附件 3.3
河南省青少年科技创意大赛申报表
项目名称：
申 报 者：
申报者所在单位：
学科类别：请在确认的学科上划“√”，只能选择一项 □ MA（数学）
□ PH（物理学） □ CH（化学） □ MI（微生物学） □ EV（环境科学） □ BI（生物化学） □ EN（工程学） □ ZO（动物学） □ BO（植物学）
□ ME（医药与健康学） □ ES（地球与空间科学） □ CS（计算机科学）
项目所属类别：请在确认的类别上划“√” □ 个人项目 □ 集体项目
申报者学历类别：请在确认的类别上划“√” □ 初中项目
□ 高中项目 □ 大学项目 □ 其他
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A、申报者情况
说明：个人项目只填第一作者情况，集体项目须填写每位作者的情况 姓 名 职业 第 一作单位全名 者 单位地址 家庭住址 姓 名 职业 署单位全名 名作单位地址 者 家庭住址 家长姓名 姓 名 辅 导 教 师 资 格确认 性别 与申报 者关系 年龄 单位电话 邮编 家庭电话 工作单位及其 职务(或职称) 所 在 单 位 职务或职称 联系电话 申报者 免冠照片 性别 性别 民族 民族 单位电话 邮编 家庭电话 出生年月 申报者 免冠照片 出生年月 专业 辅导教师签名： 盖章 主管领导（负责人）签名： 年 月 日 B、项目情况
项目名称 创意产生的背 景 创意与已有类 似创新的异同 — 2 —
创意目的 创意实施的基 本思路 该创意拟采用的科学技术和 科学原理 集体项目中申报者各自的工 作分工 该创意原理示 意图 C、推荐意见
推荐意见 该项目于 年 月 日在 市第 届青少年科技创意大赛上被评为一等奖。同意上报参加第 届河南省青少年科技创意大赛。我们已要求该项目作者所在学校及其上级主管部门对该项目做了资格审定，申报内容属实。 基层组织机构盖章 基层组织机构负责人签名： 年 月 日
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