xx社区日间照料中心调查表(2)

区（市）县 街道/乡镇 社区/村 地址：

联系人： 联系电话： 电子邮箱：

一、人口基本情况

本社区常住居民人数： 人，其中60岁以上老年人数： 人。 二、场地和用房情况

场地和用房名称 休息室 生 活 餐厅 服 洗浴室 务 用 理发室 房 洗衣室 卫生间 建筑面积（㎡） 25.6 17.3 19.6 6 6 12 备注 日间照料室 包括洗手间 若设有其他生活服务用房，请自行填写名称和建筑面积 老保 健 年康 人复 用 用房 房医疗保健室 康复训练室 心理疏导室 28.8 14 13.8 若设有其他保健康复用房，请自行填写名称和建筑面积 娱 阅览室 乐 用 网络室 房 多功能活动室 棋牌室 放映室 31 包含在阅览室 42.7 27.5 56.3 若设有其他娱乐用房，请自行填写名称和建筑面积 用房名称 建筑面积（㎡） 备注 辅 助 用 房 办公室 厨房 13.6 8.9 若设有其他辅助用房，请自行填写名称和建筑面积 323.1 现有用房合计 计划扩建用房 三、设施设备情况 种类 床 桌 椅凳 生活服务 轮椅 呼叫器 设施设备名称 单位 张 张 张 张 个 数量 3 12 60 2 6 若设有其他生活服务设施设备，请自行填写名称和数量 按摩床/椅 训练器戒 血压计 保健康复 听诊器 足疗仪3个 颈椎按摩器1个 电视机、投影仪、播放设备 计算机及网络设备 棋、牌 娱乐 报刊、图书、杂志 机麻2台 张 套 个 个 1 1 1 1 若设有其他保健康复设施设备，请自行填写名称和数量 套 套 付 本 3 3 棋4副、牌80副 800余册 若设有其他娱乐设施设备，请自行填写名称和数量 设施种类 设施名称 单位 数量 消防设备 监控设备 安防 报警设备 消防桶4个、消防铲4把 台 套 套 8 1 6 若设有其他安防设施设备，请自行填写名称和数量 四、服务情况

1、目前社区日间照料中心提供了哪些方面的服务？

√生活照料 √就餐 √文化娱乐 √卫生保健 √精神慰藉等 □其他：

2、社区日间照料中心计划新增哪些服务？

3、目前社区日间照料中心哪些具体服务项目需要收费？ 4、社区日间照料中心是否与服务对象签订服务协议（合同）？ √是 □否

5、目前社区日间照料中心提供服务的形式包括哪些？

√在日间照料中心直接提供服务 √为居家老年人提供上门服务 6、本社区日间照料中心能同时接纳 位有日间照料需求的老年人，能同时提供 位老人就餐。

7、社区日间照料中心的服务提供方来自于 （如：机构、社会团体、社区组织等），服务人员（包括管理人员）总数有 人，其中，管理人员数量 人，专业护理人员数量 人。

8、您对发展并规范社区日间照料中心工作的意见和建议：