维普资讯 http://www.cqvip.com 中华高血压杂志２００７年７月第１５卷第７期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，Ｊｕｌ ２００７，Ｖｏ１．１５ Ｎｏ ７ ・５９９・ ・讲座・ 肥胖症与心血管疾病 待续 在成年人群中，体质量指数（ＢＭＩ）２５．０～２９．９ ｋｇ／ｍ。为超重，ＢＭＩ＞３０ ｋｇ／ｍ 为肥胖（表１）。研 究发现从１９８８—１９９４年间到１９９９—２０００年间，美 险比为１．４４和２．２６，而在女性为１．３８和２．７８。在 欧洲另外２个前瞻性研究中显示，ＭＳ增加ＣＶＤ和 冠心病的发病率。ＭＳ中的成分包括了好几个已经 国成年人中超重的比率由５５．９ 升至６４．５ ，肥胖 的比率由２２．９ 升至３Ｏ．５％。这种出乎预料的肥 胖发病率的剧增导致美国心脏病学会要求大家行动 起来，抑制肥胖发病率的进一步增加。为了更好的 控制和治疗肥胖症，最近美国心脏病学会发表和评 论了多种减轻体质量的方法。作为一种不良的心血 管危险因素外，肥胖和超重会影响心脏的结构和功 能。我们回顾肥胖导致心血管疾病（ＣＶＤ）的已知 证据，重点在于评估肥胖对心脏结构和功能影响，以 及减轻体质量对心血管系统的作用。 表１ 根据体脂、ＢＭＩ、腰围和相关并发症危险对肥胖 和超重进行分类 发生２型糖尿病、高血压 ＢＭＩ 或心血管病的危险 女≤８８ ｃｍ 女＞８８ ｃｍ 注：ＢＭＩ：体质量指数。 １ 肥胖是心血管病的危险因素 代谢综合征（ＭＳ）可以由多种组成成分不同组 合而成。腹型肥胖是公认的心血管病的危险因素。 一般认为１８￣８５岁的成年白人最佳ＢＭＩ为２３￣２５ ｋｇ／ｍ。，黑人为２３～３０ ｋｇ／ｍ 。ＭＳ不仅增加糖尿 病而且增加ＣＶＤ的风险。欧洲诊断标准合作分析 （ＤＥＣＯＤＥ）研究，发现欧洲ＭＳ的男性、女性及非 糖尿病人群，全因死亡率包括ＣＶＤ的死亡率风险 增加。在调整了年龄、胆固醇水平、吸烟后，男性 ＭＳ人群的全因和心血管死亡率与无ＭＳ男性的危 确定的血管危险因素。肥胖之所以减短寿命，是因 为肥胖患者，在年青的时候就把太多的危险致命因 素带入到中年和老年。 孪生或者收养研究中发现大量的个体在肥胖发 生中存在基因缺陷。这些基因缺陷分为两部分：（１） 罕见的某一基因可以产生肥胖；（２）有一组共同基因 有发展为肥胖的倾向，也就是所谓的易患基因。在 特定的环境下，这些共同基因组通过调整脂肪分布， 代谢率，对体力活动和食物的反应，控制食欲等，影 响肥胖的发生。已发现人基因组中有至少４１个位 点可能与肥胖的发生有关。由于儿童中肥胖的发生 呈持续的增长，分析遗传和环境相互作用很重要。 ２肥胖和相关的并发症 肥胖可以产生很多并发症：ＣＶＤ、２型糖尿病、 高血压、癌症、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（ＯＳ— ＡＨＳ）。肥胖本身就是ＣＶＤ的一个危险因素。 目前已经证实在肥胖儿童中存在多种心血管危险因 素。在青春期人群中ＢＭＩ与全因死亡率相关。在 随访３１．５年后，以ＢＭＩ在２５￣７５百分位数的人群 作为对照，ＢＭＩ在９５百分位数上的青少年，成年死 亡率在男性增加８Ｏ ，女性几乎增加１００％。ＢＭＩ 在８５～９５百分位数的人群，不论男女，全因死亡增 加３Ｏ％。另一个研究，随访５５年，发现青少年中只 有男性（女性无此现象）超重人群ＢＭＩ在＞７５百分 位数者，比ＢＭＩ在２５～４９百分位数的人群死亡率 高。死亡危险的增加与成年时的ＢＭＩ水平无关。 过多的脂肪组织积累的人，除了代谢改变以外， 即使没有其他的并发症也会有心脏结构及功能的改 变。肥胖通过目前已知的危险因素，如：血脂代谢异 常、高血压、糖耐量异常、炎症标志物、ＯＳＡＨＳ、血液 高凝状态，以及一些尚未知的其他机制影响心脏。 超重和肥胖对心血管的影响，容易诱发多种心血管 并发症，如冠心病、心力衰竭、猝死，关于它们的病理 生理学机制在将下文中进行探讨。 维普资讯 http://www.cqvip.com ・６００・ 中华高血压杂志２００７年７月第１５卷第７期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，Ｊｕｌ ２００７，Ｖｏ１．１５ Ｎｏ ７ ３过量的脂肪组织对心血管的影响 ３．１ 脂肪组织的血液循环 ３．２肥胖对血流动力学的不良影响 （１）肥胖增加总循环血容量和心输出量，部分是 脂肪组织周围存在大量的毛细血管网。脂肪细 胞与血管非常靠近，渗透性很大，静水压很低，距离 最短以利于小分子物质的运送。每１００ ｇ脂肪组织 静止血流在２～３ ｍＬ／ｍｉｎ之间，必要时能够增加１０ 由于过量的体质量带来的代谢需求量增加。在等量 的活动量下，肥胖患者的心肌工作负荷量更大。肥 胖患者比体瘦者心输出量更高。心输出量的增加主 要是由于每搏搏出量的增加产生，心率变化不大。 （２）肥胖患者心脏Ｆｒａｎｋ—Ｓｔａｒｌｉｎｇ曲线向左移，因为 左室充盈压和容量增加，逐渐产生代偿性左室扩大。 倍。但是这种增加量仍然比骨骼肌要少得多（每 １００ ｇ骨骼肌组织血流可增至５０～７５ ｍＬ／ｍｉｎ，而 脂肪组织只能增达２０ ｍＬ／ｍｉｎ）。进餐后脂肪组织 血流量增加，肥胖相关ＭＳ患者这种调节能力改变， 血流量反而下降。 脂肪组织在整个体质量中占相当一部分。脂肪 组织间隙中存在大量的水分，这些间隙约占组织湿 重的１０ 。组织间隙中过多的水分对有心力衰竭 的肥胖患者很不利，过多的液体容量的再分布进入 血循环，增加心脏负担。通过调节脂肪组织的血流 量可以阻止这种情况的发生。脂肪组织血流量由 ８ 受体调节，其效应使血管舒张。骨骼肌血流由ｔ３ｚ 受体调节。 尽管肥胖的人总的心输出量增加，但是每单位 组织的血流量实际上是减少的。例如：体脂质量在 １５ ～２６ 的患者，脂肪组织血流量为２．４ ｍＬ／（ｍｉｎ・１００ ｇ），而体脂质量在３６ ９／６以上的肥胖 患者脂肪组织血流量仅为１．５ ｍＥ／（ｍｉｎ・１００ ｇ）。 肥胖患者体循环血流量增加，不能单纯用脂肪组织 新陈代谢需要的血流量增加来解释，因为大量的脂 肪组织不像其他组织一样血管分布那么丰富。肥胖 的人，非脂组织相应增加，增加心输出量，血流量也 增加。已经有报道，心搏出量、心输出量、左室质量 与非脂组织的关系比与脂肪量的关系更密切。 脂肪组织不是一个简单的脂肪储藏所，而是一 个能够分泌和合成多种肽类和非肽类入血的内分泌 器官，在心血管系统内环境稳定中起重要的作用。 脂肪组织是肿瘤坏死因子ａ（ＴＮＦ－ａ）、白介素６（ＩＬ一 ６）、血纤维蛋白原激活抑制剂１、抵抗素、脂蛋白脂 肪酶、乙酰化激活蛋白、胆固醇酯转移蛋白、视黄醛 结合蛋白、雌激素（通过Ｐ４５０代谢）、瘦素、血管紧 张素原、脂联素、胰岛素样生长因子１、胰岛素结合 蛋白３和单丁酸甘油酯的重要来源。从临床角度考 虑，循环中的纤维蛋白原激活抑制剂１、血管紧张素 Ⅱ、ｃ反应蛋白、纤维蛋白原和ＴＮＦ－ａ都与ＢＭＩ相 关。体内研究发现，循环中ＩＬ一６水平６０ 来源于脂 肪组织，因为ＩＬ一６调节肝脏的ＣＲＰ，而ＣＲＰ是慢性 炎症状态的重要标志，又能够触发急性冠脉综合征。 心室扩大导致室壁张力增加，心肌肥厚，最终左室肥 厚（ＬＶＨ），出现特征的离心性扩大。（３）正常血压 的肥胖患者可以有左心房扩大，主要是由于左室质 量增加所引起。左心房增大不完全是由于左心室的 舒张功能减退所产生，可能是机体对增加的血容量 的生理适应。由于肥胖左心房扩大导致心房颤动的 风险增加。长期肥胖或者伴有高血压产生的ＬＶＨ， 也容易导致左心房扩大。 肥胖患者在运动时，由于不成比例的静脉回心 血流增加，心室充盈压持续增高。左室充盈压的增 加主要是由于运动过程中心输出量增加（常超过２０ ｍｍ Ｈｇ）。因此，肥胖的人休息时，平均左室充盈压 多在正常的上限水平。肥胖患者右心室充盈压、收 缩压、心输出量、肺血管阻力指数都较高，可能伴有 内在的肺部疾病，也可能伴有异常左心功能，或者未 被诊断的肺动脉高压，例如ＯＳＡＨＳ或再发肺血栓 栓塞者。 ３．３对心室功能的影响 病态的肥胖患者（ＢＭＩ＞４０ ｋｇ／ｍ。）可出现离心 性ＬＶＨ，伴有左室舒张功能减退。长期的肥胖患者 左心收缩功能减弱，左心舒张功能进一步损害。由 于没有特异性的症状，对肥胖患者评价左心舒张功 能有重要的临床意义。老年心脏向心性肥大或更常 见的离心性肥大，易引起左心收缩功能不全。很多 尸解发现，心脏质量与体质量之间有一定的相关性。 没有并发症的肥胖患者只有左心舒张功能不全，以 及高动力型心功能而没有ＬＶＨ。在人类和动物模 型中显示，肥胖不仅有脂肪组织脂肪的沉积，也有其 他器官的脂肪沉积。脂肪的沉积，通过以下两种可 能的机制损害组织和器官功能：（１）脂肪垫的大小可 以影响器官的功能，即可通过简单的外力压迫，也可 通过器官旁的脂肪细胞分泌多种局部活性分子起作 用。（２）靶器官组织细胞的脂质堆积，可导致细胞机 能障碍，细胞死亡，也就是所谓的脂毒性现象。异常 的细胞适应，影响心肌细胞本身发生心肌病。 （本文编译：彭峰）（待续）
