委托单位： 地址： 法定代表人/负责人： 联系电话：
受托人： 身份证号：
工作单位/住址:
职务： 联系电话： 委托事项： 委托权限：□代为提交、更正、补充申请材料；
□ 代为签收相关法律文书；
□ 代为接受行政许可机关的询问并予以答复；
□ 代为行使、履行与本许可相关的其他权利和义务
受委托人在委托权限内签署的有关文书委托人予以承认，并承担法律责任。委托期限自 年 月 日至 年 月 日/该行政许可事项办理完结止。
委托人签字（盖章）: 受托人签字（盖章）：
年 月 日 年 月 日
（注：委托书后应附受托人正反面身份证复印件，复印件上应有委托人签字或公章，委托人为公民的，也应附身份证复印件，并由其签字确认）
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