编号：申报单位名称:单位或申请人工伤职工姓名填写伤残等级单位性质申报时间性 别解除劳动合同时间身份证号联系人及电话工伤经办机构填写待遇项目备注一次性医疗补助金计算基数计算月数核定数额(元）说 明1.此表由申请单位、申请人和工伤保险经办机构填写；2.工伤保险经办机构留存;经办机构机构经办人：经办机构复核人：
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