第３１卷第６期 Ｖｏ１．３１ Ｎｏ．６ ２０１０年１１月 Ｎｏｖ．２０１０ 井冈山大学学报（自然科学版） Ｊｏｕｍａｌ ｏｆＪｉｎｇｇａｎｇｓｈａｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ（Ｎａｔｕｒａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅ） １０８ 文章编号：１６７４．８０８５（２０１０）０６．０１０８ ０３ ＨＡＧ方案 ￣，／日７．－ｘ Ｊ 中、高危骨髓增生异常综合征及 急性髓系白血病的临床研究 章志学，罗立新，肖永红，肖牛明，童（吉安市中心人民医院血液内科．江西，吉安３４３０００） 玲 摘要：目的观察高三尖杉酯碱、阿糖胞苷和粒细胞集落刺激因子联合方案（ＨＡＧ方案）治疗中、高危ＭＤＳ、 应用ＨＡＧ方案（ＨＨＴ １￣２ ｍｅ，／ｄ，Ａｒａ．Ｃ１５ ２０ ｍｇ／ 复发难治性ＡＭＬ和老年ＡＭＬ的临床疗效及不良反应。方法（ｍ２．ｄ），１次／ｌ２ ｈ，Ｇ－ＣＳＦ ２００ （ｍ２．ｄ），连续１４ ｄ为１疗程）治疗ＭＤＳ ９例和ＡＭＬ １４例，１个疗程诱导治疗失败 后继用１个疗程治疗。结果９例ＭＤＳ临床患者，其中完全缓解（ＣＲ）６例６６．７％，部分缓解２例（ＰＲ）２２．２％，总 有效率８８．９％。１４例ＡＭＬ患者ＣＲ ６例（４２．８％），ＰＲ ２例（１４．３％），总有效率５７．１％。大部分患者出现了可以 耐受的轻微不良反应，主要表现为骨髓抑制 结论较好的疗效和安全性。 ＨＡＧ治疗中、高危ＭＤＳ、复发难治性ＡＭＬ和老年ＡＭＬ有 关键词：骨髓增生异常综合征；急性；白血病；ＨＡＧ方案；高三尖杉酯碱；粒细胞集落刺激因子 中图分类号：Ｒ７３３．７ 文献标识码：Ａ ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４．８０８５．２０１０．０６．０２６ ＣＬＩＮＩＣＡＬ ＳＴＵＤＹ ｏＦ ＨＡＧ ＰＲｏＪＥＣＴＳ ＦｏＲ ＴＨＥ ＴＲＥＡＴＭＥＮＴ ｏＦ ＭＩＤＤＬＥ ＡＮＤ ＨＩＧＨ ＲＩＳＫ ＭＹＥＬｏＩＤ ＨＹＰＥＲＰＬＡＳＩＡ ＳＩＮＧＵＬＡＲ ＳＹＮＤＲｏＭＥ ＡＮＤ ＡＣＵＴＥ ＭＹＥＬｏＩＤ ＬＥＵＫ＿ＥＭＩＡ ＺＨＡＮＧ Ｚｈｉ．ｘｕｅ，ＬＵＯ Ｌｉ—ｘｉｎ，ＸＩＡＯ Ｙｏｎｇ．ｈｏｎｇ，ＸＩＡＯ Ｎｉｕ．ｍｉｎｇ，ＴＯＮＧ Ｌｉｎｇ （Ｂｌｏｏｄ Ｉｎｔｅｒｎａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｔｈｅ Ｃｅｎｔｅｒａｌ Ｐｅｏｐｌｅ’Ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｊｉ’柚，Ｊｉ’ａｎ，Ｊｉａｎｇｘｉ ３４３０００，Ｃｈｉｎａ） Ａｂｓｔｒａｃｔ ０ｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｏｂｓｅｒｖｅ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｆｉｃａｃｙ ｆａｎｄ ａｄｖｅｒｓｅ ｅｖｅｎｔｓ ｏｆ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｆｏｒ ｍｉｄｄｌｅ ｎｄ ａｈｉｇｈ ｒｉｓｋ ｍｙｅｌｏｉｄ ｈｙｐｅｒｐｌａｓｉａ ｓｉｎｇｕｌａｒ ｓｙｎｄｒｏｍｅ（ＭＤＳ），ｒｅｌａｐｓｅｄ ｒｅｆｒａｃｔｏｒｙ ａｃｕｔｅ ｍｙｅｌｏｉｄ ｌｅｕｋｅｍｉａ（ＡＭＬ）ａｎｄ ｅｌｄｅｒｌｙ ＡＭＬ ｗｉｔｈ ＨＡＧ ｐｒｏｊｅｃｔｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：ＨＡＧ ｐｒｏｊｅｃｔｓ ｗｅｒｅ ｕｓｅｄ ｔｏ ｔｒｅａｔ ９ ｃａｓｅｓ ｍｙｅｌｏｉｄ ｈｙｐｅｒｐｌａｓｉａ ｓｉｎｇｕｌａｒ ｓｙｎｄｒｏｍｅ ａｎｄ １ ４ ｃａｓｅｓ ａｃｕｔｅ ｍｙｅｌｏｉｄ ｌｅｕｋｅｍｉａ．Ｔｈｅ ｏｕｔｃｏｍｅ Ｗａｓ ｅｖａｌｕａｔｅｄ ａｆｔｅｒ ｌ ｃｏｕｒｓｅ ｏｆ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔ Ｓ ｗｈｏｓｅ ｒｅｖｕｌｓｉｖｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｈａｄ ｆａｉｌｅｄ ｃｏｎｔｉｎｕｅｄ ｔｏ ｒｅｃｅｉｖｅ ａｎｏｔｈｅｒ ｃｏｕｒｓｅ ｏｆ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ＭＤＳ，６（６６．７％）ｃａｓｅｓ ａｃｈｉｅｖｅｄ ｃｏｍｐｌｅｔｅｌｙ ｒｅｍｉｓｓｉｏｎ（ＣＲ），２（２２．２％）ｃａｓｅｓ ａｃｈｉｅｖｅｄ ｐａｒｔｉａｌ ｒｅｍｉｓｓｉｏｎ（ＰＲ），ｔｏｔａｌ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ Ｗａｓ ８８．９％．Ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔ Ｓ ｗｉｔｈ ＡＭＬ，６（４２．８％）ｃａｓｅｓ ａｃｈｉｅｖｅｄ ｃｏｍｐｌｅｔｅｌｙ ｒｅｍｉｓｓｉｏｎ（ＣＲ），２（１４．３％）ｃａｓｅｓ ａｃｈｉｅｖｅｄ ｐａｒｔｉａｌ ｒｅｍｉｓｓｉｏｎ（ＰＲ），ｔｏｔａｌ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ Ｗａｓ ５７．１％．Ｍｏｓｔ ｏｆ ｔｈｅ ｃａｓｅｓ ｈａｄ ｓｌｉｇｈｔ ｔｏｌｅｒａｔｅｄ ａｄｖｅｒｓｅ ｅｖｅｎｔｓ ｏｆ ｍａｒｒｏｗ ｉｎｈｉｂｉｔｉｏｎ ｍａｉｎｌｙ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｆｏｒ ｍｉｄｄｌｅ ａｎｄ ｈｉｇｈ ｒｉｓｋ ＭＤＳ ａｎｄ ｒｅｌａｐｓｅｄ ｒｅｆｒａｃｔｏｒｙ ａｃｕｔｅ ｍｙｅｌｏｉｄ ｌｅｕｋｅｍｉａ（ＡＭＬ）ａｎｄ ｅｌｄｅｒｌｙ ＡＭＬ ｗｉｔｈ ＨＡＧ ｐｒｏｊｅｃｔｓ ｉｓ ｓａｆｅａｎｄ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ． Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：ｍｙｅｌｏｉｄ ｈｙｐｅｒｐｌｓｉａａ ｓｉｎｇｕｌａｒ ｓｙｎｄｒｏｍｅ；ｌｅｕｋｅｍｉａ；ｍｙｅｌｏｃｙｔｅ；ａｃｕｔｅ；ＨＡＧ ｐｒｏｊｅｃｔ；ｈｏｍｏｈａｒｒｉｎｇｔｏｎｉｎｅ 收稿日期：２０１０－０８－２１；修改日期：２０１０－０９－０６ 作者简介： 章志学（１９７５－），女，江西吉安人，主治医师，主要从事血液内科研究（Ｅ－ｍａｉｌ：￣ｘｌｉｕ．２００７＠１６３．ｃｏｍ）； 罗立新（１９６７－），男，江西吉安人，副主任医师，主要从事血液内科研究（Ｅ－ｍａｉｌ：Ｉｌｘｉｎ１９６７＠ｓｉｎａ．ｃｏｒｎ）； 肖永红（１９７１一），女．江西吉安人，主管护师，主要从事血液护理研究（Ｅ－ｍａｉｌ：ｘｉａｏｙｏｎｇｈｏｎｇ１９７１＠１６３．ｃｏｒｎ）； 肖牛明（】９６２一），男，江西吉安人，主任医师，主要从事血液内科研究（Ｅ－ｍａｉｌ：ｘｌ９７９．ｇ００ｄ＠１６３．ｃｏｍ）； 童玲（１９７６－），女，江西泰和人，主治医师，主要从事血液内科研究（Ｅ－ｍａｉｌ：ｆｅｎｇｚｌｉｎｇｌ０１２＠１６３．ｅｏｍ）． 井冈山大学学报伯然科学版） 目前治疗中、高危骨髓增生异常综合征（ＭＤＳ） 和年龄 ６０岁、难治复发性急性随系白血病尚无 公认的有效治疗方法…，且因该类患者多见于老年 Ｂｐｃ＜１０～２０ｘ １０ ／Ｌ，予以输成分血，发生感染时采 用抗生素治疗。 １．４实验室指标及观察项目 化疗前检查血沉、血常规、骨髓细胞学及病理、 人，对ＡＭＬ样的强烈化疗不能耐受，毒副作用大。 近年来，国内外多方报道采用阿克拉霉素（ＡＣＲ）、 免疫表型、染色体、心电图、胸片、腹部Ｂ超，治 阿糖胞苷（ＬＤ．Ａｒａ—Ｃ）联合粒细胞集落刺激因子 （Ｇ．ＣＳＦ）组成ＣＡＧ预激方案治疗上述类型ＭＤＳ 及ＡＭＬ，均获得较好的疗效及耐受性，我院用高 疗前后监测肝、肾功能、及乳酸脱氢酶（ＬＤＨ）等重 要血清生化指标。化疗开始后每周复查肝。肾功能１ 次，血常规２～４次，当化疗结束后血象基本恢复正 三尖杉酯碱（ＨＨＴ）代替阿克拉霉素，其价格相对 低廉、心脏毒性小，老年患者更易耐受。本研究报 道我院２００４年９月～２０１０年４月采用ＨＡＧ方案治 疗中、高危骨髓增生异常综合征和老龄初治、难治、 复发的ＡＭＬ患者的疗效和不良反应。 １资料与方法 １．１一般资料 本组病例为２００４年９月至２０１０年４月在我院住 院的２３例患者。入选标准：①中、高危ＭＤＳ患者， ②老年（ ６０岁）初治复发和难治性ＡＭＬ，⑧复发、 难治性ＡＭＬ。ＭＤＳ—ＲＡＥＢ共９例，男６例，女３例， 中位年龄５４（３６～６８）岁。按ＷＨＯ分型诊断标准 ＲＡＥＢ—Ｉ型６例、ＲＡＥＢ—ＩＩ型３例。ＩＰＳＳ危度分组： 中危．Ｉ ５例，中危．ＩＩ３例，高危ｌ例。治疗前外周 血细胞计数均减少，血红蛋白均小于６０ ｇ／Ｌ，其中６ 例三系细胞计数严重减少。 ＡＭＬ患者：共１３例，男９Ｎ、女４例，中位年龄 ４７（２２～７８）岁。按ＷＨＯ分型，伴ｔ（８，２１）ＡＭＬ １例， Ｍｌ１例，Ｍ２３Ｎ，Ｍ４ ３例，Ｍ５４例，Ｍ６１例。１３例ＡＭＬ 中初治老年白血病３例，难治性７例，复发性３例。 １．２治疗方法 Ａｒａ—ｃ １５～２０ ｍｇ／ｍ ，１次／１２ｈ，皮下注射，第 ｌ～１４ ｄ；ＨＨＴ１～２ ｍｇ／ｄ静脉滴注，第ｌ～１４ ｄ；Ｇ．ＣＳＦ ２００ （ｍ２・ｄ），皮下注射，第ｌ～１４ ｄ，第一次注射 Ａｒａ—Ｃ前３ ｈ给予，最后一次注射Ａｒａ—Ｃ前１２ ｈ停用， 化疗期间如果外周血白细胞（ＷＢＣ）＞２０×１０ ／Ｌ 或中性粒细胞（ＡＮＣ）＞５ｘ１０９／Ｌ，Ｇ—ＣＳＦ将减量或停 用（化疗继续），待其降回后再使用原剂量，用此 方案１个疗程未缓解者，接受２个疗程，仍未取 得缓解，视为无效。 １．３支持治疗 住普通消毒病房，部分患者粒细胞缺乏时入 住层流床，用复方甲硝唑漱口液保持口腔卫生，大 便后用１：５０００高锰酸钾液坐浴，当Ｈｂ＜６０ ｇ／Ｌ或 常时或停化疗２周后复查骨髓，治疗过程中出现的 各种不良反应及并发症记录下来。 １．５诊断及疗效评价 疗效依据张之南主编的第３版《血液病诊断及 疗效标准》判定［２１，不良反应按抗癌药物不良反应 的ＷＨＯ分度标准 ｊ。 １．６统计学方法 计量资料的描述用中位数和范围表示：率的比 较采用）ｃ２检验或Ｆｉｓｈｅｒ精确检验。 ２ 结果 ２．１疗效 ２．１．１ ＭＤＳ患者 ９例ＭＤＳ患者中有２例曾接受维甲酸、环孢素 等治疗无效，余７例系初治，其中完全缓解（ＣＲ）６例 （６６．７％），部分缓解（ＰＲ）２例（２２．２％），总有效率 ８８．９％。６例ＣＲ患者中５例为ＲＡＥＢ Ｉ型，１例为 ＲＥＡＢ ＩＩ型，６例患者ＩＰＳＳ预后分组为中危．Ｉ ５ 例，中危．ＩＩ １例。ＲＡＥＢ Ｉ较ＲＡＥＢ ＩＩ型，ＩＰＳＳ预 后分组中危Ｉ型较中危ｌＩ、高危有更高的ＣＲ率， 但差异无统计学意义。乳酸脱氢酶（ＬＤＨ１高者ＣＲ 率低，但差异无统计学意义。 ２１１．２ ＡＭＬ患者 １４例ＡＭＬ患者ＣＲ ６例ｆ ４２．８％），ＰＲ ２例 （１４．３％），总有效率５７．１％。６￣ｔＪＣＲ患者，老年初治１ 例，难治３例，复发２例。９例ＣＲ中，伴ｔ（８，２１）ＡＭＬ ２例，Ｍ１ １例，Ｍ２ １例，Ｍ４ ２例。Ｍ５、Ｍ６和难治 ＡＭＬ ＣＲ率最低，ＬＤＨ高者ＣＲ率低。 上述患者ＭＤＳ—ＲＡＥＢ的总ＣＲ率ＬＬＡＭＬ的ＣＲ 率高，但差异无统计学意义。 ２．２不良反应 ２．２．１骨髓抑制 治疗过程中２３例患者全部出现骨髓抑ｆｌｆＪＨｂ、 ＷＢＣ、ＡＮＣ、ＢＰＣ中位值分别降至５２ ｇｍ、 ０．７ｘ１０ ／Ｌ、０．１０ｘ１０ ／Ｌ、４ｘ１０ ／Ｌ。在骨髓抑制期， ｌ１０ 井冈山大学学报（自然科学版） ＡＮＣ＜１．０ｘ１０ ／Ｌ、ＢＰＣ＜１０￣１０ ／Ｌ的中位持续时间 分别为１２ ｄ、９ ｄ。 这可能与我院的患者一般情况差有关。ＭＤＳ．ＲＡＥＢ 的总ＣＲ率比老年初治、难治、复发ＡＭＬ的ＣＲ率高， 差异有统计学意义。因目前研究的病例数少，需要扩 大样本量进行进一步对照研究才可以作出更准确 的评价。 ２．２．２感染、出血并发症 采用ＨＡＧ方案诱导化疗后骨髓抑制期，总感染 的发生率为３５．２％，其中４１．７％系肺部感染，其次为 口腔及上呼吸道（２５％）、不明感染灶（１６．７％）、皮 肤软组织（１６．６％）的感染。 ＩＩ级出血（需予局部压 迫、药物止血或血小板输注等相应处理）的发生率 在研究中，ＨＡＧ方案的不良反应主要为骨髓 抑制后引起的相关并发症，而严重非血液学毒性 罕见。患者化疗前外周血细胞三系已受到影响，化 为２１＿３％其中１例为下消化道出血外，１例痔疮出血， 其余均为口腔黏膜或鼻腔出血。 ２．２＿３非血液学毒性反应 化疗期间ｌ０例患者出现０．ＩＩ度的非血液学毒 性反应，主要表现为肌肉酸痛、恶心、呕吐、便秘、 腹泻、皮疹、药物热，对症处理后症状减轻或消失。 未观察到化疗药物的心、肝、肺、肾等毒性。 ３ 讨论 中、高危ＭＤＳ、复发难治性ＡＭＬ、老年ＡＭＬ 治疗效果和预后差，目前无公认的良好化疗方案。 因多为老年患者，化疗强度受到。自１９９５年 日本学者 Ｊ采用ＣＡＧ方案治疗复发性ＡＭＬ、高危 ＭＤＳ取得较好疗效以来，国内外关于预激治疗的临 床研究及报道日益增多Ｌ５Ｊ。预激方案的疗效可，毒性 低：对于中、高危ＭＤＳ和老年ＡＭＬ的治疗，它的有 效性和安全性方面较传统化疗有明显的优势。我国 学者研发的ＨＨＴ是从三尖杉植物中提取的生物碱 类抗癌药，其作用机制有别于葸环类抗生素，对髓系 肿瘤疗效可，它心脏毒性小，价格相对低。因此我 院选择了ＨＨＴ来替代ＡＣＲ行ＨＡＧ方案治疗中、高 危ＭＤＳ、复发难治性ＡＭＬ和老年ＡＭＬ，获得比较 好的疗效。Ｇ．ＣＳＦ可通过促使ＧＯ期恶性克隆细胞 进入Ｇ１期，增加暴露于化疗药物下的时间，促 Ａｒａ—Ｃ和ＨＨＴ对恶性克隆细胞促凋亡作用，杀灭恶性 细胞克隆；ＨＨＴ在化疗期间不易耐药且低剂量的 Ａｒａ．Ｃ、ＨＨＴ和Ｇ．ＣＳＦ有诱导恶性细胞分化的作用， 从而发挥较好的疗效。本研究表明，采用ＨＡＧ方案 治疗ＭＤＳ的．ＲＡＥＢ患者临床有效率可达８８．９％，ＣＲ ６６．７％，ＰＲ ２２．２％。总有效率高于既往文献报道。 可能与本研究中ＭＤＳ患者均为ＷＨＯ标准的 ＲＡＥＢ．Ｉ型多．而既往研究ＦＡＢ诊断的ＲＡＥＢ．ｔ亚 型多有关：１４例老年初治、难治、复发ＡＭＬ患者， 临床有效（ＣＲ ＪＪＦｌＰＲ）率５７．１％，ＣＲ率４２．８％，ＣＲ 率低于日本的研究【４］，而与国内的研究疗效相似Ｉ４】， 疗后骨髓抑制更明显；感染、出血的发生率分别为 ２ｌ－３％、３５．２％，真菌感染及严重感染少见：在非血 液学不良反应中，以胃肠道反应、Ｇ．ＣＳＦ引起的肌肉酸 痛等较常见。而化疗相关的心、肝、肺、肾等脏器损 害在我院未发现。ＨＡＧ方案的不良反应及化疗引起的 相关死亡率均低于标准方案化疗或大剂量化疗。 综上所述，ＨＡＧ方案在治疗中、高危ＭＤＳ、复 发难治性ＡＭＬ、老年ＡＭＬ中具有较好的疗效、毒 副作用低、化疗费用低特点，尤其适用于其中不能耐 受和接受标准方案化疗或大剂量化疗的患者，值得 进一步研究及推广。 参考文献： 【１］ Ｆｕ Ｋｕｍｏｔｏ Ｊ Ｓ，Ｇｒｅｅｎｂｅｒｇ Ｐ Ｌ．Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆ ｐａｔｉｅｎｔ Ｓ ｗｉｔｈ ｈｉｇｈｅｒ ｒｉｓｋ ｍｙｅｌｏｄｙｓｐｌａｓｔｉｃ ｓｙｎｄｒｏｍｅｓ明．Ｃｒｉｔ Ｒｅｖ Ｏｎｃｏｌ Ｈｅｍｍｏｌ，２００５，５６：１ 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