特种作业人员体检表(模板)

新疆维吾尔自治区特种作业人员体检表

 体检日

期：年月日

姓 名 身份证号码 工作单位 既往病史 左： 眼 裸眼视力 其他眼病 五 官 科 耳 听力 右： 左：米 右：米 鼻 嗅觉 体重千克 四肢 关节 压平趾足 皮肤 医师意见（签章）： 鼻及鼻窦疾病 医师意见（签章）： 其他耳疾 矫正视力 性别 从事工种 左： 右： 辨色力 矫正度数： 矫正度数： 年龄 本工种工龄 联系电话 贴一寸 彩照处 体检机构盖章 身长 外科 头颈 脊椎 血厘米 内科 毫米汞柱 神经及精神 肝 胸部放射线检查 心电图检查 心率（次分） 医师意见（签章）： 脾 医师签章： 医师签章： 页脚内容

特种作业人员报审表 体检结论 日 本人声明 体检单位盖章： 年月本人没有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的疾病。 签名： 年月日 有妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷的，不得从事特种作业； 报考电工、制冷作业类人员，两眼裸视力或者矫正视力应在对数视力表以上； 报考焊工作业类人员，双眼裸视力应在对数视力表以上或矫正视力应在特种作业人员体检说明 对数视力表以上； 报考高处作业类人员，双眼裸视力应在对数视力表以上或者矫正视力应在对数视力表以上； 从事登高架设人员无高血压； 从事爆破作业人员必须无听觉障碍； 肢体残疾，功能受限者不得从事特种作业工作。 注：要求在县级以上医院进行体检。

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