主持人（职务）： 作业队领队： 现场负责人（甲方）： 时间/日期： JSA编号： 设 施： 设施系统： 设施系统编号： 工作任务：
# E1 E2 危 险 因 素 该作业是否是全体施工人员都非常熟悉的作业？ 该作业是否具有经实践证明效果良好的作业程序/指导文件/其它工作文件？ 是 √ √ 否 措 施 序列号 负责人 已实施 已恢复 如果对E1和E2两项的回答是“是”，并且对E3的回答是“否”，可以考虑终止该工作安全综合分析工作，而使用在第3页的简表。 E3 以前的类似工作，是否有意外事件/事故发生？ √ C1 在作业所在装置上或邻近区域，是否正在进行可能对该作业产生危险的施工？ P 该作业是否需要特殊处理？ √ √ □执行作业公司隔离/锁定程序 □如“是”，申请信号旁通许可，记录在相应作业许 可证上。 S1 是否需要封锁该工作场地并出示警示标志？ S2 是否需要隔断或锁定任何电器设备或开关箱？ S3 是否需要对安全警报系统进行旁通？
O1 是否需要起重设备/工具？ O2 工作人员是否有被落物砸伤的危险？ 作业暂停时（工间休息、警报响起、改变工作顺序O3 等），工作场地是否需要特殊安全预防措施？ 该作业的正常开展是否取决于任何气象条件（风、O4 温度、无雨等）或需要额外照明？ 是否与其它作业构成交叉作业？如有，需要特殊的O5 控制和监督。 O6 是否会对海洋或大气产生污染？ √ √ √ √ √ 如“有”，请列出并进行分析，采取相应预防 O7 该作业是否还存在其它危险因素？ √ 措施。 为进一步更新了解工作场所情况，是否需要二次核C1 查？ C2 是否需要特殊设备、工具、备件或易耗材料？ 本表是否对该作业危险因素进行了全面分析？相C3 关责任人是否知晓并已部署相关预防措施？ √ 如“是”，开工前，检查并确保拥有所需物品。 如“否”，请用“JSA预控措施跟踪表”完成。 如“是”，所有参加者在参加人员登记表上签每个人是否都知晓他们的职责？ C4 主持人签字： √ 字。 作业队领队签字： C=控制项，E=经验项，P=流程干扰，D=文件，S=安全措施，O=该工作的操作项
HSE/WA204-R01 JSA预控措施跟踪表
工单编号： 需要作业许可证：是/否 现场负责人（甲方）： 时间/日期： 设施： 施工系统： 施工系统编号： 施工任务：
# 重 要 施 工 步 骤 危 险 因 素 预 控 措 施 提前划定禁入区，安全警示带，警序列号 负责人 已实施 已恢复 1 脚手架搭设前 非作业人员误入作业区域 示牌一步到位 劳保着装合格率达到100%，全部 . 劳保着装不合格 使用双保险安全带 由专人进行架料筛选工作，全部使 架料无筛选 用镀锌管、跳板和锻压扣件 脚手架材料掉落 脚手架材料吊卸必须使用吊笼 对操作工逐一核实，有效证件全部 无证上岗 复印存档，持证上岗率达100% 建开始首先设置隔离带，并挂好警 2 搭建过程 没设隔离带就开始搭建 示牌 作业场地架料零乱，易使人绊倒 眼睛伤害，高空坠落 边搭建边收拾架料摆放整齐有序 随时随处戴好防护镜，系上安全带 严禁抛掷架料，高处妥善存放材 随便抛掷架料或高空落物伤人，架 子搭设不规范 要求进行规范搭建 冒险蛮干，违章作业，不使用或不 及时使用红、绿牌 脚手架红、绿牌 搭建完工后，要及时将施工架上的3 搭建结束 施工架上和场地架子余料不清理 余料传递下架，并整理好作业场地，整齐有序地摆放在场地一边 搭建完工后，有专项验收员验收， 不进行验收，而投入使用 合格后必须正确挂牌使用 在易碰易绊处用安全警示带缠绕 在易碰、磕、绊脚处无明显标志 或红布条警示 严禁交叉作业，整改前应提醒其他4 局部整改 交叉作业 工种停止作业 严禁冒险违章作业，适时及时使用 料，合理固定工具，按图纸和规范整改区域应及时设置隔离带，并把 整改时没更换红牌 “绿牌”换为“红牌” 改动时应先加固，确认架子不坍塌 乱拆而没加固 时再拆改 强调必须系挂安全带，并讲安全带 安全带不挂或没系挂在固定物上 系挂在固定物上 5 架子拆除 高空落物 高处落物 高处坠落 劳保用品符合要求 劳保用品符合要求 使用双安全索的全身安全带； 高处作业时100%使用安全带 配备合适的工具 所有工具须固定 脚手架监督现场监督 禁止抛掷物料 作业前，使用测爆仪进行实测，发8 实际检验工作 静电产生火花引起火灾、爆炸 现漏气立即联系平台监督 作业时候，穿戴防静电服、防静电 工鞋子、防静电眼镜 审核人 备注： C=控制项，E=经验项，P=流程干扰，D=文件，S=安全措施，O=该工作的操作项
批准人 HSE/WA204-R01
作业安全分析表（JSA）参加人员登记表
时间/日期： 2009.05.27 地点：
姓 名
公司 职务 签字 姓名 公司 职务 签字
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