ ２０１１，Ｖｏｌ １３，Ｎｏ．２ ３讨论 无需开放静脉，操作简单，护理方便，患者和医护人 员易于接受。皮下给药避免了静脉给药后血液药物 过高峰浓度的出现 ，减少不良反应，使患者皮下镇 痛全程更安全。 Ｍｏｕｌｉｎｔ４１等研究表明皮下输注的平均生物利用 度是静脉输注的７８％。但Ｄａｗｓｏｎｍ等观察发现患者 皮下自控镇痛具有比静脉自控镇痛更好的镇痛效 果，且对患者生活妨碍更少。唐贞申翻等对面神经显 微血管减压术后的患者采用相同剂量的舒芬太尼 ＰＣＳＡ和ＰＣＩＡ进行对照发现，舒芬太尼ＰＣＳＡ和 综上所述，在脊柱手术患者中．舒芬太尼经皮下 给药与经静脉给药途径镇痛效果无差别。两种给药 途径都很安全，但经皮下给药更方便。 参考文献 ＰＣＩＡ镇痛镇静效果及不良反应无统计学差异。脊柱 内固定手术创伤较大、疼痛较剧烈，且患者多有镇痛 药物服用史，对疼痛比较敏感．因此对镇痛效果要求 比较高。本研究专门选择此类患者为观察对象，评估 舒芬太尼经皮下和经静脉不同途径给药的药效学与 安全性，结果表明舒芬太尼皮下给药与静脉给药镇 痛效果及安全性未见明显差异。 舒芬太尼是高选择性的 受体激动剂，具有镇 痛活性强，安全范围大的特点。舒芬太尼在组织中无 明显蓄积现象，在脂肪和肌肉组织易清除，在脑中只 有微量的非特异性结合．所以易于消除、没有持续的 镇静作用，较少残留呼吸抑制副作用［６１。舒芬太尼安 全范围大于芬太尼和吗啡，在治疗浓度下舒芬太尼 较其他阿片镇痛药副作用更少且轻微，因此舒芬太 尼在术后镇痛中的应用越来越广泛。 舒芬太尼脂溶性高，相对分子量低，皮肤刺激小 或无．适合于皮下给药［７１。舒芬太尼皮下镇痛的基础 是利用舒芬太尼的高脂溶性导致其经皮下快速吸收 后分布于体循环，并通过血脑屏障分布于大脑，从而 产生全身镇痛作用［引。ＰＣＳＡ既可避免留置硬膜外导 管的操作和管理的复杂性，又能避免发生神经损伤 的潜在危险性和导管打折、脱出影响效果的可能性， １ 靳彦涛，徐凯智．舒芬太尼临床应用与研究进展．华北煤炭医学 院学报．２０１０．１２（３）：３３５—３３７ ２ 唐贞申，张兵，安建雄，等．舒芬太尼皮下ＰＣＡ用于术后镇痛的可 行性研究．医学研究杂志，２００８，３７（９）：４９—５１ ３ Ｚａｋｉｎｅ Ｊ，Ｓａｍａｒｃｑ Ｄ，Ｌｏｍｅ Ｅ，ｅｔ ａ１．Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｋｅｔａｍｉｎｅ ａｄｍｉｎｉ— ｓｔｒａｔｉｏｎ ｄｅｃｒｅａｓｅｓ ｍｏｒｐｈｉｎｅ ｃｏｎｓｕｍｐｔｉｏｎ ｉｎ ｍａｊｏｒ ａｂｄｏｍｉｎａｌ ｓｌ１ｒ— ｇｅｒｙ：ａ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ，ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ，ｄｏｕｂｌｅ—ｂｌｉｎｄ，ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｓｔｕｄｙ．Ａｎｅ— ｓｔｈ Ａｎａｌｇ，２００８，１０６：１８５６—１８６１ ４ Ｍｏｕｌｉｎ ＤＥ，Ｋｒｅｅｆｔ ＪＨ，Ｍｕｒｒａｙ－Ｐａｒｓｏｎｓ Ｎ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ｓｕｂｃｕｔａｎｅｏｕｓ ａｎｄ ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ ｈｙｄｒｏｍｏｒｐｈｉｎｅ ｉｎｆｕｓｉｏｎｓ ｆｏｒ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｃａｎｃｅｒ ｐａｉｎ．Ｌａｎｃｅｔ，１９９１，３３７（８７３９）：４６５—４６８ ５ Ｄａｗｓｏｎ Ｌ，Ｂｒｏｃｋｂａｎｋ Ｋ，Ｃａｒｒ ＥＣ，ｅｔ ａ１．Ｉｍｐｒｏｖｉｎｇ ｐａｔｉｅｎｔｓ’ｐｏｓｔｏｐ— ｅｒａｔｉｖｅ ｓｌｅｅｐ：ａ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｃｏｎｔｒｏｌ ｓｔｕｄｙ ｃｏｍｐａｒｉｎｇ ｓｕｂｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｗｉｔｈ ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ ｐａｔｉｅｎｔ—ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ａｎａｌｇｅｓｉａ．Ｊ Ａｄｖ Ｎｕｒｓ，１９９９，３０ ｆ４）：８７５－８８ ｌ ６ 农光．舒芬太尼在患者自控镇痛中的ｌ临床应用．海南医学，２００９， ２０（４）：１２７－１２９ ７ Ｒｏｎｕｌｄ Ｄ—Ｍｉｌｌｅｒ．米勒麻醉学【Ｍ］．北京：北京大学医学出版社， ２００６：４２３ ８ 刘国凯，黄宇光，罗爱伦－，Ｊ、剂量氯胺酮用于术后镇痛的研究及 其Ｉ临床价值．中华麻醉学杂志，２００３，２３（３）：２３８—２３９ ９ 张宏利，张振英，郭素香，等．舒芬太尼患者自控镇痛的研究现 状与新进展．实用疼痛学杂志，２００９，５（２）：１３２—１３５ （收稿：２０１０—１２—３０）
