实用医药杂志２０１０年１０月第２７卷第１Ｏ期Ｐｒａｃ Ｊ Ｍｅｄ＆Ｐｈａｒｍ．Ｖｏｌ ２７．２０１０—１０ Ｎｏ．１０ ・９０１－ 示，较ＣＴ更为敏感：①横断位ＭＲ显示大脑半球间隙明显靠 床症状与体征多由合并的畸形引起。 近第三脑室前部，该征象最为重要，如前所述，胼胝体发育过 鉴别诊断：胼胝体发育不全偶可伴发半球纵裂囊肿，易 程中嘴部最晚．故无论是胼胝体不发育或是发育不全均累及 与前脑无裂痕畸形混淆［９１。但后者的终板呈增厚状，丘脑呈隔 嘴部，这是因为在胚胎期间，两侧侧脑室之间的透明间腔呈 合状态，无侧脑室前角。而胼胝体发育不全终板常缺如。丘脑 束袋状，与半球间隙相通，以后被发育的胼胝体嘴部封闭，若 明显分离。缺血缺氧脑病可引起广泛的脑白质疏松，同时侵 肼胝体嘴部不发育，则半球间裂与透明隔问腔相通，直达或 犯胼胝体，使半球问裂增宽，ＣＴ表现很像胼胝体发育不全， 明显靠近第三脑室前部，本组１６例均不同程度存在此种征 ＭＲＩ矢状位并结合临床不难鉴别。 象，表现为１２例接近，４例直接相通；②双侧侧脑室前角远 【参考文献】 离，细尖而狭窄，呈倒“八”字形或新月形，两侧室间孔扩大， ［１】沈天真，陈星荣．中枢神经系统计算机体层摄影（ＣＴ）和磁共振 室间孔间距增宽．这是因为胼胝体膝部的缺乏，Ｐｒｏｂｓｔ束压 成像（ＭＲＩ）ｆＭ】．上海：上海医科大学出版社，１９９２．１０３—１０６． 迫侧脑室内侧面所致，膝部的发育异常少见，Ｋｉｅｒ等总结了 ［２】曹丹庆，蔡祖龙．全身ＣＴ诊断学［Ｍ】．北京：人民军医出版社， ｌ１３例ＤＣＣ，竟无一例累及膝部：③ＤＣＣ时常伴有深部白质 １９９３．１９６—１９８． 发育不良，所以当胼胝体体部缺乏时，脑室扩大，正常弧度消 【３］Ｐｏｍｅｒａｎ ＳＪ．Ｃｒａｎｉｏｓｐｉｎａｌ ｍａｇｎｅｔｉｃ ｒｅｓｏｎａｎｃｅ ｉｍａｇｉｎｇ：ｃｏｎｇｅｎｉｔａｌ 失，体部互相分离、平行或呈弓形外凸，严重者呈反抱球状． ｐｅｄｉｔａｔｒｉｃ ａｎｏｍａｌｉｅｓ ｏｆ ｔｈｅ ｂｒａｉｎ ａｎｄ ｓｐｉｎｅ［Ｍ］．Ｐｈｉｌａｄｅｌｐｈｉａ：Ｗ． 即侧脑室体部脉络丛轴线夹角＜３５～４０。，因为脉络丛很少汇 Ｂ．Ｓａｕｎｄｅｓ Ｃｏｍｐａｎｙ，１９８９．１３１—１３２． ［４】隋邦森，栾文中，陈雁冰．磁共振诊断学图谱［Ｍ】．北京：中国科 聚而趋于平行 同；④当胼胝体压部缺乏时则后角上移进入发 学技术出版社，１９９１．３８． 病不良的白质内，侧脑室枕角及三角区呈不对称扩大（憩室 ［５】Ｋｅｄａｌｌ ＢＥ．Ｄｙｓｇｅｎｅｓｉｓ ｏｆ ｔｈｅ ｃｏｒｐｕｓ ｃａｌｌｏｌｓｕｍ．Ｎｅｕｒｏｒａｄｉｏｌｏｇｙ， 样），被称为Ｃｏｌｐｏｃｅｐｈａｌｙ￣。本组有４例表现为左侧侧脑室后 １９８３，２５（２）：２３９—２４１． 角及三角区扩大，ｌ例为右侧扩大为著，２例为双侧几乎对称 【６］Ｍａｇｎｏｔｔａ Ｖｉｎｃｅｎｔ Ａ，Ｈｅｃｋｅｌ Ｄａｎ，Ａｎｄｒｅａｓｅｎ Ｎａｂｃｙ Ｃ，ｅｔ ａ１． 扩大。 Ｍｅａ￥ｕｒｅｍｅｎｔ ０ｆ ｂｒａｉｎ ｓｔｒｕｃｔｕｒｅｓ ｗｉｔｈ ａｎｉｉｆｃｉａｌ ｎｅｌＪｒａｌ Ｂｅｔｗｏｒｋｓ． 有作者认为测量胼胝体与脑组织前后径之比很有帮助 ｔｗ０— ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，１９９９，２１ １ （正常人１＞０．４５，ＤＣＣ＜０．３） 一，毫无疑问，这种测量手段应当 ７８１， 放在ＭＲ的Ｔ．ＷＩ矢状位上更准确、更有价值。在此基础上， 【７】沈天真，陈星荣．神经影像学［Ｍ】．上海：上海科学技术出版社， 最近Ｓｅｕｎｇ—Ｋｏｏ Ｌｅｅ等［８１进一步提出采用ＭＲ的扩散张量成 ２Ｏ０４．２８５—２８６． 像——纤维牵引成像（ｆｕｓｉｏｎ ｔｅｎｓｏｒ ｉｍａｇｉｎｇ—ｆｉｂｅｒ ｔｒａｃｔｏ— 【８］Ｓｅｕｎｇ Ｋｏｏ Ｌｅｅ，Ｄｏｎｇ Ｉｋ Ｋｉｍ，Ｄｏｎｇ Ｊｏｏｎ Ｋｉｍ，ｅｔ ａ１．Ｄｉｆｕｓｉｏｎ ｇｒａｐｈｙ，ＤＴＩ—ＦＴ）来揭示ＤＣＣ或胼胝体疾病时，失常和迷离 ｔｅｎｓｏｒ ＭＲ ｉｍａｇｉｎｇ ａｎｄ ｆｉｂｅｒ ｔｒａｃｔｏｇｒａｐｈｙ：Ａ ｎｅｗ ｍｅｔｈｏｄ ｏｆ ｄｅ— 的半球纤维连接，从而达到对白质纤维通道的直接显示。胼 ｓｃｒｉｂｉｎｇ ａｂｅｒｒｎａｔ ｆｉｂｅｒ ｃｏｎｎｅｃｔｉｏｎｓ ｉｎ ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔａｌ ＣＮＳ ａｎｏ— 胝体发育不全可单独存在，亦可合并其它颅脑畸形，如神经 ｍａｌｉｅｓ．Ｒａｄｉｏ Ｇｒｏｐｈｉｃｓ，２００５。２５：５３—６５． 元移形异常，大脑半球纵裂囊肿，胼胝体脂肪瘤，脑膜脑膨 【９］班秀丽．胼胝体发育不全的℃Ｔ诊断（附ｌ２例分析）［Ｊ１．实用放 出、扁桃体畸形、Ｄａｎｄｙ—Ｗａｌｋｅｒ综合征、颅底脑膨出、皮质异 射学杂志，２００１，１７（１）：４９—５０． ［２ＯＬＯ－Ｏ４—０６牧稿，２０１０－０５—１０修回】 ［本文编辑：李思睿】 位等。ＭＲＩ能够很好的显示伴发的畸形。文献报道，患者的临 ３１例多发骨髓瘤ＣＴ表现分析 粱家明，郭建平，邢朋毅 ［关键词】多发骨髓瘤；骨质破坏；软组织肿块；ＭＳＣＴ ［中图分类号】Ｒ７３８ ［文献标识码】Ｂ 多发骨髓瘤（ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｍｙｅｌｏｍａ，ＭＭ）是一种原发于骨髓 选择２００７～２００９年笔者所在医院经骨髓涂片及ＣＴ引 浆细胞单克隆异常增生所引起的复杂的恶性疾病。由于起病 导下穿刺活检和（或）手术病理证实为ＭＭ的患者３１例。其 缓慢，临床表现多样化，早期诊断十分困难，因此，早期病例 中男２０例，女ｌ１例；年龄４１～７７岁，平均５９岁。临床表现： 易漏诊，临床误诊率极高。为进一步加深对该病的认识，提高 骨痛３０例，贫血２１例，发热２６例，左眼失明１例。实验室检 该病的诊断率，现将笔者所在医院经骨髓涂片及ＣＴ引导下 查：白细胞降低２０例，血小板降低１９例．红细胞与血红蛋白 穿刺活检和（或）手术病理证实的３１例ＭＭ患者的ＭＳＣＴ表 不同程度降低ｌ８例，血红蛋白升高ｌ１例．红细胞沉降率升 现回顾性分析 高１６例．血清球蛋白升高，致使白蛋白与球蛋白比值倒置 １资料与方法 １３例，血钙升高ｌＯ例，尿本一周蛋白阳性２１例。所有３ｌ例 【作者单位】４７１０３１河南洛阳，１５０医院ＣＴ室（梁家明，郭建平，邢 做骨髓穿刺检查，骨髓涂片：骨髓瘤细胞ｌ４．５％一７９％。全部 朋毅） 均行头颅、脊柱和骨盆ＧＥ（Ｂｒｉｇｈｔ ｓｐｅｅｄ）４排螺旋ＣＴ扫描， 实用医药杂志２０１０年ｌ０月第２７卷第ｌＯ期Ｐｒａｃ Ｊ Ｍｅｄ＆Ｐｈａｎｎ．Ｖｏｌ ２７，２０１０—１０ Ｎｏ．１０ ｌ１例行胸部扫描，１例行眼眶和上腹部扫描。 ２结 果 ３１例ＭＭ中，１例ＣＴ为阴性，１例锁骨头骨质破坏并周 围软组织肿块形成．１例眼眶外壁骨质破坏并周嗣软组织增 厚，１例鞍上池和小脑蚓部肿物转移，１例肝脏多发结节转 移，３０例不同程度和不同类型骨质破坏。 头颅：颅骨单纯骨质疏松３例，“穿凿”或“虫蚀”样骨质 破坏１６例；表现为单发或多发直径２～１５ ｍｉｌｌ的圆形或类圆 形骨质缺损区，大多边界清楚，无硬化缘；１例鞍上池和小脑 蚓部肿瘤转移，鞍上池肿块浸润左侧视神经，患者左眼失明。 脊柱：骨质疏松３例，骨质破坏１９例，表现为多个椎体松质 骨斑片状溶骨性破坏，伴或不伴有软组织肿块；椎体破坏伴 病理性骨折例６例，骨质破坏中，６例椎弓根破坏，１例伴有 椎板、横突等附件骨质破坏。骨盆：骨质疏松１０例，溶骨性破 坏３例。肋骨：肋骨单纯性骨质破坏ｌｌ例，并发病理性骨折 ２例。其它骨损害：肩胛骨破坏１例，胸骨膨胀性骨质破坏２ 例；锁骨骨质破坏并周嗣软组织肿块１例。脏器：肝脏多发结 节转移１例。 ３讨论 多发骨髓瘤起源于骨髓的原始网状细胞，偶可起自骨 外、浆细胞骨髓瘤是最常见的一种，浆细胞单克隆性肿瘤样 增生是该病的本质。肿瘤可发生在多数骨骼，每一骨骼又可 发生多处病灶，故常称为多发性骨髓瘤。该病多见于４０岁以 上的中老年人，男女比例约２：１ 初期为肿瘤细胞在骨髓腔内 蔓延，骨外形正常，后期可破坏骨皮质，侵入软组织。最常受 侵犯的部位为中轴骨及四肢骨近端等红骨髓集中区，四肢末 端骨骼受侵少见ｌｌ１．影像学主要表现为弥漫性骨质疏松和多 发性穿凿样骨质破坏。临床上主要表现为骨痛、贫血、感染、 病理性骨折、血钙升高和尿中出现本一周蛋白等。 分类：骨髓瘤分类复杂，有以下四种常见分型＿ｌ＿。镜下瘤 细胞分为两型，小细胞型：也称浆细胞型骨髓瘤，此型较多 见，且分化较好：大细胞型：也称网状细胞型骨髓瘤．此型较 少见．且分化差。根据瘤细胞能否分泌免疫球蛋白，可分为分 泌型，占９０％以上和非分泌型．不到１０％两类。再根据免疫 球蛋白的种类分为ＩｇＧ、ＩｇＡ、ＩｇＤ和Ｂｅｎｃｅ－Ｊｏｎｅｓ（本一周）蛋 白等型。按发病数目，单发多发之分。 好发部位：以脊柱、颅骨、肋骨和骨盆多见。本组显示颅 骨６１．２９％（１９／３１）、脊柱７０．９７％（２２／３１）、骨盆４１．９４％（１３／ ３１）、肋骨３５．４８％（１１／３１）。本组显示其它少见部位：锁骨（１ 例）、肩胛骨（２例）、胸骨（２例）。 典型Ｘ线和ＣＴ表现：颅骨的“穿凿”样骨质破坏是本病 的一个特征。本组３１例半数以上有颅骨损害，根据颅骨的特 征性改变，可作出本病的初步诊断。ＣＴ能更早期显示骨质细 微破坏、骨质疏松和骨外侵犯程度，特别是脊柱和骨盆病变， 以ＣＴ显示清楚。ＭＭ累及脊柱以胸腰椎多见，常为多个脊椎 同时受累，也可一个椎体内有单发或多发病灶。ＣＴ以多椎 体受累的椎体松质骨斑片状溶骨破坏为特征，横突、椎板也 可有弥散性点状破坏．ＣＴ对显示椎弓根的破坏有明显优势， 本组６例ＣＴ显示椎弓根破坏。脊椎广泛性骨质疏松伴压缩 性骨折时．除外伤引起外应考虑该病。本组显示１例颅骨、左 锁骨、胸椎及肋骨多发骨质侵害，并颅内、肝脏多发结节转 移，如此广泛骨髓瘤病变为终末期表现。众多文献均认为 ＭＭ中极少数（约占１．５％）可表现为骨质硬化，又称为硬化 型骨髓瘤．可为单纯硬化或破坏与硬化并存［ 。ＭＭ可引起 多种组织淀粉样变，侵犯心脏时，可出现心脏增大 。本组３１ 例未见骨质硬化型骨髓瘤及心脏增大表现。 ＭＭ的典型影像学特征出现率不是很高，因此需要临 床、影像、实验室及病理相结合，以提高对该病的诊断水平。 如果临床上发现成年人多处骨痛．不明原因的衰弱无力：病 因不清的贫血；肾功能不全，但血压不高；病理性骨折及血清 球蛋白增高，则应考虑ＭＭ的可能，应行骨髓穿刺。局部病灶 有软组织肿块的，最好行ＣＴ引导下穿刺活检。本组中６例患 者选择锁骨、胸骨、髂骨和肝脏病灶行ＣＴ引导下穿刺活检证 实为浆细胞骨髓瘤，均先于临床其它检查取得明确诊断。因 此对于有单发或多发骨质破坏并软组织肿物的，可先于其它 临床检查而选择ＣＴ引导下穿刺活检，单发者更易误诊，及早 穿刺活检尤显重要。有报道称此种选择方式有时可获得比骨 髓穿刺更为安全可靠的资料 。另外查尿本一周蛋白及所有 痛骨尤其是脊柱、颅骨、肋骨的Ｘ线或ＣＴ检查，可以进一步 明确诊断 鉴别诊断：①骨质疏松：多见于老年人，尤其是女性，年 龄愈大愈明显，骨皮质完整，无骨小梁缺损区，无短期内进行 性加重趋势，脊柱表现明显而广泛，颅骨一般无异常改变 ； ②骨转移瘤：转移灶表现为正常骨中溶骨性破坏，大小不一， 边缘模糊，周嗣无骨质疏松【引，发生于脊椎骨者，常呈跳跃式 分布，最早发生于椎体，并向后侵犯椎弓根，凡椎弓根阳性 者，必有椎体破坏，椎旁软组织肿块常见 ，经检查可找到原 发灶；③甲状旁腺机能亢进症青少年多见，常有全身骨质疏 松，齿槽骨及指骨骨膜下骨质吸收，颅骨有颗粒状细小透光 区，肾脏可有多发结石【 ，实验室检查有高血钙和低血磷，尿 中无Ｂｅｎｃｅ—Ｊｏｎｅｓ蛋白。 【参考文献】 ［１］徐爱德，徐文坚，刘吉华．骨关节ＣＴ和ＭＲＩ诊断学ｆＭ］．济南： 山东科学技术出版社，２００２．８０—９０． （２］田宗武，谢爱民．多发骨髓瘤的ＣＴ诊断ＩＪ１．实用医学影像杂志， ２００８，９（１）：００３９－０３． ［３】郑浈浈，刘国瑞，陈振强．多发骨髓瘤的临床与Ｘ线诊断【Ｊ】．实 用放射学杂志，２００３，１９（１）：７０—７２． ［４］韦 波．弥漫性硬化型多发骨髓瘤并心脏增大１例ｆＪ】．中华放 射学杂志，１９９１，２５（６）：３７１． ［５】脊椎、脊髓ＭＲＩ／［日】前原忠行编著．何志义主译．沈阳：辽宁科 学技术出版社．２００５．５． ［６］Ａｖｖａ Ｒ．ＣＴ－ｇｕｉｄｅｄ ｂｉｏｐｓｙ ｏｆ ｆｏｃａｌ ｌｅｓｉｏｎｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｍｕ— ｈｉｐｌｅ ｍｙｅｌｏｍａ ｍａｙ ｒｅｖｅａｌ Ｄｅｗ ａｎｄ ｍｏｒｅ ａｇｇｒｅｓｓｉｖｅ ｃｙｔｏｇｅｎｅｔｉｃ ａｂｎｏｒｍａｌｉｔｉｅｓ．ＡＪＮＲ Ａｍ Ｊ Ｎｅｕｒｏｒａｄｉｏｌ，２００１，２２：７８１—７８５． ［７】孟悛非．江波，陈应明，等．脊椎转移瘤的４５表现研究—— 对椎弓根征诊断意义的再认识．中华放射学杂志ＩＪＪ．２０００，３４（６）： ５ｌ８－５２２． ｆ２０１０—０５—１０收稿，２０１０—０６—１３修回］ ［本文编辑：李君】
