ｃＨｉＮＥｓＥ ｃＯＭＭＵＮ｜ＴＹ ｆ）０ｅＴ０ＲＳ 防保康复 社区老年高血压的调查分析及应对策略 万以彬 联合用药方面：单服的约８５％，只有１５％ 的存在联合用药。④ｍ压控制达标 ２２％，控制一般４６％，控制差约３２％，另 外有４０％由于各种原因不服药或不坚持 服药。 结果 心信息的干预剂量，强化社 干预。对核 心信息，如每天摄盐＜６ｇ，通过多渠道反 复多次进行强化教育，针对社区情况，对 高盐饮食、饮酒、吸烟与高血压的关系反 复宣传，找一些身边熟悉的实例，让他们 有直观上的认识。（２）加强安全用药宣传， 指导合理用药（药物与非药物相结合）。 充分考虑到老年高ｍ压病的特点，合并症 多，用药复杂，不但要求有效降压达标，还 要考虑降压药与其他疾病用药的相互作 用，以及可能带来的益处和风险；平缓的 ２１１８０６江苏南京市浦口区桥林社区卫生 服务中心 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１３． ０６．３５１ 摘要 目的：通过社区健康调查，了解 分析社区老年高血压存在的状况，组建专 业高效的全科医师团队的必要性，寻找应 对高血压防治的策略，探讨社区高血压规 范化管理体系，从而提高社区居民健康水 平。方法：组建专业的全科医师团队，定 期、定时上门跟踪管理，通过宣传教育、健 通过３年的规范化高血压管理，居民 对高ｍ压的认知度、态度、行为方式等等 方面有了不同程度的提高。ＪｆＩ【＝压控制达 标率 升到７５％以Ｊ ，控制一般１５％，控 制差下降到１０％以下，另外有需要服药 降压药能使老年患者更容易坚持治疗，因 此，药物选择应慎重，最好选择长效、缓 释、作用时间更长的药物。另外特别注意 的是要了解他们的经济状况，以经济价廉 优质为前提，否则再好的药物，他们都不 会坚持服用下去。（３）政府和社区卫生服 务中心加强对社区医务人员的慢性病管 而不服药或不坚持服药人员亦大幅下降， 患者对社区医生的依从性和自我管理能 力亦不断提高。就连以前紧张的医患关 系也得到了明显改善。 讨论 康指导等等多种形式进行干预。结果：血 压控制达标率上升到７５％以上，控制一 般１５％，控制差下降到ｌＯ％以下，另外有 需要服药而不服药或不坚持服药人员亦 大幅下降。结论：通过３年的规范化高血 压管理，居民对高血压的认知度、态度、行 存在的问题：通过近３年的调查分析 及跟踪管理，发现一些问题。主要表现在 几个方面：①对高ｆｌｆ【压认识不足：巾于老 年人知识面比较窄，认为自己能干活，吃 喝止常、没有不适，就没有问题，加之交通 不便，怕麻烦。所以主动、定期测血压的 理的相关培训，提高对高血压病的防治水 平。加强业务学习，尤其是全科医学教 育，提升管理高血压病的专业水平和健康 教育技巧。改变服务理念，树立大卫生观 为方式等等方面有了不同程度的提高。 关键词 老年高血压 社区 全科医师 应对策略 念，从有病治病转变到无病防病的模式 卜。请二、三级医院医生讲课，开展健康 讲座等。（４）构建良好的社区支持网络管 理体系。网络信息化建设完善对于血压 随访记录，患者体检情况的信息动态更 ２００９～２０１２年我院为了创建省级规 范化管理社区卫生服务中心，结合社区情 况，特绀织了８个全科闭队小组，对社区 很少。饮食习惯不好，喜吃咸菜。这里提 到的是可能由于饮食习惯，本社区高血脂 的极少。②知识不够全面，用药不合理。 在服药人群中有大约七成以Ｅ存在乱服 药、滥服药现象，听信广告，还有的由于经 济原凶只考虑价格。③社区医务人员知 识不够全面，对新的知识了解不够，用药 不规范，缺乏个体化治疗方案，甚至只考 虑经济效益。④社区管理水平亟待提高， 社区医务人员服务角色没有完全转换，缺 乏社区规范化管理经验。 应对策略：针对以上突出问题，结合 社区实际情况，共分成８个片区，组织了 ８个团队，分别由社区医师、社区护师、药 近５万人次进行了健康筛查，现报告如 下。 资料与方法 新，以及社区医生的工作考核都有很大作 用。①组建规范化全科团队。社区高血 压管理，需要一支优秀的团队，团结的协 作精神。刚队的绀成必须合理，这样有利 于日常工作中逐步掌握社 高 压危险 凶素分布的基本情况，制定符合社区情况 的高血压防治计划和组织实施，进行治疗 我社区人口约４８０００人，为涉农社 区，６０岁以卜约８０００余人。根据２００９年 基层版高血压防治指南中高血压的诊断 标准：在未用抗高血压的情况下，非同天 ３次测量，收缩压≥１４０ｍｍＨｇ和（或）舒 张压￣＞９０ｍｍＨｇ，可诊断为高血压；既往有 高血压史，目前止在服用抗高血压药物； 血压虽低于１４０／９０ｍｍＨｇ，也应诊断为高 血压。粗压控制情况：血压≤１３５／ 控制，效果评价，每一个团队囊括了医、 护、药＝＝个不同专业的社区医务人员，再 加上一个熟悉环境及家庭状况的乡村医 生，这样的组成模式使管理效率得到明显 提高。②社区、门诊、病房实行一站式．Ｔ二 作模式。可以增进医患沟通、提高满意 度，提高依从性。③对每一位商 压患者 及疑似患者进行建档管理，内容包括各种 与高ｍ压有关系的信息。对建档率、管理 疗效评估、定期开例会讨论管理现状、存 在问题及探寻解决的方案。④确定随访 方案，包括频度、时间、内容、方式，定期随 师及所在村的乡村医生组成。对常住本 社区，有高血压或可疑高血压的人群进行 随访，包括＿Ｊ：门、电话及社区门诊等多种 形式。实施重点管理并分级：１级：每１ 个月随访１次，全年不少于１２次；２级： ８９ｍｍＨｇ为控制好，血压１３５～１５９／９０～ ９９ｍｍＨｇ为控制一般；收缩压≥ １６０ｍｍＨｇ、舒张压≥１００ｍｍＨｇ为控制差。 调查结果 示：①高血压患者４８３２例，患 病率６０％，其中单纯性收缩期高血压 每２个月随访１次，全年不少于６次；３ 级：每３个月随访１次全年不少于４次。 ３０６０例（３８％）；有合并症／并发症３５００ 例（４３％）。②服药方面，服用复方制剂 最多，约６０％，其余依次为钙拈抗剂 （ＣＣＢ）约３０％、血管紧张素转换酶抑制 根据危险分级及随访的血压情况，每半年 进行级别调整。根据存在的情况我ｉｒｉｓ０ 定了一系列应对措施，具体在以下几个方 面：（１）提高认知度，了解危险性。加强核 访，进行多种健康教育活动。指导科学饮 食、合理运动、戒烟限酒。开展专家医疗 （下转第３７５页） 中圈社区医师２０１３年第１５卷第６鹚３７３ 剂（ＡＣＥＩ）约１０％，其他药物约１０％。③
