中文摘要经济和社会发展的最终目的...

中文摘要经济和社会发展的最终目的是为了人类的健康和幸福，伴随社会的发展和文明的进步，人们对健康的关注程度也越来越高。公立医院作为我国医疗机构的主体，在保障人民健康方面起着关键且重要的作用。随着我国社会主义市场经济体制的日趋完善，市场调节的作用日趋增强，公立医院的外部环境正以前所未有的速度变化，但公立医院的管理体制和运行机制仍停留在计划经济模式，一些矛盾和问题逐渐显现。如何改进公立医院的管理体制，对管理者与医生进行有效的激励约束成为社会关注的焦点。本文理论联系实际地对机制设计的原理和方法进行研究，试图把机制设计的两条主线——实现理论和委托代理理论通过整体制度安排联系起来，用理论解释并指导实践：用实践推进理论。借鉴国内外研究的成果，针对我国大中型公立医院的发展和现状，从委托代理关系、激励约束机制、信息显示机制和机制的系统整和与实现等几个方面，做了一些开创性工作，主要体现在：１．首先从管理体制入手，运用委托—代理理论分析公立医院的委托代理关系问题。对我国公立医院的行政式的委托代理关系进行分析，探讨了在经济转型期，如何以理论为基础从现实出发推动卫生体制中公立医院的行政委托代理关系朝着市场化的委托代理关系发展。２．找到了实现理论与委托代理理论两种机制设计的交汇点——激励与约束机制；理论联系实际地将两种理论和方法应用到公立医院的激励约束机制设计．３．参考霍姆斯特姆和米尔格罗姆（ＨｏｌｍｓｔｏｒｍａｎｄＭｉｌｇｒｏｍ，１９８７）的模型，引入新的变量，同时，以动态不完全信息博弈为方法论进行了模型创新，构建了公立医院经营者的激励约束机制，在此基础上分析激励与约束的相关要素及其相互关系。４．从信息资源的角度引出了个体获取信息存在成本条件下的信息激励机制设计问题。为使机制设计达到激励私有信息的拥有者提供真实的信息的目的，考虑现实中任何信息的获取可能需要花费一定的代价这一因素，改进Ｇｒｏｖｅｓ－Ｃｌａｒｋｅ机制，使信息激励机制的设计更贴近公立医院的现实。５．针对公立医院管理中政府失灵与市场失灵同时存在，委托代理链过长，产权激励作用下降，效率与效益改进空间巨大；等特点，为在这一特殊领域寻求公平与效率的有效实现，提出系统解决问题的途径之一是建立以社会福利最大化为目标同时考虑医疗服务供给与需求各方利益的激励约束机制和信息显示机制，并设计了整和相应机制的制度系统，从根本上提高公立医院管理效率与效益。关键词：公立医院，激励约束机制，委托代理，信息不对称ＡＢＳＴＲＡＣＴＴｈｅｎｉｔｉｍａｔｅｄｅｓｔｉｎａｔｉｏｎｏｆｅｃｏｎｏｍｉｃａｎｄｓｏｃｉａｌｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｉｓｆｏｒｂｅｉｎｇｓ’ｈｅａｌｔｈａｎｄｈａｐｐｉｎｅｓｓ．ＳｏｃｉａｌｐｒｏｇｒｅｓｓａｎｄｐａｙｍｏｒｅａｔｔｅｎｔｉｏｎｔＯｈｕｍａｎｃｉｖｉｌｉｚｅｄａｄｖａｎｃｅｍｅｎｔｍａｋｅｐｅｏｐｌｅｍｅｄｉｃａｌｉｎｓｔｉｔｕｔｉｏｎ，ｈｅａｌｔｈｃａｒｅ．ＷｉｔｌＩｔｈｅｈｅａｌｔｈ．Ａｓｔｈｅｐｒｉｎｃｉｐａｌｐａｒｔｗｉｔｈｉｎａｓｔａｔｅ－ｏｗｎｅｄｐｅｒｆｅｃｔｉｏｎｈｏｓｐｉｔａｌｓｐｌａｙｋｅｙｒｏｌｅｉｎｅｎｓｕｉｎｇｐｅｏｐｌｅ’Ｓｏｆｓｏｃｉａｌｉｓｍｍａｒｋｅｔｉｎｇｅｃｏｎｏｍｉｃｍｅｃｈａｎｉｓｍ，ｍａｒｋｅｔｂｅｃｏｍｅｓｍｏｒｅｉｍｐｏｒｔａｎｔｉｎａｄｊｕｓｔｉｎｇｒｅｓｏｕｒｃｅｒｅｇｕｌａｔｉｎｇ．Ｏｎａｎｏｎｅｈａｎｄ，ｅｘｔｅｍａｉｅｎｖｉｒｏｎｍｅｎｔｏｆｓｔａｔｅ－ｏｗｎｅｄｈｏｓｐｉｔａｌｓｉｓｃｈａｎｇｉｎｇａｔｕｎｐｒｅｃｅｄｅｎｔｅｄｓｐｅｅｄ，ｏｎｔｈｅｏｔｈｅｒｈａｎｄ，ｔｈｅｏｆａｒｅｇｕｌａｔｉｎｇａｎｄｏｐｅｒａｔｉｎｇｍｅｃｈａｎｉｓｍｓｓｔａｔｅ－ｏｗｎｅｄｈｏｓｐｉｔａｌｓａｒｃｓｔｉｌｌｒｅｍａｉｎｉｎｇａｒｅｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓｏｆｐｌａｎｎｉｎｇｅｃｏｎｏｍｙ．Ａｓｒｅｓｕｌｔ，ｓｏｍｅｃｏｎｔｒａｄｉｃｔｉｏｎｓｂｅｃｏｍｉｎｇｏｂｖｉｏｕｓｗｈｉｃｈｍａｙｈｉｎｄｅｒｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｓｔａｔｅ－ｏｗｎｅｄｈｏｓｐｉｔａｌｓ．Ｈｏｗｔｏｉｍｐｒｏｖｅａｓｍｅｃｈａｎｉｓｍａｎｄｃａｒｒｙｏｕｔｅｆｆｅｃｔｉｎｃｅｎｔｉｖｅｔｏｄｏｃｔｏｒｓｗｅｌｌａｓｍａｎａｇｅｒｓｈａｓｂｅｃｏｍｅｔｈｅｓｏｃｉａｌｆｏｃｕｓ．Ｕｎｄｅｒｔｈｅｓｅｃｉｒｃｕｍｓｔａｎｃｅｓ，ｔｈｉｓｄｉｓｓｅｒｔａｔｉｏｎｓｔｕｄｉｅｓｔｈｅｐｒｉｎｃｉｐｌｅａｎｄｍｅｔｈｏｄｏｆｍａｎａｇｉｎｇｍｅｃｈａｎｉｓｍｄｅｓｉｇｎ，ｒｅｌａｔｅｒｅａｌｉｚａｔｉｏｎｔｈｅｏｒｙａｎｄｐｒｉｎｃｉｐａｌ－ａｇｅｎｔｔｈｅｏｒｙ，ａｎｄａｎｄｅｘｐｌａｉｎｐｒａｃｔｉｃｅｍａｋｉｎｇｕ∞ｏｆｔｈｏｓｅｔｈｅｏｒｉｅｓ．Ｕｓｉｎｇｒｅｓｅａｒｃｈｆｒｕｉｔｓｆｒｏｍｈｏｍｅａｂｒｏａｄｆｏｒｒｅｆｅｒｅｎｃｅ，ｔｈｉｓｄｉｓｓｅｒｔａｔｉｏｎｃａｒｒｉｅｓｏｕｔｓｏｍｅｉｎｉｔｉａｌｔａｓｋｓｗｉｔｈｐｒｉｎｃｉｐａｌ－ａｇｅｎｔｔｈｅｏｒｙ，ｉｎｃｅｎｔｉｖｅ－ｒｅｓｔｒａｉｎｔｍｅｃｈａｎｉｓｍａｎｄｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ－ｄｉｓｐｌａｙｉｎｇｍｅｃｈａｎｉｓｍ．ＴｈｅｍｏｓｔｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｒｅｓｕｌｔｓａｎｄｉｎｎｏｖａｔｉｏｎｓａｒｅＦｉｒｓｔｌｙ，ｍａｋｉｎｇｐｒｉｎｅｉｐａｌ－ａｇｅｎｔｕｓｅａｓｆｏｌｌｏｗｓ：ｄｉｓｓｅｒｔａｔｉｏｎｈｏｗｔｏｏｆｉｎｐｒｉｎｃｉｐａｌ—ａｇｅｎｔｔｈｅｏｒｙ，ｔｈｉｓａｎａｌｙｚｅｓｃｏｎｖｅｒｔｒｅｌａｔｉｏｎｓｔａｔｅ－ｏｗｎｅｄＯＵｔｈｏｓｐｉｔａｌｓ，ｄｉｓｃｕｓｓｅｓａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ－ｄｏｍｉｎａｔｉｏｎｉｎｔｏｍａｒｋｅｔ－－ｌｅａｄｉｎｇ．Ｓｅｃｏｎｄｌｙ，ｔｈｉｓｄｉｓｓｅｒｔａｔｉｏｎｆｍｄｓｔｈｅｃｏｎｊｕｎｃｔｉｏｎｐｏｉｎｔｏｆｒｅａｌｉｚａｔｉｏｎｔｈｅｏｒｙ觚ｄｐｒｉｎｃｉｐａｌ－ａｇｅｎｔｔｈｅｏｒｙｗｈｉｃｈｉｓｉｎｃｅｎｔｉｖｅａｎｄｒｅｓｔｒａｉｎｔｍｅｃｈａｎｉｓｍ．Ａｔｔｈｅｓａｍｅｔｉｍｅ。ａｎｅｗｉｎｃｅｎｔｉｖｅａｎｄｒｅｓｔｒａｉｎｔｍｅｃｈａｎｉｓｍｉｎｓｔａｔｅ—ｏｗｎｅｄｈｏｓｐｉｔａｌｓｉｓｄｅｓｉｇｎｅｄｒｅｌａｔｉｎｇｔｈｅｏｒｉｅｓｗｉｔｈｐｒａｃｔｉｃｅ．Ｔｈｉｒｄｌｙ，ｕｓｉｎｇｍｏｄｅｌｉｎｔｒｏｄｕｃｅｓｓｏｍｅｇａｍｅｆｒｏｍＨｏｌｍｓｔｏｒｍａｎｄＭｉｌｇｒｏｍｆｏｒｒｅｆｅｒｅｎｅｄ：，ｔｈｉｓｄｉｓｓｅｒｔａｔｉｏｎｎｅｗｖａｒｉａｂｌｅｓｉｎｔｏｔｈｏｓｅｍｏｄｅｌｓ．Ａｔｔｈｅｓａｍｅｔｉｍｅ．ｍａｋｉｎｇＵＳｅｏｆｔｈｅｏｒｙｗｉｔｈｉｎｃｏｍｐｌｅｔｅｕｐｔｈｅｏｎｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ，ｔｈｉｓｄｉｓｓｅｒｔａｔｉｏｎｃａｒｒｉｅｓｏｕｔｍｏｄｅｌｉｎｎｏｖａｔｉｏｎａｎｄｂｕｉｌｄｓｉｎｃｅｎｔｉｖｅ－ｒｅｓｔｒａｉｎｔｍｅｃｈａｎｉｓｍｆｏｒｍａｎａｇｅｒｓｉｎｔｌｌ札ｒｅｌａｔｅｄｆａｃｔｏｒｓａｎｄｔｈｅｉｒｉｎｔｅｒａｃｔｉｏｎｉｎｔｈｅｓｔａｔｅ－ｏｗｎｅｄｍｅｃｈａｎｉｓｍｈｏｓｐｉｔａｌｓ．Ｂａｓｅｄａｎａｌｙｚｅｄ．ａｒｅＦｏｕｒｔｈｌｙ，ｔａｋｉｎｇｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｃｏｓｔｏｆｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎｏｂｔａｉｎｉｎｇｉｎｔｏｃｏｎｓｉｄｅｒａｔｉｏｎ，ｔｈｉｓｄｉｓｓｅｒｔａｔｉｏｎｄｉｓｃｕｓｓｅｓｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎｉｎｃｅｎｔｉｖｅａｎｄｒｅｓｔｒｉｃｔｉｏｎｍｅｃｈａｎｉｓｍｆｒｏｍｔｈｅｏｆｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ∞ｓｏｕｒｃｃ．Ｉｎｏｒｄｅｒｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ，Ｈｏｌｍｓｔｏｒｍｔｏｐｏ．眦ｉｎｓｐｉｒｉｔｐｒｉｖａｔｅｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎｏｗｎｅｒｔｏｓｕｐｐｌｙｒｅａｌｔｏｍａｋｅｉｔｍｏｒｅａｎｄＭｉｌ鲈ｏｍ’Ｓｍｅｃｈａｎｉｓｍｉｓｉｍｐｒｏｖｅｄｆｅａｓｉｂｌｅｆｏｒｓｔａｔｅ－ｏｗｎｅｄｈｏｓｐｉｔａｌ．Ｆｉｎａｌｌｙ，ｏｗｉｎｇｔｏｓｕｃｈｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓａｓｇｏｖｅｒｎｍｅｎｔｍａｌｆｕｎｃｔｉｏｎａｓｗｅｌｌａｓｍａｒｋｅｔｍａｌｆｕｎｃｔｉｏｎ，ｔｏｏｌｏｎｇｐｒｉｎｃｉｐａｌ－ａｇｅｎｔｃｈａｉｎ，ｄｅｓｃｅｎｔｏｆｐｒｏｐｅｒｔｙｒｉｇｈｔｉｎｃｅｎｔｉｖｅａｎｄｌａｒｇｅｓｐａｃｅｏｆｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙａｎｄｂｅｎｅｆｉｔ，ｔｈｉｓｄｉｓｓｅｒｔａｔｉｏｎ，ａｉｍｉｎｇｔｏｍａｘｉｍｉｚｅｓｏｃｉａｌｗｅｌｆａｒｅ，ｔａｋｉｎｇｂｅｎｅｆｉｔｏｆｓｕｐｐｌｉｅｒｓａｓｗｅｌｌａｓｄｅｍａｎｄｅｒｉｎｔｏｃｏｎｓｉｄｅｒａｔｉｏｎ，ｐｕｔｓｆｏｒｗａｒｄａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｍｅｃｈａｎｉｓｍｔｏｅｎｈａｎｃｅｔｈｅｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙｏｆｓｔａｔｅ－ｏｗｎｅｄｈｏｓｐｉｔａｌｓ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｓｔａｔｅ－ｏｗｎｅｄｈｏｓｐｉｔａｌ，ｉｎｃｅｎｔｉｖｅａｎｄｒｅｓｔｒａｉｎｔｍｅｃｈａｎｉｓｍ，ｐｒｉｎｃｉｐａｌ－ａｇｅｎｔ，ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎａｓｙｍｍｅｔｒｙ独创性声明本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作和取得的研究成果，除了文中特别加以标注和致谢之处外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得墨鲞盘堂或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示了谢意．靴论文作者躲ｒ揪签字魄６‘年＞月¨日学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解盘鲞盘堂有关保留、使用学位论文的规定．特授权鑫鲞盘堂可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，并采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编以供查阅和借阅。同意学校向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘。（保密的学位论文在解密后适用本授权说明）学位论文作者躲７拟签字日期．扫‘年己月了日导师签名签字日期：凸６年１月哆日第一章引言第一章引言Ｉ．１问题提出１．１．１研究动机经济和社会发展的最终目的是为了人类的健康和幸福。健康是效用函数中的重要部分，健康可以给人们带来欢乐；其次，健康和文化程度一样，都是人力资本的一部分，拥有健康的身体，就可以拥有更大的生产力。伴随社会的发展和文明的进步。人们对健康的关注程度也越来越高，在中国经济的快速发展进程中。以公立医院为骨干的我国医疗行业得到了迅速发展，医疗服务水平逐步提高，为维护社会稳定、保障人民健康做出了贡献．但是，随着我国社会主义市场经济体制的日趋完善，市场调节的作用日趋增强，公立医院的外部环境正以前所未有的速度变化，但公立医院的管理体制和运行机制仍停留在计划经济模式，一些矛盾和问题逐渐显现。体制方面。现在国有资产出资与委托制度不健全，医院缺乏竞争压力。国家财力拿不出对公立医院足够的补偿，医院以药养医、自负盈亏。公益性与市场化的矛盾在医院集中体现。机制方面，涉及人的激励约束机制不健全，影响了公平与效率的实现。由于缺乏明确的理论指导，各项措施的出台科学论证不充分，宏观调控不同步，导致公立医院定位模糊，管理和运行机制缺乏活力，发展模式扭曲，资源浪费、人才流失和对消费者的反应性差等问题也日益突出。这直接关系到社会的稳定、经济的发展和政府卫生政策的落实，关系到医院和医药产业的生存和发展，关系到政府、企业和人民群众承受能力等等。更重要的是人民的健康没能得到应有的保护，必将触及和引发一些深层次的矛盾和问题。打开医院“黑箱”并加以抽象，医院作为有机联系的自组织系统主要包含和充斥两种主要的关系——～与物之间的关系和人与人之间的关系。人处于管理系统中的核心位置，通过有形和无形的信息网络与物（包括医疗资料、医疗设备、资金、医疗手段等）和其他人相联系。一方面，在人与物形成的对立统一中，人与物之间主要存在着知识的信息不对称。由于真正的生产力是作为固化的劳动的物的因素和作为活化的劳动的人的因素相结合的产物，而且生产力的大小即物的因素在生产力中所起的作用取决于人的能力的发挥，因此，激励和约束就必须使人的积极性、主动性和首创性得到充分的发挥，不断努力学习和创新，使人减少对物的知识的不对称，最大限度地使自己的认识与客观物质世界相一致。另一方面，息交汇中心，与医院外部管理层，如医院资产所有者或上级主管部门相比，医院处于信息劣势，同时医院内部各个阶层之间也存在着这种信息不对称。信息不对在人的组织系统中也存在着信息不对称。在医院经营管理中，医院管理者处于信ｇ管理者（即代理人）掌握的信息多或具有信息优势，而委托者掌握信息少，或第一章引言称包括动机不对称和知识不对称，从理论上讲，知识不对称是可以解决的。而动机不对称则难以克服．信息不对称又必然导致逆选择行为和败德行为．在医院及其组织内部充斥着四通八达的、纵横交错的信息流和信息网络，同时又伴随着不可避免的信息不对称。因而传统的仅限于局部的、具体的、微观的激励和约束方法、方式只能对有限时间和空间的信息，予以疏导和规整，在一定程度上激发医务人员的工作积极性和主动性，而不能从根本上解决对医务人员尤其是对医院经营者的激励问题。经济机制的设计理论与管理学、信息经济学和制度经济学的前沿研究成果相结合为解决问题提供了新的思路。即建立激励约束机制以系统、健全、完整和适宜的经济机制自动有效的整合和规范医院的信息通道，减少信息不对称，提高医务人员的工作积极性，约束不规范行为，以尽量少的成本和组织资源来更好地完成组织功能和实现医疗资源的最优配置。由于非营利性医院和营利性医院举办的主体不同，服务层次和领域有所差别，非营利性医院与营利性医院相比，非营利性医院要求转换内部经营机制，建立一种有利于整合医院内部资源，使之能够与环境相匹配的内部机制，特别是公立医院的激励约束机制的建立的愿望更迫切，难度更大。本文拟借鉴当代国内外理论与实践，就公立医院激励约束机制的建立与完善进行初步探讨．１．１．２研究背景１．所有制结构由于历史和国家政策的原因，公立医院仍然是我国医疗机构的主体，根据卫生部统计到２００３年末，全国卫生机构数２９．１万个，登记注册的医疗机构（不含村卫生室）２８．３万个，其中；非营利性医疗机构１３．５万个，营利性医疗机构１４．６万个。医疗机构按经济类型分类：国有８．５万个，集体４．９万个，联营２４１９个，私营１３．６万个，台港澳合资合作１５个，中外合资合作４５个，其他１．１万个。（图１．１）圈１．１中国医院所有制结构组成资科来潭：卫生部统计信息中心２００３年中厦卫生事业发展情况统计公报＇虽然私营医院的数量较多，但公立医院在医疗水平、资源利用、核心技术和服务数量等方面在我国都是占绝对优势，因此，本文的研究对象限定为中国的大２第一章引言中型公立医院。２．宏观背景——社会发展要求完善的医疗卫生保障体系中国社会的经济体制由计划经济体制逐步向社会主义市场经济体制转变，使得我国经济始终保持着快速、健康的发展。作为我国社会保障体系的三大组成部分之一，医疗卫生保障体系必须适应社会主义市场经济体制．医院是医疗卫生事业的主体，承担着劳动力的正常再生产、增进国民健康、推动经济发展和社会进步等重要社会职能，是社会生产力的重要保障行业，其改革的成败与否已经直接影响到社会的稳定和国民经济的发展。面对经济和社会发展的需要，公立医院必须从体制、机制入手，着力解决存在的制度性缺陷。３．行业背景一中国顺利加入ＷＩ＇Ｏ，开放的市场体系要求公立医院参与竞争２００１年１２月１１日，我国正式加入ＷＴＯ这意味着我国将打破行政性垄断，建立统一，开放的市场体系，其中包括进一步开放服务业市场．我国卫生事业也属于服务产业，根据进入ＷＴＯ我国对医疗卫生行业的承诺，其中包括开放医疗服务。公立医院面临着国内外其它所有制形式的医疗机构进入所引起的市场激烈竞争．．这种竞争不仅体现在医疗服务市场份额、卫生人才市场和医疗卫生服务技术、医疗质量的竞争，也体现在卫生资源的竞争．政府公立医院既要体现政府职责，为公民提供承受得起的基本医疗服务，又要参与市场竞争，不断提高医疗服务的工作效率和医疗服务质量。４．政策背景一“三医联动”改革要求公立医院加快改革的速度与力度２０００年初我国开始了新一轮的医药卫生体制改革，改革的主要内容是医疗保险制度、医疗机构和药品生产流通体制三个方面的改革，其目标就是。在以比较低廉的费用提供比较优质的基本医疗服务的基础上，努力满足广大人民群众不同层次的医药服务需求，促进卫生事业和医药产业健康发展”．改革的实质就是政府公立医院既要接受政府必要的千预，完全体现政府对公民基本医疗保障的责任，又要让公立医院走向市场，通过市场运作的规律来优化医疗卫生资源配置，更好地为社会主义现代化建设服务。因此．医、药、保险三者之间体制改革的落脚点都在医院。如何进行医院的管理体制改革和运行机制创新，使其真正成为适应社会主义市场经济发展和社会进步要求的服务机构，己经成为公立医院改革与发展所面临的主要问题。５．市场背景一医疗服务消费需求多元化需要提供医疗服务的多样化经济多元化、市场多元化，导致了人们对医疗服务需求的多元化。人们在生活水平提高的同时，对自身健康的认识和生命质量的要求也越来越高，对服务的质量意识，经济意识和法律意识也在不断增强．因此，对医疗服务的需求出现了基本医疗需求、非基本医疗需求（包括特需服务）。人们根据自身的家庭经济状况，３第一章引言选择适合自己的医疗服务，满足生理和（或）心理的需要。不同层次的医疗服务需求，为公立医院的改革和发展提出了新的要求。如何根据医疗市场需求的变化，最大限度地合理规划和建设医院。在基本满足公民的基本医疗问题时。适时为社会提供不同层次的医疗服务，满足多样化服务需要，己经成为政府与医院管理者共同关心的问题。１．２研究目的与意义Ｉ．２．１研究目的本文理论联系实际地对机制设计的原理和方法进行研究，试图把机制设计的两条主线——实现理论和委托代理理论通过整体制度安排联系起来，用理论解释并指导实践；用实际推进理论，并在某些方面提出自己的研究结论．研究目的１；首先从管理体制入手，运用委ｉ陪一代理理论分析公立医院的委托代理关系问题。对我国公立医院的行政式的委托代理关系进行分析，探讨了在经济转型期，如何以理论为基础从现实出发推动卫生体制中公立医院的行政委托代理关系朝着市场化的委托代理关系发展．研究目的２：公立医院与国有企业的激励约束问题有相通之处，现在对企业激励问题研究的重心已经由对一般员工的激励机制设计（管理的一个重要职能）转移到运用经济制度安排来激励和约束决定企业前途的高层经理上。但是，现代公司激励机制的内容不应仅仅只是建立经营者的激励机制，因为企业的效率既取决于经营者的努力水平，也取决于企业组织内部全体员工的努力水平。从当前的研究成果来看，经济学家对激励问题的研究，大多集中在经营者的激励机制的建立上，而普通员工问题被有效简化了：而管理学家对激励问题的研究，又偏重于企业组织内部的管理激励上，忽略了激励机制建立的制度安排。因此，我们有必要借鉴相关研究把对经营者的激励机制和医院内部员工的激励机制的研究结合起来，寻求并建立公立医院激励约束机制的一个综合分析模式．研究目的３：企业合约作为一个特别的市场合约，其特别之处在于合约在一定程度上存在履行合约前说不清楚的内容，激励约束机制是协调这一问题的有效方式，而人力资本产权的特征是说明问题的重要基础。医院是人力密集型组织，其服务产出的质量与效益人力资本起决定作用，本文理清人力资本产权中的所有权、收益权，分析人力资本产权的价值构成与实现，提出医院各类人力资本产权价值实现的路径。研究目的４。在市场失灵与政府失灵的特殊领域寻求公平与效率的实现途径，以改进公立医院的激励约束机制、信息显示机制为突破改进整个中国医疗卫生领域人与人之间的关系，包括政府管理者与医院管理者、医院管理者与医生、医生与患者及利益相关者。最终提高公立医院的效率与效益，实现社会福利最大化。第一章引言１．２．２研究意义学术意义：本文从新制度经济学出发分析公立医院激励约束机制产生的动因。以卫生经济学为基础，综合运用信息经济学、博弈论、经济机制设计和管理学等多种理论解决公立医院信息不对称与不确定性导致的“市场失灵”和“政府失灵”的矛盾，通过公立医院激励与约束机制的建立，改进公立医院的效率与效益，理论上实现了不同学科的交叉与融合。放眼世界各国的医疗改革，由于市场机制在这一领域最容易失灵。为弥补’市场失灵“所引入的任何一种’政府机制’，其有效性的前提，必须是政府不失灵。事实上。在公共医疗领域各国面临着市场与政府的”双重失灵”，从而在实践中效率与公平问题几乎总是比其他领域更严重、更复杂、涉及更多的经济学以外的学科，然而，社会进步与经济发展人们对医疗服务的需求有增无减，本文从融合市场竞争与政府管制的制度——一种经济机制设计的角度为这一重大问题的解决提供一条途径。从本质上来说，激励与约束是委托人用来管理代理人的手段，这种手段能发挥多大的功效还取决于其发挥作用的载体一机制．“按照系统论的观点，机制就是保证系统运动有序的程序和力量的总和”．在管理学看来，机制就是指系统内各子系统、各要素之间相互作用、相互联系、相互制约的形式及其运动原理和内在的、本质的工作方式。可见，机制实际上就是保证系统有序运行的规则体系或制度安排．“制度是人们交换活动和发生联系的行为准则，它是由生活在其中的人们选择和制定的，反过来又规定着人们的行为，决定着人们行为的特殊方式和社会特征。”．制度设计的好坏直接影响到人们的具体活动的秩序和结果．在委托——代理框架下，作为激励与约束手段运用主体的委托人具有很大的主观随机性，作为激励与约束手段发生作用的客体的代理人具有机会主义倾向，而且激励约束问题本身存在随机性或偶然性，这就使得激励与约束活动异常复杂．为此，我们设计出一种保证激励与约束活动有序高效运行的机制——整体性制度安排，将管理激励与经济激励及相关制度环境整和，实现了激励与约束机制的系统性和有效性．事实上。委托人很难监督和约束代理人．只要委托——代理关系存在，代理所面ｌ临的负面因素就不可避免，任何国家、组织都不能完全解决，而只能从进一步完善制度设计入手，使代理问题侵害降到最低限度。委托——代理理论认为应建立一套既能够有效地约束代理人的行为，又能激励代理人按委托人的目标努力工作，大大降低代理成本，实现委托人与代理人双方利益“帕累托最优”的机制或制度安排一一激励与约束机制。建立对代理人的激励与约束机制，目的是激发第一章引言代理人的责任心和创造性，抑制代理人的不良动机和行为，减少道德风险，避免逆向选择行为，提高代理绩效，在抵偿代理成本之后，为委托人带来更大收益．这一理论运用至４公立医院拓宽了该理论应用的范畴。现有的激励与约束机制设计理论主要有两种：实现理论与委托代理理论，前者把机制定义为博弈规则，其机制设计的目的是实现选择函数。后者的研究假设是“信息不对称”，机制设计的目的是追求激励和风险分担的最优替代，依据该理论可设计出有效的激励与约束机制，使代理成本和效率损失被控制在可以接受的范围内．本研究针对公立医院普遍存在行政委托代理和信息不对称的特征，在分析对比两种理论条件、特征和应用对象的基础上，综合运用机制设计的两种模型，达到了辨证互补的效果。实践意义：我国加入ＷＴＯ后经济秩序和市场竞争的规范性逐步与国际接轨，我国的医院管理也将面临国内外的双重挑战，打破垄断，建立起充满生机和活力的运行机制，实现与整个国民经济的协调发展和共同进步是公立医院的改革目标。国家经济体制转轨过程中对医院投入和补偿不足以及医疗服务价格不合理制约着医院的生存和发展，宏观规划和调控政策不配套严重影响正常的医疗秩序，医学模式改变要求传统的坐等病人服务方式转变为切实，“以病人为中心”，的主场服务方式，新能源、新材料和新技术的应用要求医院必须在技术建设、经营理念和人才培养等各个方面树立全新的观念，医疗保险制度改革和医药卫生体制改革使一些医院面临优胜劣汰的严坡考验，药品流通体制改革影响医院的经营和正常发展等，使得医疗卫生行业的“体质再造”速度将在未来５年中超过其它行业．在这样的背景下，如何努力优化公立医院发展的外部环境，加快公立医院内部运行的制度改革，深入产权制度、医疗管理制度、人事制度、分配制度等项改革，鼓励进行制度创新和科技创新，改善医患关系，将公立医院建设成为政医分开、产权明晰、权资明确、管理科学、作风优良，适应现代市场经济要求和人民群众健康需求的现代医疗组织，是政府、医院和社会公众急切盼望的．然而，时间己经不多，而我们几乎无可借鉴。因此提出一套完整的激励约束机制为公立医院改革提供指导有着极为重要和深远的意义。１．３研究方法与论文结构１．３．１研究方法研究的目的和价值在于发现问题、探索规律并解决前人未曾解决的问题，研究的结果是如何是在建立相关理论和研究方法的基础上．下面是本文研究方法的介绍：１．依据真实可靠的数据资料．直接运用一手数据和资料，全部数据来自中国卫生第一章引言部的官方统计．２．归纳与演绎相结合。归纳法的逻辑是由特殊到一般，探求个案其间之共同特征或特征之间的关系，进而将研究结果推广至其它未经观察之类似事例，而且获得一项通用性的陈述．演绎法是由已知事实或理论来推导出新的理论或个案。从一项通用性的陈述出发，再根据逻辑推论之法则，来获得一项个别性的陈述。通过对公立医院扫描式分析归纳其共同的规律和特征，以模型分析为基础演绎出公立医院的激励约束机制的具体方案。３．动态与静态相结合：因为医疗服务处于动态变化之中，在每个阶段都有许多独特的内容。而对公立医院信息不对称条件下激励约束问题的研究是在特定的时空内，特定的范围、程度内的相对静态的研究。所以，对此课题的研究需采用动态和相对静态的分析方法。４．宏观与微观相结合。公立医院是卫生医疗体系中的一环，是国家各项政策法规的执行者，无论是管理者还是医务人员都是宏观环境的接受者，而公立医院运行又有其内在的规律，必须运用微观分析的理论和方法，所以本文的方法是从宏观出发到微观分析在到宏观。１．３．２论文结构本文的研究思路为发现问题——分析问题——解决问题，论文结构也由此形成。通过观察现实提出问题，对相关理论进行国内外文献综述，学习最新知识、追踪学术前沿，掌握研究方法与工具，在此基础上分析我国公立医院的问题，同时探索解决问题的途径，设计公立医院的激励约束机制、信息显示机制并进行整体性机制设计，给出可操作的政策建议，最后，总结全文的研究成果，找出不足和进一步研究方向。（见图１．２）第一章引言图１．２论文结构图８第一章引言１．４论文的创新之处本文在国内外研究的基础上，针对我国大中型公立医院的发展和现状，从委托代理关系、激励约束机制、信息显示机制和机制的系统整和等几个方面，做了一些开创性工作，主要体现在：１．首先从管理体制入手，运用委托一代理理论分析公立医院的委托代理关系问题。对我国公立医院的行政式的委托代理关系进行剖析，探讨了在经济转型期，如何以理论为基础从现实出发推动卫生体制中公立医院的行政委托代理关系朝着市场化的委托代理关系发展。２．找到了实现理论与委托代理理论两种机制设计的交汇点——激励与约束机制；揭示了两者的差异；理论联系实际地将两种理论和方法应用到公立医院的激励约束机制设计．３．参考霍姆斯特姆和米尔格罗姆（ＨｏｌｍｓｔｏｒｍａｎｄＭｉｌｇｒｏｍ。１９８７）的模型，以此模型为框架，并参阅张维迎（１９９６）对此模型的简化和扩张，引入新的变量，同时，以动态不完全信息博弈为方法论进行了模型创新，构建了公立医院经营者的激励约束机制，在此基础上分析激励与约束的相关要素及其相互关系。４．从信息资源的角度引出了个体获取信息存在成本条件下的信息激励机制设计问题。为使机制设计达到激励私有信息的拥有者提供真实的信息的目的，考虑现实中任何信息的获取可能需要花费一定的代价这一因素，改进Ｇｒｏｖｅｓ－Ｃｌａｒｋｅ机制，使信息激励机制的设计更贴近公立医院的现实。５．针对公立医院管理中政府失灵与市场失灵同时存在。委托代理链过长。产权激励作用下降，效率与效益改进空间巨大；自身面临的知识经济环境和行业特点决定了人力资本的价值日益凸现等特点，为在这一特殊领域寻求公平与效率的有效实现，提出系统解决问题的途径之一是建立以社会福利最大化为目标同时考虑医疗服务供给与需求各方利益的激励约束机制和信息显示机制，并设计了整合相应机制的制度系统，从根本上提高公立医院管理效率与效益。９第二章机制设计相关理论综述第二章机制设计相关理论综述当一个人的利益受另一人的行动影响时，前者就需要考虑如何使后者以更有利于自己的方式行动，这便产生了激励闯题。然而，自经济学成为一门学科以来，经济学家们长期将注意力集中于“自然形成的”市场机制的运作及其效率上，对人工设计的激励机制关注较少。在理想的完全竞争市场中，亚当·斯密那只“看不见的手”提供了一种奇妙的激励机制，使人们在对自身利益的追求中贡献于社会利益的实现，从而不需要人工设计的激励机制。但是，由于存在交易成本和各种导致市场失灵的问题，人类社会不可能通过市场来组织所有的交易。为了节约交易成本，需要用人工设计的“看得见的手”（钱德勒，１９８７）来代替“看不见的手”，将一些交易纳入具有某种人工控制的“人工组织”（科尔曼，１９９９）．从而就产生了对人工设计的激励机制的需要。相比之下，管理学自成为一门学科以来，其所考虑的核心问题之一就是激励问题。例如，泰罗制从本质上说是一种激励机制，而所谓科学管理学派、行为学派以及其他一些管理学派之间的一个基本分歧就在于对人类行为的假设不同，从两提出的激励机制不同。不过，管理学关注更多的是具体的管理问题，有关的理论自然也不是经济学的激励理论。作为一个专门研究领域的人工激励机制设计和实施的理论是自新制度经济学、信息经济学、博弈论等新兴经济学分支和研究方法产生以后才开始形成的．事实上。马尔沙克（Ｍａｒｓｃｈａｋ）是在整个２０世纪５０年代关注激励问题的惟一的经济学家。但是他未能对此问题作深入的研究。直到赫维茨（Ｈｕｒｗｉｃｚ）才将激励机制设计作为专门的研究领域开展研究，并开始发展出一个分析框架，提出了一种机制设计理论（拉丰、马赫蒂摩，２００２）。在最新的经济学文献中，影响最大的激励理论是委托一代理理论框架下的激励理论。用米尔格罗姆和罗伯茨的话说。“激励和代理是互补的：一方的存在使另一方有意义”（ＭｉｌｇｒｏｍａｎｄＲｏｂｅｒｔｓ。１９９２）．也可以说，作为新制度经济学一个分支的委托一代理理论演变成了一种激励机制设计理论。在这一框架下，人们在各种假设条件下，建立了各种激励约束机制的模型。我们将分别回顾经济机制设计与委托代理理论的发展，并比较两者的异同，目的是汲取两种机制的优点，添加新的元素，设计出面向实际激励约束机制。在此之前，相关概念的理解是十分必要的．２．１相关概念２．１．１机制的涵义首先分析机制的涵义，从字面上看，机指事物变化之所由，制指制度，即要求大家共同遵守的办事规程或行动规则。ＭｃＧｒａｗ—Ｈｉｌｌ出版公司的‘科学技术百科词典》（ＭｃＧｒａｗ－ＨｉＩＩ，１９８２）中的解释为：“（机制）传统上指一种能够进行运动第二章机制设计相关理论综述转换、能量传递或控制这些活动的机械装置”，‘辞海》（辞海，１９９０）的解释则进了一步，机制不仅是指特定的装置而且还指内在机理（辞海），后来应用到生物学和医学中，借指一指种生物的内在工作方式，包括有关生物结构组成部分的相互关系，以及其间发生的各种变化过程的物理、化学性质和相互关系。阐明一种生物功能的机制，则意味着对它的认识从现象的描述进而到本质的说明。‘大不列颠百科词典》有进一步的说明：“作为机制，它的主要特点是其组成部分作有约束的运动，也就是说，这些组成部分只能作限定性的相对运动”（ＥｎｃｙｃｌｏｐｅｄｉａＢｒｉｔａｎｎｉａＩＶ，１９８０）．这一特点经常被人们忽视但实践中却起作用．机制进一步应用到经济管理中，它又被贼予更深层的含义，即指一个复杂工作系统中的各子系统的构造、功能和相互关系。所以．系统学的观点就认为机制是指系统内各子系统、各要素之间相互作用、相互联系、相互制约的形式和运动原理以及内在的、本质的工作方式．而在经济学中，机制则更多地被理解为包含事物发展变化的规律和使其健康发展的制度。我国经济学界对“机制”的关注，源于２０世纪９０年代初比较经济体制研究和企业经营机制研究，尤其是当国有企业改革进入转化企业经营机制阶段后，更多的经济学家关注社会主义企业经营机制的目标模式研究．对医疗系统激励约束机制的改进无论是医院内部还是社会各界均有强烈的愿望，但理论研究鲜见成熟的成果，深入且系统的研究几乎没有．２．１．２激励的涵义激励对于组织管理者来说是一个非常重要的概念，因为它可以用于解释组织成员为什么表现出特定的行为．这个词现在常常被人们用到，然而它却是一个很难被准确定义的概念。激励一词源于拉丁语的ｍｏｖｅｒｅ，意为“促动”。在中文中是激发、鼓励之意。在英文中，与管理理论的专业术语“激励”一词对应的英文是“ｍｏｔｉｖａｔｅ．”Ｄｅｓｓｌｅｒ（１９８０）认为：激励是人类为满足某种需要的欲望之反射作用。Ｒｏｂｂｉｎｓ（１９９２）认为：激励作用（ｍｏｔｉｖａｔｉｏｎ）是指愿为组织目标努力的意愿，而这个意愿受制于此一努力是否能满足个人的某种需要。坎波尔和普立特查德（刘烨，２０００）在１９７６年是这样来解释激励的：“激励必须研究一组自变量与因变量间的关系，这种关系在（人的）智力、技能和对任务的理解以及环境中的制约条件都保持恒定不变的条件下，能够说明一个人行为的方向、幅度与持续性．琼斯眦Ｒ．Ｊｏｎｅｓ）（刘烨２０００）１９９５年把激励解释为：“行为是怎样发端，怎样被赋子活力而激发，怎样延续，怎样导向，怎样终止，以及在所有～切进行过程中，该机体是呈现出何种主观反应的。”第二章机制设计相关理论综述组织行为学家斯蒂芬．Ｐ．罗宾斯（ＳｔｅｈｐｅｎＰ．Ｒｏｂｈｉｎｓ２００１）的定义被许多人所熟知．他把激励的定义为：通过高水平的努力实现组织目标的意愿，而这种努力以能够满足个体的某些需要为条件．他认为，尽管一般情况下，激励涉及为实现所有目标所付出的努力，但是为了反映对与工作有关的行为的兴趣，应当把其范围缩小为组织目标。这个定义中的三个关键因素是：努力、组织目标和需要。俞文钊（１９９３）则认为：激励是对生产力的促进剂、推进和。而通过激励，了解员工的动机，才能留住员工，激发其创造力．可以看出，激励一词有两层含义：一是提供一种行为的动机，即诱导，驱使之意：二是通过特别的设计来激发学习者的兴趣．可以看出，激励既包括激发、鼓励、以利益来诱导之意，也包括约束和归化之意．在管理理论中，激励是指组织通过设计适当的外部奖酬形式和工作环境，以一定的行为规范和惩罚性措施，借助信息钩通，来激发、引导、保持和归化组织成员盼行为，以有效地实现组织及其成员个人目标的系统活动。于璐（２００３）赋予了激励更深层的含义，即激励应既包括激发、鼓励、以利益来诱导之意，也应包括约束和归化之意．也就是说，激励本身始终具有不可割裂的两层含义，既有正向的鼓励，以利益来引导：也有反向的约束，以惩罚来监督．２．１．３约束的涵义与激励相对应的是约束，指的是组织者对组织成员行为的监督和限制，，约束的直接目的在于保证人的行动方向不偏离组织目标方向．对约束的深入研究远远不如激励，一定程度上与人们认为激励也是约束有关。我们认为，激励中含有约束，但激励不等于约束。侯光明（２００２）认为：约束是组织系统中管理者通过合理运用各种管理资源，迫使被管理者努力工作和控制被管理者偏离组织目标行为的管理活动的总称。这一定义明显重点考虑了组织内部的约束，而且局限于管理者对被管理者的约束，是从管理学出发的约束。作为经济学家钱颖一认为，约束的核心问题是承诺的可信问题，由施加约束的人和机构的目标和动机、权力的结构，资源的集中程度和信息的集中程度来决定．有效的约束要通过适当的制度安排来实现。２．１．４激励与约束激励起一个发动机的作用，约束起一个刹车的作用．这两个是缺一不可的，但不是对称的。其实，激励和约束在本质上是相通的，在一定条件下可以转化．合理有效的激励机制的设计，其本意就包含约束的初衷，两者在只是在具体表现形式、手段和应用场合有所区别．激励往往是存在于事前和事中，而约束大都发生在事中和事后，所以从时间上看，约束可作为激励的补充．两者相辅相成，可在一定条件第二章机制设计相关理论综述下相互转化。当机会主义选择后果的预期收益明显小于事前激励的作用效果时，约束就可由激励来替代。当然，并不是所有的约束都可转化为激励，因为许多事情必须事后才能做出决断．激励和约束的转化也是由收益和成本决定的．在现实生活中，施教者由于某种限制、习惯势力和谆谆教导的耐心成本太大，才转向带有惩罚性质的监督约束，这主要取决于施教者怎样在激励与约束中权衡，那么在公司的委托代理关系中，通过产权交易变更、剩余索取权的调整等可以使完全处于被动的监督约束对象在一定程度上转变为有积极性的主体，关键在于调整剩余的损失能否通过激励的净收益来弥补，所以说，我们可以得出这样的结论：（１）激励的两方面的含义是对立统一的，激发导致一种行为的发生，约束是对所激发的行为加以规范，使其符合一定的方向，并限制在一定的时空范围内。（２）激励本身也是一种约束，某种机制的激励作用越大，约束作用也越大，可以说，激励是最好的约束．（３）激励是一种“正强化”与“负强化”的统一体．激励约束过程的实质是委托人和代理人之间的博弈，最终在博弈均衡基础上达成最优或次优契约。（４）激励问题是一个动力问题，而动力问题不是表现在人与自然之间的关系中，而是表现在人与人之间的关系中。这个问题很好理解，试想鲁滨逊在荒岛上，也就是所谓的“鲁滨逊经济”中，我们不必担心积极性问题或动力问题，因为我们不必担心鲁滨逊会偷獭，也不必担心他会损人利已．２．１．５激励约束机制关于激励约束机制目前没有一个统一的定义，而且对激励的研究多于约束。张春霖（１９９４）认为：“所谓激励约束过程，就是一个或一些人推动另一个人采取或不采取某一行为的过程。激励一一约束机制，就是激励者、约束者与被激励者、被约束者之间的一种特定的关系或相互作用方式：通过这种关系或相互作用，双方都力图达到使对方的行为符合自己效用最大化的目标。”周惠中（１９９３）认为：“正是由于经济个体之间的这种相互依赖关系，相关的经济个体都希望从他方获得正确的信息，都企图影响他方的行为，以便达到自身的目标和获得自身的利益。这种试图诱导他方的信息或改变他方行为的机制．便是激励机制．”刘伟、李风圣（１９９８）认为：“所谓激励机制，就是委托人设计一套信息激励机制．使代理人在决策时，不仅需要参考原有己获知的信息，而且需要参考由信息激励机制所发出的新信息，这些新的信息能够使代理人不会因为隐瞒私人信息或显示虚假信息而获利，甚至会招致更大的损失，从而保证代理人无论是隐瞒信息还是采用虚假信息，进行欺骗都是徒劳无益的．”第二章机制设计相关理论综述可见激励机制，是指组织系统中，激励主体通过激励因素或激励手段与激励客体之间相互作用的关系的总和．也就是指企业激励内在关系结构、运行方式和发展演变规律的总和．侯光明，李存金（２００２）分析了激励、约束与机制三者关系后得出结论，激励与约束是管理的手段，而手段发挥作用的载体是机制。拥有手段并不等于手段的运用，如何根据事物的特点与发展规律，合理运用手段实现即定目标，正是机制的功能所在。根据以上的分析，本文所研究的激励与约束机制，应该指在一个现代组织内部，激励主体运用多种激励手段，满足激励对象的各种需要，并与其相互作用，相互制约，使双方实现各自的效用最大化，从而实现分享成果的一种契约．２．２经济机制设计理论综述对于给定的经济环境类型，某个社会目标（资源的有效配置、公平或公正配置，社会福利最大化），是否存在着某个机制，使得每个人即使追求个人利益最大化，其客观效果也正好能达到既定的社会目标？完全竞争市场机制产生了资源的有效配置，那么是否还存在其他机制，同样地也产生资源的有效配置呢？如果回答是肯定的，这个机制是否能用比竞争机制更少的信息或成本来实现资源的有效配置呢？这就是经济机制设计理论所要讨论的主要问题。机制设计的思想至少可以追溯到二十世纪二、三十年代Ｈｅｙｅｋ－ｍｓｅｉｓ—Ｌａｍｇｅ关于市场社会主义的可行性的大论战。在五、六十年代，Ｈｕｒｗｉｃｚ（１９６０）继承和发展了这些思想，并把它们应用到其它机制设计中，他指出，“在这里，资源配置机制成为我们要研究的未知变量，而不是将它当成一个给定的假设．……对这类机制，我们可以用不同的行为特征加以刻画，例如，它们的静态与动态特征，它们的信息效率以及个体追求利益最大化行为的激励相容性质。”因此人们把Ｈｕｒｗｉｃｚ看作机制设计理论之父．从理论背景上看，经济机制设计作为一个专门研究领域的人工激励机制设计和实施的理论是自新制度经济学、信息经济学、博弈论等新兴经济学分支和研究方法产生以后才开始形成的。１９７２年，Ｌ．Ｈｕｒｗｉｃｚ（１９７２ａ）发表了论文“信息分散化系统”，标志着机制设计理论的正式创立．机制设计理论早期的研究主要是围绕市场机制展开的，所探讨的也都是一些“大”问题，如是否存在能导致既有效且公平的分配结果而又不同于市场机制的其它机制，它们在市场机制运行失败的领域能同样有效地运行吗？为了减少对信息的需求。能将它们分散化吗？更重要地，所设计的机制能防止个体的策略操纵行为吗？这些工作从Ｈｍ＇ｗｉｃｚ开始，直至７０年代末，盛极一时，形成了经济机制设计理论．它们的研究发展和完善了一般均衡理论．１４第二章机制设计相关理论综述信息效率是评价一个经济机制的重要标准，实际上是比较一个机制的信息空间的维数的大小，但当信息空间是无限维时，人们不能通过信息空间维数来比较它的大小，从而需要更一般的比较信息空间大小的方法。一种方法是通过比较信息的拓朴空间的大小来决定所用信息量的大小。Ｗａ｜ｋｃ“１９７７）最先给出了比较信息空间大小的定义。美国数理经济学家乔丹（Ｊｏｒｄａｎ）在１９８２年证明了对纯交换的新古典经济环境类型，竞争市场机制是惟一的利用最少信息并且产生了有效配置的机制。但纯交换经济并没有考虑到包括生产的经济环境类，这显然离现实太远．在此之前，赫维兹等人在７０年代证明：纯交换的新古典经济环境类，没有什么其他经济机制既能导致资源有效配置而又比竞争市场机制使更少的信息。市场机制在一般的生产经济环境下是否也是信息最有效在过去２０年成为一个一直没有解决的问题。田国强取得了进展。在Ｔｉａｎ（２０００ａ）中，他通过应用代数拓朴学等数学工具，证明了即便具有生产的私有竞争市场机制是唯一的利用最少信息并且产生了有效配置的机制。另外一个问题是，对更一般的包括非新古典的经济环境类（比如，不可分的商品、非凸的偏好关系或生产可能性集），是否存在着导致了最优资源配置的信息分散决策机制？如果存在的话，它和所需信息（交易成本）的大小之间的关系是什么？赫维兹等人对非常一般的经济环境证明了这种机制的存在。但是，这样的机制是以非常高的信息成本作为代价的。Ｃａｌｓａｎｉｇｌｉａ（１９７７）和Ｈｕｒｗｉｃｚ（１９９９）分别证明了对一类非古典的经济环境类，特别是对非凸和具有外部性的经济环境类，需要一个无限维的语言（信息）空间使得一个机制导致帕累托最优的资源配置。在不对称信息情况下，计划者不知道消费者的真实偏好，需要后者报告其真实信息，但消费出于个人利益都会以最有利的方式隐藏信息，“搭便车”的问题严重，此时，如果人们放弃帕累托最优配置标准，只考虑解决公共物品的有效供给，能否设计出激励约束机制使得每个参与人有激励真实显示自己偏好并能有效生产出所需公共物品？克拉克（Ｃｌａｒｋｅ，１９７１）和格罗夫斯（Ｇｒｏｖｅｓ１９７３）机制给出了肯定答案，他们认为解决“搭便车”的问题个人对公共物品所承担的成本必须与他们所报告的偏好分开，他们的机制设计被称为格罗夫斯一克拉克机制，其理论出发点是每个“核心人物”必须缴纳税或罚款，也就是说他必须为他给其他参与人带来的外部性承担成本，这样，内在化了外部性，讲真话成为占优策略．在拍卖机制中，维克里（Ｖｉｃｋｒｅｙ１９６１）的“二级密封拍卖机制”等同于克拉克的“核心机制”，事实上，维克里的拍卖理论影响了格罗夫斯一克拉克机制的构建．格罗夫新一克拉克机制的缺点十分明显，它提供了真实偏好机制，但不是帕累托最优配置，因为有税收浪费，技术上，为了使公共品的价值函数能累加，必须假设第二章机制设计相关理论综述参与者的效用函数是拟线性的。为了改进格罗夫斯一克拉克机制，格罗夫斯和莱迪亚德（Ｇｒｏｖｅｓ＆Ｌｅｄｙａｒｄ１９７７）设计了格罗夫斯一莱迪亚德机制。在纳什均衡的原则下，对具有公共品的经济社会，他们的机制产生了资源的最优配置。新机制的改进表现在：（１）计划者能达到预算平衡，没有税收浪费；（２）公共品供应能够达成帕累托最优配置．这一机制是第一个在一般均衡条件下既达成纳什均衡又满足帕累托最优配置的机制（钱苹２００４）。前面的学者在经济机制设计中，大多都是把激励相容问题和信息效率问题分开来考虑的．激励相容理论只考虑在给定的自利行为准则下，一个既定目标可实施的条件，而不考虑机制的信息要求量问题。信息效率理论只考虑实现一个社会目标所需要的信息量（即信息空间的维数）的问题，而忽略了机制的激励问题。Ｒｅｉｃｈｅｌｓｔｅｉｎ和Ｒｅｉｔｅｒ（１９８８）同时考虑了这两个问题。他们证明了，在纳什激励相容的条件下，实施一个社会目标所需要的信息量不会少于与不考虑激励问题而实现同一既定目标所需要的信息量。事实上，对公共商品的环境类，实施林达尔机制的最小维数和实现林达尔配置的最小维数一样，Ｗａｌｋｅｒ（１９８１）及田国强（Ｔｉａｎ，１９９０，１９９１）给出了具体的这样的激励机制。但是，对私人商品的环境类，Ｒｅｉｃｈｅｌｓｔｅｉｎ和Ｒｅｉｔｅｒ（１９８８）证明实施瓦尔拉斯机制的最小维数要比实现瓦尔拉斯配置的最小维数要大。针对纳什均衡及近似纳什均衡解假定各个参与者知道其他参与者的经济特征，而在现实中这个假设难以满足的问题，人们可用海萨尼（Ｈａｒｓａｎｙｉ）引进的贝叶斯一纳什均衡解来假定参与者的利己行为，尽管各个参与者不知道其他参与者的经济特征，贝叶斯解假定每个人只要知道其他人的经济特征的概率分布情况．在这种情况下，人们仍然可以设计出某类激励相容的机制。Ｐａｓｔｌｅｗａｉｔｅ和Ｓｃｈｓｅｉｄｌｅｒ（１９８６），Ｐａｌｆｒｅｙ和Ｓｒｉｖａｓｔａｖａ（１９８９）。Ｍｏｏｋｈｅｒｊｅｅ和等对一般的社Ｒｅｉｃｈｅｌｓｔｅｉｎ（１９９０），Ｊａｃｋｓｏｎ（１９９１）。Ｏｕｔｔａ和Ｓｅｎ（１９９４）会目标及各种经济环境类给出了它是贝叶斯可实施的充分必要条件。在各种技术性的条件下，他们证明了一个社会目标对应是贝叶斯可实施的充分必要条件是：社会目标是贝叶斯单调的并且是贝叶斯激励相容的．显示原理在机制设计中作用可以说是四两拨千斤，它揭示了这样一个事实：任何一个机制所能达到的Ｂａｙｅｓ均衡分配结果都可以通过一个讲真话的直接机制实现，因此，委托人可以只考虑直接机制设计．显示原理的完整表述是在迈耶森（Ｍｙｅｒｓｏｎ。１９８１）著名文献中。在他之前，吉巴德间接地证明了另一种版本的显示原理，对拟线性偏好情形，格林和拉丰（Ｇｒｅｅｎ＆Ｌａｆｆｏｎｔ．１９７７）定义了一个占优策略的真实显示机制，并且证明了对任何其他占优策略机制，确实存在等价的真实１６第二章机制设计相关理论综述直接显示机制，达斯吉普塔哈蒙德和马斯金（Ｄａｓｇｕｐｔａ，Ｅａｍｍｏｎｄ＆Ｍａｓｋｉｎ。１９７９）将这一结论推广到了任意的偏好域。自八十年代后，各国学者的研究兴趣逐渐转移到具有各种不同应用背景的经济问题上去了。典型的，这些问题规模较小，经常只涉及到两个人，问题也靠近现实经济生活，如公共品的供给、拍卖设计、垄断定价、投票、协商、合同理论等．本质上看，机制设计理论是一种方法论，它大量应用对策论平衡点的概念，但思维与对策论是相反的。对策论分析的是一种给定机制的运行行为，以及可能导致的运行结果，而机制设计理论是给定理想的结局，个体遵循的行为准则及环境参数来设计一种机制实现它。机制设计理论的研究主要是解决激励相容性问题，亦即判断一种机制是否具有激励相容性，以及伴随产生的多平衡点问题，亦即使一种机制是激励相容的，可是因为存在其它平衡点，也可能导致不理想的结局．概括地说，经济机制设计理论所讨论的问题是：对于任意的一个想要达到的既定目标，在自由选择、自愿交换的分散化决策条件下，能否并且怎样设计一个经济机制使得经济活动参与者的个人利益和设计者既定的目标一致，即每个人主观上追求个人利益时，客观上也同时达到了机制设计者既定的目标。如可能的话，是否具有较小的信息运行成本。经济机制设计理论研究资源配置的有效性，它利用知识在具有不同偏好、技术和禀赋的经济代理人中的分散化来确定资源的流动，但它的更主要目标是考虑在信息分散化情况下的激励机制，以实现激励相容问题。机制设计理论能系统地比较各种经济制度的优劣和研究不同的经济制度是如何影响人们的相互行为和资源配置结果的，优点是它把所有的经济机制放在一起进行研究，机制设计研究的对象可以非常大，也可以非常小。大到可以是对整个经济社会制度的一般均衡设计，其目标是一个经济整体目标。也可以小到只是具有两个参与者的经济组织管理的委托人的目标，其目标只是他自己的最优利益．机制设计理论的研究是面向应用的，主要是挖掘各种应用背景下激励相容的涵义，但是由于机制设计思想应用的极端广泛性，以及共同面临的多平衡点问题，而产生了抽象、综合的需要，这就形成了基于社会选择理论的一般抽象的机制设计理论。按照各方的偏好是否已知，机制设计理论可分为以下两个部分。（１）完全信息下的纳什实现理论（２）不完全信息下的贝叶斯实现理论．近来经济机制研究的一个重要进展是经济机制的信息收敛和激励方面．一个例子便是在实现帕累托对应机制的战略空间上所需要的最小维数的研究，另一个例子是对产生纳什均衡结果的信息机制和对策形式关系的研究。到目前为止，机第二章机制设计相关理论综述制设计理论的研究已取得了较大的成功，作为一种思想和方法，它几乎渗透到微观经济学的所有研究领域，我们也必须注意到，机制设计理论，特别是纳什实现理论。为了克服多平衡点问题，使用了一些过于精巧的技巧，使得设计出来的机制缺乏简单性，另外，面向应用领域的研究深度还有待加强，特别是在与各个领域一些具体机制现有研究成果的结合方面。这些都有待于机制设计理论更进一步的发展。２０世纪９０年代我国除了对西方机制设计理论的跟踪研究外、部分学者也开始研究管理机制设计理论，有代表性的有孙绍荣（２００４）等人提出的行为控制机制和张勤生（１９９７）等人提出的管理机制设计理论，前者基于管理机制的一般原理，即管理者的期望，管理对象所期望的回报与管理者行为之间关系的原理，研究了管理机制的设计步骤与相关技术问题，后者以系统工程、群决策和机制设计理论为基础，重点研究了权责对等、信息和激励问题，对西方机制设计理论进行了补充和发展。侯光明（２００２）融合委托代理理论构建了现代管理激励与约束机制。推进激励机制设计理论发展的另一主线是在最新的经济学文献中。影响最大的激励机制理论是委托一代理理论框架下的激励理论。用米尔格罗姆和罗伯茨的话说，“激励和代理是互补的：一方的存在使另一方有意义”（ＭｉＩｇｒｏｍａｎｄＲｏｂｅｒｔｓ，１９９２）。也可以说，作为新制度经济学一个分支的委托一代理理论演变成了一种激励机制设计理论．在这一框架下，人们在各种假设条件下，建立了各种激励问题的模型。我们将在下一节介绍委托代理与激励机制设计以及它与经济机制设计的关系。２．３基于委托代理理论的激励约束机制综述“专业化”（ｓｐｅｃｉａｌｉｚａｔｉｏｎ）的存在是委托代理关系的起源。在这种关系中。代理人由于相对优势而代表委托人行动（ＨａｒｔａｎｄＨｏｌｍｓｔｒｏｍ。１９８７）。现代意义的委托代理的概念最早是由罗斯（Ｒｏｓｓ．Ｓ，１９７３）提出的：“如果当事人双方，其中代理人一方代表委托人一方的利益行使某些决策权，则代理关系就随之产生了。”由于构成代理关系双方的条件各异，需要有别，导致的利益目标不一致和信息不对称分别为委托代理问题的产生提供了充分条件和必要条件。委托代理理论研究在“信息不对称”情况下的激励机制设计，通过机制调节委托人和代理人的目标函数，主要借助数学模型解决这一问题。委托人是机制设计的主体，他想使代理人按照自己的利益选择行动，但他不能直接观察到代理人选择了什么行动，仅能观察与其行动相关的一些变量，这些变量是由代理人的行动和其他外生的一些随机变量共同决定的，因而是代理人行动的不完全信息，委托人面临的问题就是如何根据这些观测到的信息来奖惩代理人，以激励其选择对委托人最有利的行动．第二章机制设计相关理论综述委托——代理理论的模型化方法主要有三种．最早的方法是由威尔逊（Ｗｉｌｓｏｎ。１９６９）、斯宾塞、泽克毫森（ＳｐｅｎｃｅａｎｄＺａｃｋｈａｎｓｅｒ，１９７１）和罗斯（Ｒｏｓｓ。１９７３）等人提出的状态空间模型化方法。这种方法虽然技术关系表述很直观，但得不到经济学上有信息量的解。后来由莫里斯（Ｍｉｒｒｌｅｓｓ。１９７４，１９７６）和霍姆斯特姆（Ｈｏｌｍｓｔｒｏｍ，１９７９）提出使用了分布函数的参数化方法，这种方法己成为一种标准化方法。在对非对称信息下最优激励合同的研究中，莫里斯（１９７４）和霍姆斯特姆（１９７９）提出了所谓。一阶条件方法”，得出了激励理论一般模型的最优解。这种方法最抽象，它虽然对代理人的行动及发生的成本没有很清晰的解释，但是，它让我们得到非常简练的一般化模型，一阶条件方法并不能保证最优解的唯一性。后来格鲁斯曼和哈特（ＧｒｏｓｓｍａｎａｎｄＨａｒｔ，１９８３）和罗杰森（Ｒｏｇｅｒｓｏｎ．１９９５）导出了保证一阶条件方法有效性的条件：分布函数满足单调似然率特征（札ＲＦ）和凸性条件（ＣＤＦＣ）．在静态模型中，如果委托人不能观测代理人的行动，为了诱使代理人选择委托人所希望的行动，委托人必须根据可观测的行动结果来奖惩代理人．这样的激励机制称为“显性激励机制”（ｅｘｐｌｉｃｉｔｉｎｃｅｎｔｉｖｅｍｅｃｈａｎｉｓｍ）。然而委托一代理关系一般不是一次性的而是多次性、动态的。此时，即使没有显现激励机制，“时间”本身可能会解决代理问题，这就是“隐性激励机制。委托代理双方在动态博弈中的行为可能与静态博弈完全不同。伦德纳（Ｒａｎｄｅｒ，１９８１）和罗宾斯泰英（Ｒｕｂｂｉｎｓｔｅｌ，１９７９）使用重复博弈模型证明，如果委托人和代理人之间保持长期的关系，双方都有足够的耐心（贴现因子足够大），那么帕累托一级最优风险分担和激励可以实现。也就是说，在长期的关系中，其一，由于大数定理，外生不确定可以剔除，委托人可以相对准确地从观测到的变量中推断代理人的努力水平，代理人不可能用偷懒的办法提高自己的福利。其二，长期合同部分上向代理人提供了“个人保险”（ｓｅｌｆ—ｉｎｓｕｒａｎｃｅ），委托人可以免除代理人的风险。即使合同不具法律上的可执行性，出于声誉的考虑，合同双方都会各尽义务。在他们的研究中，以及后来罗杰森（Ｒｏｇｅｒｓｏｎ，１９８５）和Ｌａｍｂｅｒｔ（１９８３）以及Ｒｏｂｅｒｔｓ（１９８２）和Ｔｏｗｎｓｅｎｄ（１９８２）的研究中，都想说明长期的关系可以更有效的处理激励问题，最优长期合同与一系列的短期合同不同。但是，弗得伯格（Ｆｕｄｅｎｂｅｒｇ）等（１９９０）年证明，如果代理人可以在与委托人同样的利率条件下进入资本市场，长期合同可以被一系列的短期合同所取代。然而，对委托代理人长期的关系的关注和研究，启发人们从其它的角度来分析长期委托代理关系的优势．在动态的激励模型中，有两类著名的模型，一类是代理人市场一声誉模型，另一类是棘轮效应模型．法码（Ｆａｍａ，１９８０）认为，激励问题在委托一代理文献中１９第二章机制设计相关理论综述被夸大了。在现实中，“时间”可以解决问题，他强调了代理人市场对代理人行为的约束。他认为，从长期看，由于经理市场的竞争，即使没有显性激励合同，经理也有积极性努力工作，以改进自己在经理市场的声誉，从而提高未来的收入。霍姆斯特姆（Ｈｏｌｍｓｔｒｏｍ，１９８２）模型化了法玛的思想。虽然该模型是在一些特殊情况（经理人是风险中性，不存在未来收益贴现）下建立起来的，但它证明了声誉效应在一定程度上可以解决代理人问题．并且。它还说明努力随年龄的增长而递减，因为随年龄的增长努力的声誉效应越小。这就解释了为什么越是年轻的经理越是努力。声誉模型告诉我们，隐性激励机制可以达到显性激励机制同样的效果。“棘轮效应”一词最初来源于对苏联式计划经济制度的研究（魏茨曼，１９８０）．霍姆斯特姆（Ｈｏｌｍｓｔｒｏｍ）和Ｒｉｃａｒｔ－Ｃｏｓｔａ（１９８６）研究了相关的问题。在他们的模型里，经理和股东之间风险分担存在着不一致性。原因是经理把投资结果看成是其能力的反映，而股东把投资结果看成是其金融资产的回报。人力资本回报和资本回报的不完全一致性，是股东在高收益时，认为是资本的生产率高，从而在下期提高对经理的要求。当经理认识到自己努力带来的高收益的结果是提高自己的标准是，其努力的积极性就会降低。因此，同样是在长期的过程中，棘轮效应会弱化激励机制。霍姆斯特姆（１９８２）相对业绩比较是激励机制设计常用的方法。即委托人对代理人的激励合同设计不仅依据代理人自身的产出，还要考察其他同类代理人的产出状况等，即充足统计量。在动态模型中引入“相对业绩比较”后，迈耶和维克斯（ＭｅｙｅｒａｎｄＶｉｃｋｅｒｓ，１９９４，１９９７）证明，在声誉效应模型和棘轮效应模型中，分别引入相对业绩比较后对激励机制所起的作用截然相反。团队生产理论也是委托一一代理理论的重要成果之一．阿尔钦和德姆塞茨（ＡｌｃｈｉａｎａｎｄＤｅｍｓｅｔｚ，１９７２）最早提出企业实质上是一种“团队生产”方式，开始研究企业内部结构的激励问题（监督成本）。他们认为团队生产将导致个人的偷懒行为，为了解决偷懒问题，应该引入一个监督者，为了使监督者有积极性监督，必须赋予其剩余索取权．霍姆斯特姆（１９８２）证明了团队生产中的偷懒问题可以通过适当的激励机制解决。麦克阿斐和麦克米伦（ＭｃＡｆｅｅａｎｄＭｃＭｉｌｌａｎ，１９９１）模型中不仅考虑了团队工作中的道德风险问题（努力不可观测），而且考虑了团队工作中的逆向选择问题（能力不可观测）．他们证明，在适当的条件下，最优工资合同是团队产出的线性函数．据此推理，不论委托人是观测团队产出，还是每个人的贡献，均衡结果都是一样的．个人贡献的不可观测性并不一定会带来搭便车的问题，监督并不是消除偷懒的必要手段。重要的是，他们认为监督的作用是约束委托人自己，而不是代理人。存在委托代理关系就无法避免监督与约束问题。事实上，在非对称信息的情第二章机制设计相关理论综述况下，委托人对代理人信息的了解程度可以由委托人自己选择。比如说，通过雇佣外部审计、内部监督和自身花更多的时间和精力，委托人可以在一定程度上更多的了解代理人的信息．从而加强对代理人的激励和监督。但信息的获取又是有成本的，于是，委托人面临着选择最优监督力度的问题。索罗（Ｓｏｌｏｗ，１９７９）和夏皮罗和斯蒂格里茨（ＳｈａｐｉｒｏａｎｄＳｔｉｇｌｉｔｚ，１９８４）将较高的工资解释为企业为防止工人偷懒而采取的激励方法。当企业不能完全监督工人的行为时，工资构成工人偷懒被发现，而被解雇的机会成本。工资越高，机会成本越大．因此，较高的工资有利于减少工人偷懒的倾向性。另一方面，在激励工资模型下讨论监督力度问题，我们发现代理人的边际生产率越高，监督带来的边际收益越高，委托人监督的积极性也越高；代理人努力的边际成本越高，任何给定激励下的努力供给越低，且给定代理人行为的观测信息的方差下最优的激励也越低，监督的边际收益也越低，委托人监督的积极性自然也越低：此外，监督越困难，监督的边际成本越高，委托人监督的积极性也越低．在上述的委托—代理模型中假定代理人只从事一项工作，代理人的努力选择是一维的。但在现实中，代理人从事的工作不只一项，或者即使一项工作也涉及多个角度。另外，这些传统的委托代理模型过于理想化简单化，因此模型的结论不仅有限，而且与现实也不太相符。传统型认为委托人可以订立各种最优的契约，而现实中的很多舍约都是固定工资合约，这种合约既不包含传统模型所要求的激励条款，形式也很单一。传统模型还有一个缺陷就是其解释范围太窄，很难用于分析更广泛的经济组织问题。为了解决上述问题，Ｈｏｌｍｓｔｒｏｍ＆Ｍｉｌｇｒｏｍ（１９９１）在线性委托—代理模型（Ｈｏｌｍｓｔｒｏｍ＆ＭｉＩｇｒｏｍ，１９８７）的基础上提出了多任务委托一代理模型。模型考虑委托一代理关系中，效用函数为指数效用函数，代理人执行着多项任务，其中不仅包括委托人委托给代理人的任务，还包括了代理人以自己的意愿从事的活动。委托人无法观察到代理人的努力，但可以观察到代理人的努力所产生的业绩信号，每一个任务最多只有一个业绩指标。代理人收到的报酬由线性激励契约规定。模型中有一些比较重要的假设；如随机变量服从正态分布；代理人执行的成本是各个任务上努力程度总和的函数。模型得到的主要结论有：（１）在多任务委托一代理关系中，激励契约不但能够起到分担风险，驱动代理人努力工作的作用，而且可以引导代理人的精力在各个任务之间的分配：（２）对任一任务的激励强度应随着其他任务度量难度的增加而降低。（３）提高某一任务的激励强度，会降低对其他任务的激励。（４）如果某项目任务完全无法度量，那么最优的激励契约是对所有的任务都不提供激励，即付给固定工资。符合规律的是，Ｈｏｌｍｓｔｒｏｎ＆Ｍｉｌｇｒｏｎ（１９９１）的模型也存在局限，他们在文中假设代理人的成本函数中，所有行为都是完全替代的，没有深入分析行为之间第二章机制设计相关理论综述的替代性和互补性的影响。模型假设所有任务都很小，因此委托人在工作设计中有完全自由，可以将不同任务随意组合，这与实际明显不符，而且他们没有考虑到有些任务是无法分离的。他们假设各个任务的度量误差是独立的，但实际上各个任务之间的度量误差具有的相关性会影响机制设计。以后一些学者主要从以下几个方面着手进行了进一步的研究：（１）在考虑到隐藏行动的同时考虑隐藏信息（Ｇａｒｃｉａ。２００３），Ｇａｒｃｉａ研究了代理人具有私有信息时委托人的工作分配问题；（２）进一步研究他们提出的激励方法之间的关系（Ｈｏｌｍｓｔｒｏｍ＆Ｍｉｇｒｏｍ．１９９４），他们认为在某些条件下激励工具之间存在着互补性，即提高某一种激励方法的激励强度，增加了应用另一种激励方法的边际收益；（３）研究业绩指标之间的交互关系对最优契约的影响（Ｄｉｋｏｌｌｉ＆Ｋｕｌｐ，２００２），他们推导出了在什么条件下，较精确业绩指标在激励契约中反而应获得较小的权重。在设计激励契约时，必须权衡更精确的业绩指标带来的收益与业绩指标之间的相关性带来的额外的激励成本；（４）Ｓｉｎｃｌａｉｒ—Ｄｅｓｇａｇｎｅ讨论了在多任务环境中实行高强度激励的其他可行办法（Ｓｉｎｃｌａｉｒ－Ｄｅｓｇａｇｎｅ。１９９９）。提出了一个特别的监督及付酬程序来达到通过改变代理人执行各个任务的机会成本来达到提高激励强度的目的；（５）Ｄｅｗａｔｒｉｐｏｎｔ等将职业生涯模型扩展到多任务环境（Ｄｅｗａｔｒｉｐｏｎｔｅｔａｌ．，１９９９ａ），发现在努力与能力存在互补性时，会出现多重均衡，这暗示着代理人会将努力集中在那些市场期望他们关注的任务上．他们提出了一个任务分配的原则：为了实现努力程度的最大化，应该将需要“相近”才能的任务组合在一起。另外，在现实中，委托人和代理人可能不只一个，而是多个．当委托人面Ｉ临多个代理人时会出现许多单代理人时不会出现的情况，如合谋、同事压力和免费搭车等问题．但另一方面，如果几个代理人受到相关的随机因素的影响时，将一个代理人的工资同其它代理人的表现联系起来将提高的风险分担。安特（Ａｎｔｌｅ。１９８２）在审计情形下分析多代理问题，其中一个代理人是经理，另一个代理人负责审计。引入审计的目的是让他向委托人提供真实的报告。而多个委托人的一个基本问题是“协调”，由于多个委托人的目标往往不同，甚至相互冲突，所以引出协调的问题。伯恩海姆和惠因斯顿（ＢｅｒｎｈｅｉｍａｎｄＷｉｎｓｔｏｍ，１９８６）提出的多个委托人模型发现，多个委托人之间缺乏协调会使管理的效用降低。如果几个代理人从事相关的工作，即一个代理人的工作能够提供另一个代理人工作的信息。那么，代理人的工资不仅要依赖自己的产出，还要考虑其它代理人的产出．这就是“相对业绩评估”。目的是排除外生的不确定性，让代理人努力程度表现得更为直观。相对业绩评估一个很重要的方法是“锦标制度”。在锦标制度下，每个代理人的所得依赖于他在所有代理人中间的排名，与他的绝对表现没有关系。它最早由莱瑟尔（Ｌａｚｅａｒ）和Ｒｏｓｅｎ（１９８１）提出，并由Ｇｒｅｅｎａｎｄ第二章机制设计相关理论综述Ｓｔｏｋｅｙ（１９８３）进一步发展。人们发现，用锦标制度作为工资的基础在基本的委托代理模型中不是最优的．在委托代理人的模型中．学者讨论较多的是代理人道德风险的问题。实际上，委托人也同样存在道德风险。在许多委托代理关系中，有关代理人业绩的信息是非对称的。其度量存在很大的主观随意性。代理人可能无法观测到委托人观测到的东西。在这种情况下，就存在委托人的道德风险问题．问题的解决与前面提到的“锦标制度”有关。马尔科森（－ｌａｌｃｏｍｓｏｎ，１９８４）的模型证明；类似于锦标制度的激励合同是解决委托人道德风险的一个有效的办法。以上各类模型的共同不足是在激励与约束中侧重激励，默认信息的不对称，不考虑机制的效益，没有与经济机制设计的原理相结合，从而降低了机制的系统性和可信度，加之模型的可行性和可操作性研究较少，导致相对代理成本理论应用的深度和广度的不足．２．４不同机制设计理论的比较现有的激励约束机制设计理论主要有两种，实现理论与委托代理理论。实现理论是经济机制设计的别称．以赫维茨为代表的这一理论主要以经济制度为背景，主要关心和论证特定的社会目标在某个人工机制下能否实现，所以，称为实现理论。该理论涉及两个基本问题，信息效率和激励相容。委托代理理论是随着新制度经济学、博弈论、信息经济学发展起来的，它关心具体的激励与约束，假定委托人的激励约束机制是可施行的，其机制设计的最终目标是追求激励和风险分担的最优平衡，结果是使代理成本和效率损失被控制在可以接受的范围内。激励与约束机制是委托代理理论与实现理论两种机制设计的交汇点。两种机制设计理论存在多方面的不同，但两者的逻辑思路是一致的，因此，它们之间存在有机联系。下面分而论之。两种理论的联系：两者互补且相辅相成的。经济机制设计理论能系统地比较各种经济制度的优劣和研究不同的经济制度是如何影响人们的相互行为和资源配置结果的，该理论把所有的经济机制放在一起进行研究。研究的对象大到对整个经济制度的一般均衡设计，小到对某个经济活动的激励机制设计。层次较高，相对抽象，适用于考察特定机制的性质和激励约束机制设计的决策过程。委托代理机制设计面向具体问题，根据对实际问题的分析，抓住本质，设计相应的可实施激励约束机制，但设计出的机制的性能如何？是否存在多个均衡点，该理论本身是不能检验的，这时，可应用实现理论检验机制的信息效率等性能。两种理论的区别：见表２．Ｉ第二章机制设计相关理论综述表２．１实现理论与委托代理理论的区别第三章公立医院的管理体制第三章公立医院的管理体制３．１医疗保健产品与医疗服务市场３．１．１公共物品医疗保健产品应由市场还是由政府供应是人们争议不休的难题．如果我们从产品的属性出发分析问题，澄清一些模糊的概念，揭示医疗保健产品供给的规律及这一领域中人与人之间的经济关系，是分析管理体制的关键，也在一定程度上降低解决问题的难度．公共物品的定义：虽然Ｌｉｎｄａｈｌ在其博士论文《公平税收》中正式使用了公共物品一词，但真正将私人物品与公共物品两个概念分开使用并明确给出定义的是Ｓａｒｒ＿ｌｅｌｓｏｎ（１９５４），他认为，公共物品是指“每个人对这种产品的消费，都不会导致其他人对该产品消费的减少．”相对而言，私人物品是指“如果一种物品能够加以分割因而每一部分能够分别按竞争价格卖给不同的个人，而且对其他人没有产生外部效果。”（Ｓａｍｕｅｌｓｏｎ，等，１９８５，中译本，１９９２）从Ｓａｍｕｅｌｓｏｎ定义中可以看出，不同的消费者可以在同一时间点上对同一个公共物品进行共同消费。公共物品消费的不可分割性正是公共物品不同于私人物品的本质特征，其表现在以下两个方面：（１）公共物品消费的非排他性（Ｎｏｎ—Ｅｘｅｌｕｄａｂｉｌｉｔｙ）公共物品消费的非排他性是指当公共物品被提供出来后，就不能拒绝其他人的消费，或者说由于排除其他人消费的成本过高而不可能排他。（２）公共物品消费的非竞争性（Ｎｏｎ－Ｒｉｖａｌｒｙ）非竞争性是指一个人对于公共物品的消费不会减少其他人对于该公共物品的消费，即在公共物品数量一定的情况下，公共物品多分配给一个消费者的边际成本为零。美国经济学家Ｒｅｙｎｏｌｄｓ（中译本，１９８２）认为纯公共物品最基本的特征就是非竞争性。公共物品的非竞争性产生于公共物品供给的联合性。正是由于公共物品的非竞争性和非排他性，没有一个有效的价格体系来控制公共物品的消费，进而由竞争性市场所推导出的福利经济学的两个定理就不适用于公共物品市场（相对于私人物品市场来说）。当公共物品市场中配置资源的价格体系缺失时，政府变成为这个市场上的主导配置者．考虑这样一种情况，在一条不拥挤的马路上，每增加一个行人，都不会影响到其他人对于马路这种公共物品的享用，即行人对于马路的使用具有非排他性：同时，每增加一个行人，修路者不需要增加任何新的投资，即此时行人对于马路的使用具有非竞争性。当路上的行人越来越多，以至于出现了拥挤的现象时，再第三章公立医院的管理体制来考虑增加一位行人的情况．这时，因为过分拥挤，这位行人可能无法使用这条马路，此时此刻，正在使用马路的行人已经阻止了这～位后来者对于马路的使用．过去具有非排他性特点的公共物品～马路现在却具有了排他性。当拥挤现象非常严重时，就需要再修一条马路来满足行人的需要。此时马路的使用也具有了竞争性的特点。由此可知，消费人数的增加，以至于超过公共物品最大承载盆时了公共物品的非排他性和非竞争性的特点就会发生改变，具有了私人物品的性质。所以，再来讨论公共物品所具有的非竞争性及非排他性特点时，必须注意这里而已经暗含了一个前提假设，就是在公共物品消费者的数量达到拥挤点之前。所以，那些在吸纳更多的消费者之后，由于人数过多或拥挤将降低现有消费者收益的公共产品可以称为拥挤的公共产品。当达至Ⅱ拥挤点之后，吸纳一个额外消费者的边际成本不为零。随着人们生活水平的提高和健康意识的增强，这一现象在医疗保健产品供应中会越来越明显。公共物品的分类：关于公共物品的分类，布坎南在‘俱乐部的经济理论》一文中明确指出，根据萨缪尔森的定义所导出的公共物品是“纯公共物品”，而完全由市场来决定的物品是纯私人物品。现实世界中，大量存在的是允于公共物品和私人物品之间的商品，称作准公共物品或混合商品。常见的分类有：（１）按是否同时具有非排他性和非竞争性，可分为纯公共物品与准公共物品在拥挤点之前，同时具有消费的非排他性和非竞争性的物品就是纯公共物品（ｐｕｒｅｐｕｂｌｉｃｇｏｏｄｓ），在拥挤点之前，只满足非排他性和非竞争性之一的物品就是准公共物品（ｑｕａｓｉ－ｐｕｂｌｉｃｇｏｏｄｓ）。准公共物品又可以分为两类．俱乐部类和共同资源类（公有池塘类）（见表３．１）。表３．１物品的分类从表中可以看出，公共物品基本可以分为三类：第一类是纯公共物品，即同时具有非排他性和非竞争性，如国防、公平的收入分配、有效率的政府或制度、基础科学等。第二类公共物品的特点是消费上具有非竞争性，但是却可以较轻易地做到排他，如公共桥梁、公共电影院等。有人将这类物品形象地称为俱乐部物品（ｃｌｕｂｇｏｏｄｓ）．第三类公共物品与俱乐部物品冈＃好相反，即在消费上具有竞争性，但是却无法有效地排他，如公共渔场、牧场等。有学者将这类物品称为共同资源（ｃｏｒｄｏｎｒｅｓｏｕｒｃｅｓ）。俱乐部物品和共同资源通称为“准公共物品（ｑｕａｓｉ－ｐｕｂｌｉｃ第三章公立医院的管理体制ｇｏｏｄｓ）即不同时具备非排他性和非竞争性。准公共物品一般具有“拥挤性一（ｃｏｎｇｅｓｔｉｏｎ）的特点，即当消费者的数目增加到某一个值后，就会出现边际成本为正的情况，而不是像纯公共物品．增加一个人的消费，边际成本为零。准公共物品到达“拥挤点”后，每增加一个人，将减少原有消费者的效用。公共物品的分类以及准公共物品。拥挤性”的特点为我们探讨公共物品的供给方式供给了前提。（２）按公共物品产生外部性情况，分为具有正外部性的公共物品与具有负外部性的公共物品外部性是指一个经济主体行为的成本或收益自动外溢到其它经济主体身上的现象。成本外溢说明存在着负的外部效应，相反收益外溢则说明此行为产生了正的外部效应。当一种公共物品被生产出来时，包括生产者在内的经济主体会因此得益，这类公共物品就是具有正外部性的公共物品，如国防、良好的治安、教育、文化设施、优美的环境等；相反，当一种公共物品被生产出来时，其它经济主体会因此受害了则称这类公共物品为具有负外部性的公共物品，如企业向环境中排放的污染、噪音等。关于公共物品的供给方式，争论颇多。以萨缪尔森代表的福利经济学家们认为，由于公共物品非排他性和非竞争性的特征，因此通过市场方式提供公共物品．实现排他是不可能的或者成本是高昂的，并且在规模经济上缺乏效率。因此．福利经济学家们认为政府提供公共物品比市场方式即通过私人提供具有更高的效率。Ｓ皿ｉｔｈ，ＰｅｔｅｒＣ．认为，从经济学角度看，医院及医疗一般不能被当作纯公共物品（即非竞争或非排他的）考虑，因而不需要要求政府全部直接生产（Ｓｍｉｔｈ，Ｐｅｔｅｒｃ．１９９７）．然而医院治疗的特点使之成为一种集体物品。例如拒绝没有保险及贫困的患者在医院治疗，对许多人来说在道德上是站不住脚的，也是不可接受的。传染病的预防与治疗私立医院没有动机介入，因此，从而导致市场失灵．因为私立医院除急诊外无义务治疗这类患者，所以公共部门进入市场以纠正市场失灵并提供必要的治疗。换句话说，如果医院完全是私营部门将无法提供足够的医疗服务，因而需要公共部门填补这一差距．从２０世纪６０，７０年代以来，随着福利国家危机的出现。一批主张经济自由的经济学家纷纷开始怀疑政府作为公共物品唯一供给者的合理性．戈尔丁、布各贝克尔、史密兹、德姆塞茨以及科斯等人或从理论或从经验方面论证了公共物品私人供给的可能性。３．１．２医疗服务产品的分类医疗服务产品的特殊性在于其供给与需求始终游离于公共物品与私人物品之间，按其属性分公共产品、准公共产品和私人产品三种．其中私人产品的特点第三章公立医院的管理体制是价格弹性大，在消费上具有竞争性和排他性，具备市场生产运营的一般特征，如特需医疗、美容、健身等；而公共产品共享性强，具有较强的外部效益，消费上不具备竞争性和排他性，都在政府管辖职责之内，很难利用市场机制进行调节，不宜采用市场运作的方式进行生产，必须由政府通过计划手段组织生产和提供，主要指那些预防性医疗服务，医学科研和医学教育等，以及医院提供的妇幼保健、传染病防治等；准公共产品介于私人产品与公共产品之间，属于必需的个人消费品，并且有排他性，在市场上基本无利可图，但外部效益明显，如儿童计划免疫、劳动卫生保健（职业病防治）等，这种服务往往需要政府强制实施，消费者交纳适量的费用。供给交易需求私人产品‘－—，‘－非基本需求一一准公共产品公共《》基本需要产品‘ｏ—＞图３．１医疗保健供给与需求的属性组合可见，医疗服务产品的提供既不能完全由政府承担，也不能全部依靠市场机制，对应于私人产品、准公共产品和公共产品的医疗产品序列，其供给方式应该分别为企业化的医疗机构、政府资助的医疗机构、完全由政府提供。针对中国的具体国情，居民医疗服务需要可划分为基本医疗需要和非基本医疗需要，国家保障居民的基本医疗服务需要，而居民非基本医疗服务需要由个人负担。（见图３．１）不同类型的产品的供给与需求的交易方式也不同，私人产品可由营利性医疗企业生产，居民独立购买，按市场规则交易，其中的基本需要由财政预算向低收入阶层提供补贴：准公共产品由营利性医疗企业生产，居民独立购买，财政预算向生产者和低收入阶层提供补贴，按市场规则交易；公共产品可由营利性医疗企业生产。政府购买或政府投资的非营利医疗机构生产，直接向居民分配。３．１．３医疗服务与医疗服务市场关于医疗服务的定义有不同的解释，不同部门根据其各自的出发点和利益动第三章公立医院的管理体制机对医疗服务进行定义．如国家财政部、税务总局‘关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》文中指出：“医疗服务是指医疗服务机构对患者进行检查、诊断、治疗、康复和提供顶防保健、接生、计划生育等方面的服务，以及与这些服务有关的提供药品、医用材料器具、敦护车、病房住宿和伙食的业务”．人民卫生出版社《医院管理辞典》中关于医疗的定义如下：“医疗是一项社会实践活动，有狭义和广义之分。狭义是指医疗技术人员运用医学科学技术与人类疾病作斗争的过程，也就是诊疗疾病的过程，只局限于诊疗的范围。广义的医疗是指医疗技术人员运用医学科学技术及社会科学知识为防病治病增进人类健康而斗争的过程，包括顶防、康复、保健、健康咨询和狭义的医疗。现代的医学服务己从治疗扩大到预防：从生理扩大到心理：从技术活动扩大到社会活动；从医院内扩大到医院外：形成了综合医疗的概念，医疗内容也日益广泛，包括有增进健康、预防疾病、健康咨询、健康检查、急救处理、消灭和控制疾病、临床诊疗康复医疗等。总之，医疗服务是指医院或医疗技术人员向人群提供的一种健康服务”根据这些阐述我们可以认为医疗服务属于服务行业，医疗服务就是医院以病人和一定社会人群为主要服务对象，以医学技术为基本服务手段向社会提供能满足人们的医疗保健需要为人们带来实际利益的医疗产出和非物质形态的服务．其中医疗产出主要包括医疗服务及其质量，它们能够满足人们对医疗服务使用价值的需要，非物质形态的服务：主要包括服务态度、承诺、医院形象、公共声誉等等，可以给病人带来附加利益和心理上的满足感及信任感具有象征性价值能满足人们精神及心理上的需要。医疗服务的特殊性：在医疗服务市场中，医疗服务首先具有一般商品的共同特点，即有供给和需求，医疗卫生资源的相对短缺性与健康需求的无限性，使医疗服务成为具有价格机制的私人产品。但是，医疗服务又是不同于其它一般商品（服务）的特殊商品，使得对医疗保健资源配置和相应的机制设计特别的困难，其特性表现在：＜１）不确定性（Ｕｎｃｅｒｔａｉｎｔｙ）诺贝尔经济学奖得主ＫｅｎｎｅｔｈＪ．Ａｒｒｏｗ（１９６３）就指出：“Ｔｈｅｅｃｏｎｏｍｉｃｐｒｏｂｌｅｍｓｏｆｍｅｄｉｃａｌｃａｒｅｃａｎｓｐｅｃｉａｌｂｅｅｘｐｌａｉｎｅｄａｓａｄａｐｔａｔｉｏｎｓｔｏｔｈｅｅｘｉｓｔｅｎｃｅｏｆｕｎｃｅｒｔａｉｎｔｙｉｎｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｄｉｓｅａｓｅａｎｄｉｎｔｈｅｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｔｒｅａｔｍｅｎｔ．１３５］从中可以看出．医疗服务的不确定性包括两个方面：一是疾病发生的不确定性，即消费者无法掌握健康状况的变化：二是治疗效果的不确定性，即不同的医疗服务提供者或不同的技术和方法可能产生不同的结果。疾病发生的不确定性，使消费者的医疗服务需求难以估计和预测．治疗效果的不确定性，使消费者很难自行评估医疗服务的数量和品质．第三章公立医院的管理体制（２）信息不对称性（ＩｎｆｏｒｍａｔｉｏｎＡｓｙｍｍｅｔｒｙ）在医疗保健的分配上，通常是供应方比需求方知道更多交易信息——患者的病情、疾病的处理、全部的费用和利益，包括风险和副作用，此类信息不对称深刻地影响着双方的行为，医生可能依靠掌握的信息诱导过度消费，或者相反，在某种激励机制下拒绝使用某些费用：病人对医疗服务只是偶尔的接受，并且相对于医疗服务所必需的医疗专业知识、技术和方法，一般消费者几近于无知的状态，对医疗服务的选购难以进行合理的判断，也容易产生对医生的不信任。在健康保险市场上，通常是购买方比保险提供者掌握更多的交易信息——他们现在和将来健康状况和使用医疗服务的可能性。由此导致的逆向选择问题引发了保险公司、政府对有效的激励约束机制的需求，也是学者们展示智慧的良机。（３）外部性（Ｅｘｔｅｒｎａｌｉｔｙ）医疗服务本身具有利益的外溢性，例如对传染性疾病的预防．不仅消费者自己可以避免感染疾病（内部利益），而且也不会向与之接触的人进行传染（外部利益）．即使一般的医疗服务，消费者自身在获得健康收益的同时，也会对家庭和社会财富的创造或多或少带来好处．为了说明问题的方便起见，我们不防假设利他是存在的，而且资助是直接支付的．或许我们可以把这种情况表述成，有些人的效用水平是另一些人消费水平的函数。这种情况可用图３．２表示每单位时间内的服务量Ｘ。ｘ；ｘ／ｘ８ｘ：艘Ｐ图３．２医疗服务的外部性在图３．２中，ＭＶ。和ＭＶ８分别是彳（受益者）和口（支援者）的需求曲线。整修社会的需求曲线是＾ｆ∥和ＭＶ。的横向加之和，用ｘ。＋ｘ。表示出来。由于在ＭＹ。＝Ｏ，第三章公立医院的管理体制即受益者的医疗保健服务量为零处，ＭＹ／８＞ｏ，所以ｘ。＋ｚ。是一条折线。为了说明问题的方便，我们假设肺口消费医疗保健服务的边际成本相等，并且等于社会的边际成本ＭＣ．如果人人都是自得的，在自由市场下，一将消费Ｏｘ。医疗保健，而口的消费额为０妒，他们的总消费量为Ｘ。如果Ｂ认为彳消费的医疗保健服务不足的话，那么这种市场制度是次优的。假设口原意为一消费的医疗保健服务的边际成本相等，并且等于社会的边际成本ＭＣ。如果人人都是自得的，在自由市场下，彳将消费０∥的医疗保健服务，而占的消费额为Ｏｘ。。他们的总消费量为ｊ，．如果Ｂ认为彳消费的医疗保健服务不足的话，那么这种市场制度是次优的。假设口原意为一购买的服务量由需求曲线＾∥，表示出来，这就是说ｘ就在一定程度上具正外部性，因为占认为一消费的每一单位ｘ也（间接的）增进其效用。Ａ所消费的医疗保健服务的社会边际价值为＾ｆ∥和ＭＶＡ８的垂直相加之和，这就是说彳对医疗保健服务的需求是一条折线，转折点Ｍ１９４５达到最大处母，这时整个社会的需求曲线可用ｘ。＋ｚ。来表示，其中ｘ。代表彳新的需求曲线，显然ｘｏ＋ｘ８也是一条折线。我们可能ＭＶ。＋Ｍ叼与ＭＣ的交点上，ＭＶ。＜ＭＣ，这就是说，对爿而言，消费超过Ｏｘｏ的医疗保健服务量，其边际收益是负的，必须有人补偿他因为多消费带来的损失。只要Ｂ能从Ａ的这种过量消费中得到的净收益大于零，口就愿意对Ａ进行补偿。这种补偿会沿着曲线ＭＣ—ＭＶ。进行，直到口从一的消费中获得的边际效用与边际成本相等时停止，即ＭＶ０＝ＭＣ—ｊｌ，∥．这两条曲线的交点ｘ：为４的新的医疗保健服务消费的最优量，这就是在具有某种程度利他情况下，医疗保健资源最优配置的必要条件。（４）缺乏可替代性医疗服务缺乏可替代性包括三个方面：一是当人们患病后，即使所需的医疗服务比较短缺或价格十分昂贵，人们仍不可能通过别的途径来解决自己的病痛问题，不得不设法获取自己所需的医疗服务，这也同时导致医疗服务的需求相对缺乏价格弹性：二是物质商品的生产是有形的，其供需可以通过库存的商品数量变动来调节．而医疗服务却不能“库存”，原则上供给和需求同时进行完成，难以选第三章公立医院的管理体制择替换：三是在医疗服务过程中，人力作用（知识、经验、处方、护理等）很难通过机器或设备手段取代。（５）产出的独特性——健康的价值实际上，医疗服务的产出与医疗服务的数量和价格并没有直接关系，以数量和价格为基础的计算结果反映的是医疗服务的投入，而并非产出．医疗服务的产出体现的是健康效用。在以急性病和传染病为主要医疗对象的时期，医疗服务的产出是以死亡率和平均寿命为衡量依据．进入现代社会，随着疾病谱的改变以及致病因素和健康内涵的多元化，上述标准和依据己不能充分反映和衡量医疗服务产出的内容。有国外研究者提出，衡量最新医疗服务产出的标准应该使用“生活质量”这一概念，它包含生物的、心理的、环境的、文化的、社会的以及时间上的综合效用．健康没有市场价值，健康、减少身体痛苦和生存与任何事物相比都具有特殊的无可比拟的价值，这就是医疗保健服务产出的独特性。医疗服务市场是按照商品交换的原则，由生产者将医疗保健产品提供给消费者的一种商品交换关系的总和。市场中各利益主体的根本目标是维护生命和健康，在此基础上争取各自利益最大化．疾病本身所具有的不确定性、维护健康的高度专业性，一方面使医疗服务提供者成为社会分工体系中的一个专业群体，另一方面使医疗保险成为分散健康风险成本的有效财务手段．与此同时，由于医疗服务和医疗保险对于个人、组织和社会的极其重要性（生存条件、公平基础），又使之成为政府介入的原因。目前，各国政府对国民健康尤其是保证社会再生产顺利进行的劳动者身体健康，视为国家的基本职责和国民应享有的基本权利。以上内容构成了医疗服务市场的参与主体与相互关系（见图３．３）。政府医健ｌ一组织个人医疗保险－－－－－－—－－－●疗服务图３３医疗保健市场利益主体与相互关系医疗卫生对一个国家来说。它既是一种投入，又是一种产出，产品的特征决第三章公立医院的管理体翻定市场的特性，医疗保健市场的特性可以归纳如下：（１）价格机制的局限性：医疗保健产品的无形性、消费者的个体差异，造成同类医疗服务供给的异质性，因此，医疗服务的价格不可能通过充分竞争形成，部分医疗产品的公共物品特性导致政府的管制，特射是基本医疗保健和急救，价格机制的作用十分有限。（２）医疗保健市场是技术和信息相对垄断的供方市场，医疗（服务）供给本身可以创造需求，同时医疗需求价格缺乏弹性：（３）医疗服务与医疗保险具有公共产品与私人产品并存的特性，医疗保险服务市场中公共管理机制与市场竞争机制交互作用，（４）医疗保险的介入，形成供给与需求分离的第三方付费现象，不可避免地衍生出“道德风险”和“逆向选择”两个特殊的经济现象：（５）一国的医疗保障制度，对医疗保健市场的供给与需求起着重要的决定作用，关系着整体卫生资源的配置结构与配置效率。人口，年龄与疾病结构，经济收入状况与医疗服务价格水平，自然环境和社会环境等因素对医疗保健市场具有明显影响，随着社会、经济和医学科学的发展，健康的标准和内涵同样相应改变，医疗服务市场的外延不断扩大。３．２医院与公立医院的特征３．２．１医院的定义与组织特征关于医院的定义，有学者认为“医院是人类与疾病斗争过程中所形成的医疗机构。（丁涵章，１９９９）．具体来说，医院是运用医学科学理论和技术对病人或特定人群进行防病、治病，提供保健服务的场所，利用各种资源，通过医务人员的集体协作以达到对病人实施诊疗护理与防病工作的医疗事业机构。这些指出了医院的福利性特征和行业使命，但没有说明医院经营性质，也没有说明除了医学上的理由外，从社会，经济与管理视角看医院的价值，更没有明确从企业理论角度提出医院理论这个概念。实际上，医院不是一个孤立系统，而是与环境进行着丰富多彩的动态交流的组织体，医院的产出是投入与环境的函数，这与企业是同质的。研究企业理论并对医院深入分析后可以发现，借鉴企业理论对医院进行审视和探讨。便于深刻地认识医院本质，有利于改进医院的运行机制，特别是激励与约束机制，从而提高医院的效率和效益．作为一个经济组织医院的特征有；１．医院的契约性。所谓的契约性，就是指当事者之间建立在意愿性基础上的、而且必须要兑现的共同承诺。它包括以下几个要点：当事者事先清楚地了解承诺地全部内容，承诺是建立在当事者意愿的基础上，不管基于何种原因，对承诺的实现具有内在的积极性，承诺必须要无条件地兑现，承诺必须要以各种制度体现和第三章公立医院的管理体制反映出来，即制度化（魏杰，２００２）。医院的契约性就是指医院是各种契约的中心．医院与政府、员工、保险公司、供应商，竞争对手、社区以及就患者之间都存在着契约关系，医院是这些契约的中心。从科斯的企业观来看医院就是一个有效率的契约组织，是各种要素投入者为了各自的目的联合起来达成的一种具有法人资格和地位、叫做医院的契约关系网络。医院与政府间契约的一种重要表现形式是医院必须履行一定的社会贵任和义务，如：按照契约要求，医院必须承担当地政府交办的预防保健工作，承担县级以上人民政府卫生行政部门委托的支援农村、指导基层医疗卫生工作，对特困病人等给予力所能及的帮助，当发生重大灾情、事故、疫情等特殊情况时执行政府指令性任务等。而这种责任与义务是医院与政府之间的一种合同或者说契约关系，作为回报，政府给予医院一定的补偿，如税收优惠、财政拨款以及其它补偿方式。这种契约关系从本质上来看，是一种交易——医院提供服务，政府购买服务。由于服务提供者身份差异而产生民营医院与公立医院的概念，这主要是契约方的身份不同而产生的两个概念。医院与员工间的契约关系，如报酬合同，任职、岗位责任等。这是医院与员工之间达成的一种契约关系。现代医院人事制度改革的困难就在于重构一种新型的医院与员工的人事契约关系，而这种困难导致医院产权制度改革变成一个不敢轻踏的雷区。医院与社区之间存在契约关系，如医院对社区的相关责任等。医院与供应商的也存在契约关系，比如供货契约等，医院与保险公司的契约，如医疗价格、质量等方面的相关合同等。医院与竞争者的也存在契约关系．具体表现在医院问的竞争规则等．以及医院协会间的契约性规定．当然在医院的契约性中还包括道德、习俗等方面的契约。医院作为契约中心，一个很重要的契约关系就是与就医者的契约关系。医院、医生与就医者的契约关系和契约内容决定了各方应承担的责任和义务，而由于这种契约是一种复杂的契约，因而导致医患关系上存在相当的履行风险。现代医患关系的紧张化与这种契约内容的认识和执行有关。２．医院的生产性。医院是运用医学科学技术进行医疗卫生保健服务的生产单位．它通过卫生技术人员的分工协作借助一些必备的医疗设备，并消耗一定的药品和卫生材料，以物化劳动和活劳动的服务方式来进行生产所提供的服务则是一种无形的劳动产品，如病症的治愈、健康的恢复体质的增强等。３医院的资源整和性．资源基础论认为企业是在一个管理框架中被用来满足组织发展的效用性资源的集合体。同样，从系统论和控制论的角度来看，医院管理过第三章公立医院的管理体制程可以看作是持续的资源转换过程。即一系列输入的入、财、物、信息等资源，经过医院系统的运作，输出一系列的医疗服务或产品。医院的运作过程便是合理地采集、分配、利用这些输入资源的过程，是各种要素的集合体。人、财、物等构成医院的硬资源，已有的运行机制、制度安排、医院文化等构成医院的软资源。医院是各种软硬资源在一个管理框架中形成的集合体。同时，医院是一个具有一定结构的组织。医院组织是要素在一定的结构中发挥作用，也是一个从投入到产出的过程，从要素投入到产出的过程是医院运用资源为病人提供服务的过程即资源的整和过程。４．医院经营性．医院的医疗活动受到商品经济价值规律的制约。医院与社会的物质交换按等价交换的原则，在为社会提供医疗服务的过程中，根据所消耗的物质资料和劳动力价值得到相应的经济补偿，成为在国家定额补助下的靠自身经营调节的服务机构。医院的经营能力是有差别的。企业能力论认为企业是能力的集合，并且认为组织的能力是有差别的。这可以解释规模和资源状况相近的医院间的绩效差距，医院间的能力差异导致经营业绩的分化。至此可得出以医院的行业傻命为基础，融入医院的组织学特征的医院定义：医院是在一定的环境中，运用现有的软硬资源，以诊疗疾病、护理病人，提供医疗服务为主要目的的契约中心体。３．２．２公立医院的定义与组织特征公立医院就是政府办的医院，是政府预算单位（杜乐勋２００４）。国家拥有所有权。提供公共产品的医院和一部分能保证弱势人群就医的医院，诸如传染病医院、预防性医院、代表医学发展方向的大学附属医院和中等规模的综合性医院等。政府对这些医院实行全额拨款，由中央和地方财政共同分担，医院作为政府部门运行．医院在诸如人员调配和数敞、服务提供、技术使用、会计和财务管理方法、工资等关键问题的决策上完全由政府控制，包括医院所有战略问题，并且决定医院中与生产和提供服务相关的绝大多数日常问题．这部分医院作为一个预算单位，属于非营利性医院没有剩余索取权．医疗服务价格执行政府的规定，政府的价格制定部门通常在一定时期应根据医疗市场的要索价格变化和城市人均收入水平的变化对价格进行适时调整，由政府决定医院收益的分配。国家保证医院正常运营的资金，医院保证政府公共职能的完成。政府对各医院的预算分配主要是通过历史惯例和以投入为基础的标准以及结合上一年医院业绩。任何预算外收益和结余都属于公共部门，另一方面，由于履行社会功能所带来的损失由公共资金库弥补．药品和其他医疗材料供给集中采购和分配。国有公立医院作为预算单位，并不表明它不执行成本核算，国家对这部分医第三章公立医院的管理体制院执行严格的会计和财务管理制度，对这部分医院的责任落实通过各级行政机构和协会来控制实现，同时在医院的运行过程中要对政府的目标进行记录和监测。政府部门有费任监督医院和管理的缆效。特别是监督医院各项支出。医院履行的社会功能应从其他活动中区分出来，设立单独的专项，以确保预算分配结果的公平．公立医院与非公立医院的主要区别就在于公立医院自身拥有的特殊性，主要包括：１．财产剩余索取权的不可获得性：作为非营利性组织，法律规定任何个人和组织不得公立医院财产的剩余索取权；２．经营目标的多元性：公立医院是市场经济环境中的经济组织，这决定了它经营目标中的经济性。它同时以满足社会人群的健康需要为目标，具有明显的社会福利性；３．产权流动的特殊性：公立医院属于国有产权。并由政府部门逐级实行代理，产权的流动性受到限制。３．３国内外公立医院的管理体系医院各种各样，按照不同的标准可以分为不同的类型．按照提供服务的项目分为：综合医院、专科医院、康复医院、妇幼保健院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、中心卫生院和疗养院等。按照医院的特定任务分为军队医院、企业医院和医学附属医院等。按照所有制分为公立医院、民营（民办）医院、外资医院、中外合资医院、中外合作医院等。按照经营目的分为营利性医院和非营利性医院．图３．４美国医院管理体系一览表一般来说，各国都是根据不同类型的卫生活动的基本性质与目标、功能，分第三章公立医院的管理体制别采取了不同的卫生管理体制和卫生发展政策。尽管世界各国的卫生管理体制各具特色，然而，在市场经济条件下，基本医疗卫生保护的福利化与制度化，部分非基本医疗卫生服务的产业化与市场化，卫生目标与功能的多样化。卫生投资主体的多元化，以及卫生事业与卫生市场管理的法制化等，既是各国发展卫生事业与卫生产业的共同经验与一般规律，又是传统管理体制现代化的基本发展趋势。医院管理体系是在卫生管理体系架构内形成的。美国：发达国家中唯一没有实施全民健康保险的国家，它拥有～个多元化的公共和私人的筹资系统以及大部分由私人拥有的医院。但政府筹资占医院收入的比重正在增加．从１９６０年的２５％上升到今天的４６％。公立医院由联邦、州或地方政府所有。州和地方政府的医院在美国卫生服务系统中起一个重要的“安全网一作用。他们提供医疗服务，不论病人是否有支付能力，以及私立医院不能或不愿提供的服务。医院运行机制大都采用董事会领导下的院长负责制。在整个体系中有特色的是质量与费用控制体系，它起到了监督与约束的作用。图３，５加拿大医院管理体系一览表加拿大：加拿大医疗卫生服务以全体居民能够得到必需的卫生保健为荃础，该国每千人口就诊天数及每１０万人口中医生比例数在西方国家中较高，其政府对医院的管理是通过医疗保险计剑管理机构实施的．加本大的医院主要分大学医院和省综合医院、地区医院及杜区医院三种基本类型，其医院和病床数逐年有所第三章公立医院的管理体制减少．但由于设备、器械和技术都较为先进．管理制度也较完警．工作效率较高．其管理体系概图见图３．５中国；中国的医院分类应该是三类（杜乐勋２００４），即政府医院、非营利性医院和营利性医院。一类是中国政府医院，它不属于非政府非营利性单位，它是政府的附属机构，从医院经营制度来看，中国的政府医院是政府统收统支，实行收支两条线的管理办法，不能留有盈利；另一种是有盈利的医院，其中有一种是国有非营利性医院，包括国资局担任出资人的非政府非营利性的预算外国有医院；还有实行托管经营的国有民营医院，它的国有资产暂时还归政府财政，今后逐步移交国资局：还包括民营的非营利性医院。上述医院不营利不等于不盈利，它的投入产出比（产出／投入）大于ｌ，属于医疗卫生产业．另外一种是营利性医院，包括国有民营、民有民营、中外合资经营的医院。政府规定，企业医院股份化改制后，国有资本仍然需要保留一定份额。营利性医院属于医疗卫生产业，它们的投资应该争取回报。管理体系如下：（Ｉ）财政部门负责为医院拨款。当然，财政预算似乎永远处于不充裕状态。在现行体制内，与教育领域十分相似，原本由制度原因造成的医疗服务的供给不足，永远表现为用于医疗服务的资金投入的不足；（２）经济计划部门负责大型仪器和设备的引进与改造。当然，非营利性的采购所包含的私人利益可以极大地超过营利性医院，例如，在’回扣’的激励下，某些县级医院购买的ｃＴ系统数量甚至超过了英国全国拥有的ｃＴ系统的总量：（３）卫生部门和人事部门负责医疗机构的设置及人员编制。目前，医院院长们最希望得到的自主权之一是招聘员工和解雇员工的权力，在目前通行的人事管理体制内，院长们事实上其实无法行使这项权力．根据院长们的看法，这也是造成医院的极高运营成本的一项重要因素；（４）物价部门负责各项医疗服务供给的定价。注意，我们并不一般地反对价格监管，我们反对的是由’失灵。甚至可以认为是已经严重失灵的政府部门来制订医疗服务供给的价格；（５）社会保障部门负责医疗保险。在这一实践性极强的议题上，近年来多有论争，归根结底是寻求一套适合中国情况的具有较低监督和执行成本的社会保障体系；（６）组织部门负责管理人员的任命与调动。令人感叹，时至今日，我们的几十万家医疗机构，包括近八万家医院，还处于改革初期实旌’厂长负责制’以前的原始状态；（７）药品监管部门负责药品审批．与价格监管问题类似，我们并不一般地反对药品监管，我们反对的是由严重失灵了的政府部门来管制药品一目前，这一第三章公立医院的管理体制管制已经渗透到医院药物采购的许多微观环节，以致极大地鼓励了腐败行为。３．４我国公立医院的演进３．４．１我国公立医院的发展历程：我国公立医院从诞生之日起，在计划经济的体制下，即作为国家事业单位被包揽了一切。所有经费国家拨付，所有基础建设和设备购置国家出钱，所有人员国家指派、分配并供养终生，并完成国家欲予的责任和义务。医院成为卫生行政部门的附属物，从而形成了行政机关与医疗卫生机构一体化的管理模式。党的十一届三中全会以后，中国传统的计划经济体制发生了很大变化，为适应社会主义市场经济体制改革的需要，使卫生事业更好地为人民健康服务，国家先后对医疗卫生体制进行了一些改革，我国公立医院也进入了新的发展阶段．公立医院从纯福利型转变为体现政府福利性质的公益性事业单位；从政府唯一拨款转变为多渠道多形式办医：从全部为公立或集体医院转变为多种所有制形式医院国有民营、民营、联营、中外合资医院、私立医院相继出现。２０００年，中国政府开始对医疗机构实行分类管理，医疗机构将分为营利性和非营利性两种，享受不同的政策，共同提供医疗服务。配套改革主要涉及城镇职工医疗保险制度，医疗机构和药品生产流通体制三项改革，总体目标是：“用比较低廉的费用提供比较优质的服务，努力满足广大人民群众的基本医疗服务需要”。这些政策的实施，拉开了中国医疗卫生体制的改革序幕，标志着中国政府将在医疗服务领域进行市场化改革，引入市场力量参与医疗资源的配置，而不再仅仅依靠政府的计划力量来分配有限的医疗资源。在此之前，中国政府禁止非国有资本在医疗机构领域的投资，主要依靠政府的财政投入来维持庞大的医疗体系的运转．到２００３年末，医疗机构按经济类型分类：国有８．５万个，集体４．９万个，联营２４１９个，私营１３．６万个，台港澳合资合作１５个，中外合资合作４５个。其他１．１万个；民营医院、合资医院、股份制医院的进入一定程度上改变了公立医院的完全垄断。医院管理体系始终是多部门管理，委托代理关系不规范，委托代理链过长。属行政委托代理关系。随着我国加入ＷＴＯ，国外保险业、健康产业的进入，中外合资医院和民营医院发展，将使中国医疗市场的竞争越来越激烈，中国医院生存发展的内外环境正发生着深刻的变化．３．４．２我国公立医院的现状：１．政府医院和非政府医院２００２年底，中国有１７８４４家医院，其中政府医院９２２１家，非政府医院８６２３家；同期，全国共有医院床位２２２１７５３张，其中政府办的医院床位１５９８４１５张，非政府办的医院床位６２３３３８张；同期，中国共有医院建筑面积２２０１１万平方米；第三章公立医院的管理体制其中政府办的医院建筑面积１５９４８万平方米，非政府办的医院建筑面积６０６３万平方米；政府办的卫生机构总资产是６０２８亿元。负债１０６４亿元，名义上的资产负债率是１７．６５％：保守的估计，如果政府办的医院的固定资产磨损程度是５０％，则政府办的卫生机构总资产可能只有３７８２．５亿元：真实的资产负债率可能是２８％：净资产缩水。从４９６４亿下降为２７１８．５亿元。政府医院吃掉了２２４５．５亿元的老本．非政府医院中，企业办的医院总资产是１２０１亿元，负债１２９亿元，资产负债率是１０．７４５；净资产１０７２亿元。企业会计制度下的固定资产按照折旧价值计算，不用缩水．非政府医院中，营利性医院总资产是２７４．８亿元：负债４０．２亿元，资产负债率是１４．６３％。表３２２００３年政府办医院收入和支出医院数ＮＩ姬岫ｏｆＨｏｓｐｉｔａｌｓ平均每所医院总收入（万元）哪圳９２粥８７拗６姗０佻粼塞｜撇７ｍ，ｍ６班３觚６善｜５搬０骶１虮４傩２吼ｍ眦吼４ｋ∞ｍｅＰｅｒＨ唧ｉｔ矗ｌ（１００００ｙｕ∞）其中：业务收入ｏｆｗｈ｛ｅｈ：Ｂｗ／ｒ∞ｓｈｏｏｍｃ＃医疗收入ＭｅｄｉａｌＩｎｃｏｍｅ能｜蔷脚姗３３删砒；薹触２３暑｜２姒６药品收入ＤｒｕｇＢ，：ｏ，ｎｅ㈨Ⅲ４姒钒７平均每所医院总支出（万元）ｍ枷｜萋觚９０撇帆帆帆ＯＥ珥盯一ｉ畹Ｐ霄Ｈｏｓｐｉｍｌ（１００００ｙｗｍ）其中，业务支出ｏｆｗｈｉｃｈ：Ｂ璐ｉｎ嚣ｓＥｘ删ｉｔｕｒｅ№姗㈣撕名３ｌ群医疗支出ＭｅｄｉｅａｌＥｘｐｅｎｄｉｔｕｒｃ㈨埘｜量哪Ｊ蜥｛｜｜ｍ写｜Ｊ№№眦２药品支出ＤｒｕｇＥｘｐｅｎｄｉｔｒｍｔ３‘３门诊病人人均医疗费（元）ⅢⅢｊｊ№矗ｍｍｍ，ＭｅｄｉｃＭＥｘｐｅｎｓｅｐ日Ⅵｓｉ蛳∞）出院者人均住院医疗费（元）ＭｅｄｉｃａｌＥｘｐｅｎｓｅｐ日Ｉｎｐ砒ｉ∞劬ｍ∞）瓷科来河２００４年中田卫生统计撮蔓肼雾｝踟蚕；垂｜ｍ毫｜脱９第三章公立医院的管理体制２００２年底，中国医院中政府办的医院占医院总数的５２％，占病床数的７２％。说明非政府民办的医院，包括企业办的国有民营医院的规模都比较小，据２０００年统计，具有一定规模的民办营利性医院仅有４００多家（人员队伍稳定、病床数２００张以上），合资、合作的医疗机构也仅有２００家左右、目前中外合资、合作医院仍主要集中在北京、上海和经济发达的东南部地区的沿海城市，投资规模普遍偏小，只有１０％左右超过１０００万美元，２００万美元以下的约占一半，拥有２００张以上床位的不到２０％。与９２２１家政府医院相比，这个数字简直显得太少了。而且，在这不到１７００家营利性民营医院中，大部分规模都很小，走的是专业化的道路，如心血管疾病、肿瘤、口腔医疗等，具有全科治疗能力的综合性大医院还不多。２．医院绩效医院的绩效指标之一。政府医院总收入３２８４亿元；人员经费支出８５５。８亿元，人员经费支出占医院总收入的２６．ｏ％：企业医院总收入４０８亿元，人员经费支出１３７．７亿元，人员经费支出占医院总收入的３３．７５％；营利性医院总收入８０．６亿元：人员经费支出１１．１７亿元，人员经费支出占医院总收入的１３．８６％。政府医院的药费收入占业务收入的４７．６２％。（见表３．２）医院的绩效指标之二（详见表３．３）。表２－Ｉ各类医院病床利用情况，医院类别为政府医院、非营利性医院、营利性医院，病床周转次数分别为２２．４，２０．３，２０．１病床工作日分别为２４９．９，２３７．１，１８４．７病床使用率分别为６８．５，６５．０，５０．６平均住院日分别为１０．６，ＩＩ．０，７。８．表３．３各类医院临床利用情况蹙辩来擐；中国医疗卫生产业芨晨报告２００４３．４．３公立医院发展的障碍与挑战存在的主要问题：改革开放以来，我国公立医院获得了长足的发展，对于满足人民群众日益增长的医疗卫生需求，保障和改善人民群众的身体健康起到了决定性的作用。但由于体制性和制度性的原因，国有医院的发展面临着一系列的问题，其改革的步伐相对于经济和社会保障制度改革的步伐来看，是滞后的。其主要表现在以下几个方面：第三章公立医院的管理体制（１）医疗服务资源利用下降，有效需求发生转移。根据卫生第三次国家卫生服务调查，调查地区两周就诊率为１３３．８‰（城市为１１８．１‰，农村为１３９．ｚ‰），与１９９８年调查结果相比下降了１８．４％（城市下降２７．１％，农村下降１５．“）。由此测算我国居民年就诊人次数为４７．５亿，与１９９８年相比减少了５．８亿人次．本次调查发现，患者中，去医疗机构就诊的占５１．１％，自我医疗占３５．７％。未采取任何治疗措施的占１３．１％。也就是说，患者未就诊比例为４８．９％（城市为５７．０９６，农村为４５．８％）。调查地区居民年住院率为３．６％（城市为４．２％，农村为３．４％）。与前两次调查比较，城市住院率呈现下降趋势，农村基本没有变化。调查发现，医生诊断应该住院治疗的患者而没有住院的比例为２９．６％（城市２７．８％、农村３０．３％）．居民对医疗机构的利用减少，有效需求发生转移．许多居民生病后不去医院就诊，跑到药店购药，采取自我医疗．本次调查显示，全国３６％的患者采取了自我医疗。自我医疗的比例逐年增加：农村由１９９８年的２３％增加３１％、城市由４４％增加到４７％。（２）医疗服务成本效果效率低政府公立医院医疗服务费用快速增长，其速度已经超过国民经济的发展速度，成本效果下降．药品费用和检查费用的增长是导致医疗总费用增长的主要原因（见表）。（３）医疗机构服务质量低下由于多年来，国有医疗机构占主体，在医疗服务领域缺乏市场竞争机制，导致医疗机构医疗服务理念和水平相对较低，不能有效满足患者要求，导致医疗纠纷大量产生。由此导致的医患矛盾紧张已经成为严重的社会问题。（４）。三不分”现象我国各级医疗卫生机构达３０多万家，绝大多数是公立医院，即公立性医疗机构，但是政府给予的补贴又不能满足这些医院的运营费用，９０％以上的公立医院正按照营利性的商业模式在运营。这种情况造成医疗机构公益性与营利性不分；医院成为药品销售的主渠道，５０％至６０％的利润来自药品，医药不分的问题长期困扰医药卫生领域；卫生行政部门是地方医院的“总院长”，部分参与医院的管理。如代表医院招标、采购等，管办不分现象严重。公立医院面临的挑战：１．ｆｒｏ的影响根据ＷＴＯ核心文件《建立世贸组织的协议》附件‘服务贸易总协定》，医疗服务属于服务贸易范畴，要遵守服务贸易总协定（ＧＡＴＳ），ＧＡＴＳ要求降低市场准入，提倡国民待遇，主要包括四种服务提供方式：１．跨境交付：甲从一成员领土向任第三章公立医院的管理体制何其它成员领土提供服务，２．境外消费：在一成员领土向任何其它成员的服务消费者提供服务，３．商业存在：一成员的服务提供者通过在任何其他成负领土内商业存在提供服务４．自然人流动：一成员的服务提供者通过在任何其他成员领土内的自然人存在提供服务．我国卫生部门对于跨境交付和境外消费，市场准入和国民待遇没有限制，在商业存在方面，允许外国服务提供者与中方合资设立医院和诊所，外资比例不超过７０％．外方可控股，不可独资，根据中国实际需要有数量限制，且医务人员大多数为中国公民，对服务提供者的补贴不作承诺：在自然人流动方面，允许具有本国颁发专业证书的外国医生在获得卫生部许可后在中国提供为期半年的服务，井可延长一年．从我国对医疗服务的承诺来看．由于经济和技术发展水平等条件的限制，跨境交付和境外消费目前不是卫生服务贸易的主要形式，对我国公立医院不会产生较大的冲击。但商业存在和自然人流动将会对我国的公立医院在多个方面产生很大的冲击。２．病人法治意识增强，医疗服务行为逐渐步入法制化轨道中国在医疗服务领域的进一步改革与开放，并不意味着政府宏观管理职能的削弱，相反医疗市场越是自由与活跃，政府的宏观调控职能越要加强。这是由医疗市场和医疗服务的特殊性所决定的，比如，医疗机构执业资格的认定与审批医疗人员、管理人员、大型设备以及特殊医疗服务项目的准入，基本医疗服务价格的审批，执法检查以及相关信息发布等都是政府的重要职能。随着城镇职工基本医疗保险制度和各种补充医疗保险制度的逐步建立与完善，医疗保险公司将成为医疗市场中重要的参与者。作为完全按商业机构运作的保险公司，必然考虑其利润，因此医疗机构必须努力降低医疗成本，实行规范化操作，才能与保险公司建立良好的关系和持久的合作。中国的法律体系特别是医疗法律体系的完善，就医者法治意识的增强迫使医院必须增强医疗行为的透明度，不断提高医疗技术水平和服务质量，在医疗服务中，尤其要增强证据意识、契约意识，以避免和减少医疗纠纷的发生，所有这些都将有助于医疗行为的规范化，并逐渐步入法制化的轨道。３．质量、效率、效益成为医院和就医者的共同目的现在医疗服务价格大多低于实际成本，技术性风险性较强的服务项目，虽然已经有一部分调整了价格，但是依然很低。由于国家对医院的高新技术项目、特需服务允许按成本或市场定价，导致医院竞相购买高新设备，开设新的诊疗项目等以增加收益。药品利润加倍的高进高出又引导医院热心于使用成本高的进口药、合资药。据统计，中国平均门诊挂号费为０．４４元，住院费床日５．８１元，而实际成本分别为３．１８元和１６．０４元；手术费更是远低于成本。在医院业务总收第三章公立医院的管理体制入中。药品收入比例过大，医务人员劳务收入太低，药品值钱，医疗技术不值钱的现象较为突出。这种与市场体制不配套和不合理的价格政策，严重制约着医院的健康发展，并由此产生了一系列的不规范行为，对医院、社会和政府都造成了不良影响。市场经济从一定的角度看，就是效益经济和效率经济。任何一个商家和个人，都希望通过最小的投入，获得最大的回报，这是必然的，也是正常的。因此，医疗机构要求得生存与发展，必须严格控制医疗成本，提高收益水平。而作为就医者，其出发点正好相反，他希望付给医院最少的资金，获得最佳的医疗效果。面对竞争激烈的医疗市场，医疗机构不会挖空心思地多赚就医者的钱，不能不设身处地为就医者考虑，通过降低成本，提高质量、效益和效率，来留住就医者，确保稳定的就医患者，最终实现医患双赢．４．医疗服务模式正在发生转变随着经济的发展，社会的进步，致病因素的增多与复杂化，工业化、城市化、人口老龄化进程加快，与生态环境、生活方式相关的卫生问题日益加重，亚健康人群的增多，心脑血管疾病、恶性肿瘤和其他非传染性疾病正在上升，成为对人们健康的主要威胁；遗传性疾病、代谢性疾病也日渐增多，微量元素缺乏病、城市儿童营养过度症已构成对儿童健康的威胁；环境污染、水质污染、土壤污染，不良生活习惯，以及交通条件的变化，致使创伤及心理性精神疾病日益增多；急性传染性疾病逐步减少和慢性非法定传染性疾病的逐渐增多，医疗服务模式将发生重大转变。比如，医学模式由生物医学模式转变为生物．一０理一社会医学模式，治疗模式由经验模式转变为循证医学模式，护理模式由生理护理和责任制护理模式转变为系统化整体护理模式。因此，今后的医疗服务将由医院转向社区，从治疗转向预防，从个人转向群体，从身体转向心理和社会．可以预想，未来的医疗服务市场中，全科医师、社区医生、心理医生将会大量涌现，慢性病院、康复病院、护理病院、老年病院将会逐渐增多，私人医生、私人保健护士等职业将出现，有医疗需求的群众将会得到全方位的满意的服务，传统的坐等病人的服务方式将转变为切实以病人为中心的主动的服务方式，医院将会走出院门，参与社区的医疗保健工作，加强慢性病防治管理，使很多病人不进医院就能得到有效的治疗。５．市场竞争此外，市场竞争是市场经济的基本特征，在社会主义市场经济体制条件下，竞争是不以人的主观意志为转移的，无论是企业之间、生产者和经营者之间。生产者、经营者和消费者之间都存在争夺经济利益的竞争。对医院而言，虽然医疗卫生事业是带有一定福利性质的社会公益事业，但医院之间依然存在着激烈的竞争。随着中国医药卫生体制改革的深化和加入耵Ｏ以后，在医疗服务领域的逐步第三章公立医院的管理体制开放各种类型的医疗机构，经过调整规模，创新技术或实行兼并重组，以及一些档次高设备配置完善的新的医疗机构的组建，特别是外商可以在国内开办合资医院、合作医院，乃至逐渐开办独资医院，现有的国有公立医疗机构占主导地位的格局将发生重大变化，并在一定程度上造成医疗机构的过剩，使得医疗服务市场由卖方市场向买方市场转变，医疗机构之间的竞争日趋激烈，优胜劣汰，适者生存的竞争法则会在医疗市场得到淋漓尽致的体现，医疗机构必须全面更新服务理念，转变机制，调动各类人员积极性找准市场定位，创造品牌，并通过个性化和特色化的服务才能赢得市场与占领市场。６．知识经济与人力资本有人将知识经济定义为：以智力资源占有配置，以科学技术为主体的知识的生产、分配和使用为最重要因素的经济（吴桐春１９９９）。随着知识经济时代的到来，管理出现了重视社会整体目标、重视精神激励、重视知识和人才、重视文化建设、重视领导方式转型等五个特点。在这样的发展环境中，人才的作用与价值日益凸现，特别是医院管理者与医生的知识专用性极强，医院是知识密集、人才密集型组织，如何吸引人才、激励人才、建立起知识和人才优势是医院健康发展、以高效率和高效益为社会提供服务的重要基础．医院在市场中的竞争，其核心还是技术实力和服务水平的竞争．而技术水平和服务水平的提高只有通过医院内部运行机制的改革才能实现，而运行机制改革的核心是人事制度和分配制度改革。目前许多医院在人事、分配制度上仍然沿用计划经济时代的制度，人事管理制度也更多的是注重对人的约束，而忽视了对人的潜能的开发．医院把“人”作为一种成本进入经济核算，而忽视了人力资源的增值性等，这些已远远不能适应现代医院管理的要求。必须进行全面改革与完善．因为卫生资源的有限性、医疗服务的特殊性、患者消费的被动性。决定了医院的分配必须做到既能充分利用有限的卫生资源，又能更好地为患者、为社会服务：既能提高员工的经济收入，又不增加患者和社会的经济负担：既能提高工作效率，又能兼顾经济效益的分配模式：既能拉开个人收入差距，又能兼顾公平．现行的激励机制还没有做到员工的待遇报酬与个人业绩、风险贵任、技术能力、服务质量等挂钩，造成了医务人员积极性不高，缺乏上进心，使整个医疗行业的服务质虽提高缓慢，直接影响了医院的竞争能力。医院改革的实践证明，几乎所有的矛盾都是用人机制和分配机制的附属产物，多年来医院己经形成了机构庞大，人员臃肿，缺乏竞争机制，整体效率低下的积习，这些不仅损害了医院的形象，而且还严重制约了医院的发展，同时人民群众的健康也得不到保障。由于医疗卫生领域一些特殊的技术和经济学特点，导致单纯运用市场机制配置医疗卫生领域时存在一些弊端，即存在“市场失灵”现象。市场失灵主要表现第三章公立医院的管理体制在以下几个方面：（１）市场机制不能有效解决公平性和可及性问题。（２）市场机制不能有效解决公井产品和准公共产品供给的问题。（３）市场机制难以解决医疗卫生资源的总量平衡问题。由于医疗服务专业性和垄断性，医患间高度信息不对称，医疗保健需求韵价格弹性低，使得医疗机构和医务人员人为地诱导或创造出新的需求。从而，在纯粹的市场机制作用下，医疗卫生行业的发展会远远超过社会经济发展水平所允许的规模，影响全社会的资源配置。（４）市场机制难以解决医疗卫生资源的结构平衡问题．为了纠正市场机制的缺陷，需要充分发挥政府在卫生服务市场的作用。政府应该根据市场经济的特性运用相应的市场原则，对卫生服务市场进行规制。以弥补卫生服务市场的不足、促进市场发育，克服市场失灵和提高卫生服务的效率．但是，政府行为也存在缺陷，会导致政府失灵。政府失灵主要有两种表现：一是政府的过度干预．二是政府的干预不够。有效结合政府与市场的手段是经济机制设计，它以根据政府的社会福利最大化目标，以医院管理者、医生等利益相关者个人效用最大化为假设，设计有效的激励约束机制，协调政府与医院、医生等利益相关者的利益，本文将在这方亟进行探索。７．政府与市场的作用我国政府与市场因素对公立医院作用和影响的现状表明，政府和市场力最对公立医院作用和影响所引发的公平与效率问题，是现阶段医疗卫生事业所面临的主要问题。医疗卫生服务的基本哲学理念，强调的是确保社会公平。我国公立医院的发展轨迹要把。公平”作为改革的首要目标，“公平决定效率”，要体现出追求公平与效率的平衡，或者说是“商效率的公平”。从世界各国医院运行机制的现状来看，政府对医疗市场的干预和管理是卫生彳亍业管理的普遍现象。公立医院的发展离不开政府的干预和市场的作用。单纯的政府计划干预或者单纯的市场机制作用都存在较大的不足之处，两者的力量必须平衡与互补．政府要担负起宏观调控与监督的职能。市场必须有效地发挥其机制和规律的作用，在公平与效率兼顾的原则下，规范公立医院的服务行为．因此，要逐步改善市场经济转型过程中政府干预的形式和内容，为公立医院的公平和效率营造良好的外部环境，——机制设计。第四章公立医院的利益相关者分析第四章公立医院的利益相关者分析４．１信息不对称与利益相关者问的关系信息不对称（ＡｓｙｒｍｅｔｒｙＩｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ）指信息在相互对应的经济个体之间呈不均匀、不对称的分布状态。即有些人对关于某些事情的信息比另外一些人掌握得多一些。信息不对称的产生既有主观方面的原因也有客观方面的原因．主观方面由于不同的经济个体获得的信息不同所致，而不同信息的获取又与他们各自获取信息的能力有关即信息不对称产生的主观原因是不同的经济个体获取信息能力的不对称性。经济学家斯蒂格利茨（Ｓｔｉｇｌｉｔｚ，１９８６）把医疗市场和一般标准商品市场进行比较后，发现医疗市场具有很强的特殊性，其中医患信息高度不对称是医疗市场的特殊性之一闭，信息不对称下医疗市场失灵的存在必然需要政府的介入。医患双方信息不对称是医疗市场的重要特征，阿罗的经典论文‘不确定性和医疗保健经济学》早在１９６３年就开拓了这个领域的研究．阿罗认为（Ａｒｒｏ，。２００１），在医疗市场中患者极度缺乏信息。诸如对医疗服务何时需求，需求多少及治疗效果等信息，增加了患者消费医疗服务时的风险和不确定性。患者要想了解这些信息就只有向医生咨询，而医生恰恰是出售这种商品的人：消费者即使获得了一些信息，也不一定能够做出完全正确的理解，失误的判断很可能导致错误的选择：而错误选择的成本很高，与其他商品相比，在许多情况下它往往具有不可更改性、不可重复性、甚至不可逆转性等特点。在整个医疗系统中，政府、医院管理者、医生、患者、保险公司、卫生主管部门等利益相关者之间都存在不同程度的信息不对称，医生相对患者有信息优势：医院管理者相对政府和卫生主管部门有信息优势，患者、医生和医院管理者相对保险公司有信息优势。技术来自医院，钱来自病人。医院的管理者和医生是信息租金的获得者，患者是最终利益需求者，两者是整个系统的关键。４．１．Ｉ医患信息不对称的成因分析形成医患之间信息不对称的原因很多。共中最主要的原因是信息成本过于昂贵．合理、科学的诊断治疗措施拟订需要相关的医学知识，需要在各种可选方案中作有意识的选择。然而医疗过程中以及相关活动中所需要的信息和其他信息一样，不仅以不均衡的状态散布在社会生活的一切方面而且并不是每个信息都是有用的，以致现实中的患者主体获取不同方案的信息所需要的成本都十分昂贵．即使收集到所有方案的信息，人类有限的理性思维也无祛处理如此庞杂的信息．因此无论从时间、资源，还是从思维、收益等角度，无人愿意进行复杂的运作去获取所需要的知识。相反，人们更愿意通过与他人的交往、设法利用他人的知识和４７第四章公立医院的利益相关者分析信息。实际上，在信息搜寻成本高昂而成果又不确定的情况下，人们只获取特定的部分信息并保留对其他信息的无知是合乎理性的。除信息搜寻所需的成本外，个人对信息的需求不同，接受和处理信息的能力差异也加剧了信息不对称的局面。信息获取的第一步就是对信息的兴趣和关注．即使有些信息通过一定的传播技巧使受众接收到，如果受众没有兴趣，也很难进入选择理解、选择记忆等后续阶段。此外，医学是所有科学门类中公认最深最难最复杂的学科，几乎要运用所有的自然科学和社会科学方法与技术手段。大多数公众即使关注到一些医疗问题及相关研究，其兴趣也很难维系。即使有了关注的兴致、参与的意识，也不是所有的人都有能力接受信息和获取信息，这需要一定的知识和技能。现代社会是一个不断趋于精细分工和高度专业化的社会。人们所拥有的知识只能是某一领域，或某一些领域的知识．只要离开其所熟悉的范围，他的思考力、判断力和行为能力必然下降。一些医学专家也不可能具备所有领域的知识和信息，普通公民所面临的获得医学知识和信息的障碍是可想而知的．此外，获取信息和处理信息需要一定的时间、金钱、文化素质，信息的价值也在于此。由于获取信息的兴趣、经济能力、文化素质等因素，那些社会经济状况较差的人既不知道通过何种正式渠道反映自己的问题，也不知道什么政策可能会满足他们的需求。他们即使是主动寻求信息，也不是一个积极主动的信息寻求者，而且常常受到排斥，因此获得信息较少。而另一些社会经济状况较好的人由于具备了解和处理医学知识及相关佑息所需的学科背景，并有一定闲暇和能力去检索和收集估息，并主动表达自己的意贝。他们既有接近信息途径的能力，也有处理信息和获得信息的技巧，同时主动参与信息的传摆，因而获得信息相对较多。但从整体而言，分散的患者与医务人员相比仍处于信息劣势。４．１．２医患信息不对称的后果医患信息不对称给医生、患者、医患关系都会带来不同程度的影响，特别是逆向选择和道德风险直接影响医患信任的建立和患者对医疗效果的评价，重要后果有：１信息搜寻：患者就诊时，总要寻找能够治疗自身疾病的相关医疗信息，最大限度降低行为的不确定性．但搜寻信息的同时，也消耗了搜寻成本。而信息是有层次性的，层次越深，单位搜寻成本越大，所以当搜寻进行到一定阶段后收益开始递减，因此患者迫求信息完全对称既浪费了时间和金钱，也耽误了病情。２信任预期：公立医院在医疗市场中处于垄断地位，尤其是高等级医院医生拥有某些垄断医疗技术，使患者不得不选择这些医院和医生就诊，导致公共资源的拥挤。由于缺少竞争，患者认为医生有可能在医疗过程中乘机谋利，使自己处于被欺骗的状态．因此对整个医疗过程持有怀疑的态度，进而做出不信任的判断。４８第四章公立医院的利益相关者分析３连带效应：患者之问接触与交流日益频繁，相互影响不断加探．在从众心理作用下，患者就诊时往往会将其他患者的态度纳人自己的决策因素中，且这种影响在很大种程度上决定了患者的就医倾向。被推荐的医院或医生，产生正向效应，否则就是负向效应。４逆向选择：为规避诊疗疾病带来的不确定性和高风险，医生在医疗过程中可能会隐匿对患者不利的信息，放大对自己有利的信息，并利用掌握的对患者不利的信息，减少信息披露和获得更多的利益，使患者处于不利地位，从而使患者趋向选择所谓“信息”内容更公开的“游医”和相信虚假广告的说词。５，道德风险：医患委托——代理关系形成后，患者无法观察到医生具有的独占性私人信息和医患之间目标的差异，使患者只有有限的信息和能力去监控医生的表面行为，且只能对医疗服务最终结果进行评价，造成医生有机会出于对自身利益的考虑，隐蔽其行动成为可能，做出实现自身利益最大化的理性选择，且不必承担由此造成的全部后果。由此证明，在医疗信息不对称贯穿的整个医疗过程中，处于明显信息弱势的患者只能被动接受医生的意见．无法知晓和控制医疗过程，但追求康复的渴望驱使患者无论疾病危险程度有多大，都有同医生建立信任关系的期望，以求规避医疗风险和获得良好治疗效果。４．１．３政医患保四方信息不对称及其利益关系信息经济学认为，信息不对称造成了市场交易双方的利益失衡，影响社会的公平、公正的原则以及市场配置资源的效率，占有信息的人在交易中获得优势，这实际上是一种信息租金，就如同地租和资金的利息一样，信息也是一种重要的资源，实际上信息租金是每一个交易环节相互联系的纽带。交易关系因为信息不对称变成了委托——代理关系，交易中拥有信息优势的一方为代理人，不具信息优势的一方是委托人，交易双方实际上是在进行无休止的信息博弈。在现行医疗服务体系中存在严重的、自下而上的信息不对称，由此导致医、患、保三方个体利益不均，社会总体净利益受损。政府作为公立医院的委托人。是一个抽象的参与人，它的目标与医院管理者、医生和保险公司甚至患者不完全一致，各方之问也存在信息不对称，从而激励与监督都存在许多限制，代理风险不可避免，也影响政府的科学决策。在信息不对称下，医院的行为将会发生改变，对医患关系产生影响。由于医疗服务供方（医院）具有信息优势，这就产生了医疗服务供方进德风险——诱导需求（ＭａｒｔｉｎＦｅｌｄｓｔｅｉｎ，１９７０）。对此，加拿大的Ｅｖａｎｓ教授认为，在医患信息不对称下，医疗服务市场具有供给方主动而需求方被动的特殊性，在医患双方形成的医疗服务供求关系中，医生既是医疗服务的提供者，又是患者的代理人，因此第四章公立医院的利益相关者分析医生可以左右患者对医疗服务的需求，此时医院具有提供过量医疗服务的倾向（Ｅｖａｎｓ，１９７４），医院可以创造额外需求（Ｆｕｃｈｓ．１９７８）。医疗市场消费者的信息缺乏会使搜寻成本会增加，使医疗费用上升（ＭａｒｋＶ．Ｐａｕｌｙ，ＭａｒｋＡ．Ｓ。１９８１）．作为～种表现，在医院提供的医疗服务增加的情况下，医疗服务价格不会下降，甚至反而产生上升趋势（ＤａｖｉｄＤｒａｒｌｏｖｅ，１９８８，ＣｈａｒａｔａＦｒｅｄ２００１）．医患信息不对称将导致医疗市场的低效率，对医患双方均产生影响。对于医院而言，信息不对称是医疗供方（医院）道德风险产生的根源（陈永升２００２）。医生处于特殊的垄断地位，如果医生建议病人做某项医疗检查或手术的话不具有充分信息的病人不能完全判断自己是否需要医疗服务及所需医疗服务的数量和质量更无从评估医疗收费价格与医疗服务价值是否一致往往愿意接受检查或做手术而不论这些医疗服务是否真有必要。使得医生有诱导需求的能力和提供过度医疗服务的倾向，这就产生了医疗供方进德风险。对患者而言，医疗服务供给数量的增加不仅没有使医疗服务的价格降低反而使医疗费用上升了。医生诱导需求的能力大小取决于医疗市场信息不对称的程度信息不对称程度越高医生诱导能力越强。甚至出现医院和药品销售商合谋，侵害患者利益的情况（蒋天文，樊志宏，２００２）。因此，从本质上讲，医院与政府之间的关系是准委托代理关系，其特殊性表现在政府不仅关心医院的利润还关心消费者的福利（如医疗服务的可及性、服务价格和质量等）。双方信息不对称的同时，医疗服务市场竞争水平又不够高，相当于缺乏约束机制，以至所有者只能通过医院的利润水平与平均利润率加以比较，即以掌握关于医院经营的间接信息代替掌握医院经营细节，这时如果国家完全放手，则会产生内部人控制问题，从而诱发各种腐败行为。从而损害政府的利益，最终影响整个社会福利。４．＇．４信息不对称问题的分析框架信息发送、激励合同是用市场机制的方式来提高信息不对称状态下的资源配置效率。通过信息发送，如果市场中拥有信息优势的一方能够将信息传递给缺乏信息的另一方或者处于信息劣势的一方能够诱使对方提供信息，那么，逆向选择问题可以缓解。对于道德风险问题来说解决办法就是委托人设计一个或一系列的最优的激励约束机制以诱使代理人选择自己希望的行动。但是由于信息传递的真实性、信息传递的成本、激励机制的完备性以及执行成本等原因使市场机制的作用受到制约，解决信息不对称问题还应当考虑非市场机制的方法一政府干预。与市场解决信息不对称的合同方法不同政府规制具有强制性政府通过强制信息披露，它直接命令市场交易方（特别是产品、服务供应方和具有信息优势的企业）必须披露某些重要信息，采取措施防止意外事件的发生第四章公立医院的利益相关者分析否则会受到罚款等处罚。政府还有其他方法来解决信息不足如职业许可证、产品质量标准、成立专门的资信调查局调查市场交易者的信用以减少需要该种信息的交易方的信息成本有专门的政府机构负责社会经济信息的统计、分析、研究等．总之信息不对称使市场的运行不能达到帕累托效率市场机制对信息不对称的纠正成本较高，而政府由于具有强制权力与市场相比具有某些成本优势从这个角度出发从为信息不对称是政府规制的一个经济理由。激励约束机制是体现市场与政府及交易各方利益的有效途径之一。综上述，本文总结出信息不对称理论的分析框架如下表４．Ｉ表４．１信息不对称理论的分析框架４．２公立医院的委托代理关系４．２．１医疗卫生体制中公立医院的委托代理关系委托代理理论的一个基本前提是：所有理论都是针对私有制和标准的市场经济体制而言的，我们运用西方经济学的这一理论分析公立医院借鉴的主要在其方法论，而不是其具体的结论。产品属性与产权与委托代理：市场经济中并不是所有的医疗、医疗卫生、文化等服务都是公益一福利产品，其中的一部分和物质生产～样，从属于市场法则，而进行这种生产与交换的主体拥有完整的产权。例如营利性的医院，学校，体育、文化组织，它们按照企业方式组织起来，进行营利性的生产和市场交换，这样的单位拥有市场微观主体的财产权和具有法人身份。但是随着现代社会的发展，相当一部分的教。医、卫，体，文的服务．是以公益产品的形式来组织生产和分配．公益一福利产品的性质要求：医卫活动实行救死扶伤，控制传染性疾病的蔓延，因此不能惟利是图。所以，各种公益一福利产品的生产与分配尽管也要采取商品交换形式，但它实质是政府或福利社团组织的非市场的产品分配。公益产性品要求实行共享性，共享性决定它的免费和低费的交换与占有形式，如实行公费医疗和义务医疗，由于这一产品的有效供应中存在市场失灵，因此，要实行一种扬弃价值规律作用的产品交换和供应方式，它要求（１）实行一种公共产权（ｐｕｂｌｉｃｏｗｎｅｒｓｈｉｐ）。ｉ例如实行政府所有和公营及社团所有形式；（２）实行有限制的私人产权形式，即私人经营，政府资助。如像社会保障体系中，医疗保障实第四章公立医院的利益相关者分析行政府拨款资助的私人医院提供医疗服务。在这里。产权安排的着眼点在于：既能实行产品的免费和低费的交换，又能保证主体产权的激励与约束作用和加强责任心，以提高福利产品生产与经营的效率。公立医院委托代理链：我国公立医院的委托代理关系与现有的国有企业有许多的相似之处，它们都是多层的委托代理关系构成的委托代理链。第一层初始的委托人是全体公民，公民有接受医疗的权利和需求，但是，一方面，医疗产品的特性市场上无人愿意提供，如计划免疫、妇幼保健，另一方面，由于交易费用的高昂，组织成本和信息成本的制约，单个的个体是无法整合医疗资源的，因此只能通过税收募集的形式，使医疗资源汇聚到国家的层面上。国家，这一抽象的政治化概念，由此变得具体了，成为全体公民的代理人。庞大的资源、复杂的任务、有限的政府，致使政府职能进一步分解，自身成为委托人，包括国家中央卫生行政机构和地方各级卫生行政机构在内多级卫生行政机构成了代理人．这样，第一个层面上的委托代理关系从一个抽象的概念外化到具体的代理机构上来。但是，国家各级卫生行政机构由于信息不对称的原因，是无法直接生产出医疗服务的，它只能通过投资具体的医疗服务生产组织（例如公立医院）并委托其进行医疗服务的生产．因此，在第三个层面上，国家各级卫生管理行政机构成了委托人，医疗卫生服务生产组织构成了代理人。而第四层委托代理关系是发生在医疗服务生产组织内部的，公立医院与以院长为代表的内部成员构成其委托代理关系．所以，五个层面的共同体、四层委托代理关系构成了两大体系：从权利中心到最终代理人的自上往下的授权体系和自下往上的医疗卫生资源筹集体系（也是授权体系）．在这两大体系当中，除全体民众和以院长为代表的内部成员属于初始委托人和最终代理人外，其他都属于中间人，担当双重角色，即既是上游委托人的代理人，又是下游代理人的委托人。（见图２．４．１）政府是所谓联系双重体系的。关键人”。他是初始委托人的代理人，有时最终代理人的委托人。医疗保险制度的建立后出现的保险公司，既是纳税人的代理人，又是医院的委托人，医院成为双多重代理人．公立医院委托代理特征：１．作为最终所有者和初始委托人的全体公民，实际上并无行为能力，因为他们即不能在市场上决策、签订契约，也不能决定收入的分配，在这种情况下，初始委托人难以监督约束作为代理人的各级政府官员和医院管理者。２．现行体制下委托人的决策权不能通过民事主体之间的商务契约关系实现而是以一定的政治程序来实现其操作性的，而政治程序又是通过一定的行政程序来实现的即由政府部门一定的行政程序委托一定的代理人来经营国有医院的。院长是行政事业单位的一级行政人员，由政府组织部门任命，医院有和政府对应的行政第四章公立医院的利益相关者分析级别，医院管理人员也对应一定的行政级别，医生由政府支付工资，不存在一个充分竞争的职业管理者市场。Ｔ。＋ⅡⅢｌＴⅣ』吩托人．Ａ—代理人图．４．１公立医院委托代理链３．国家代理并非以一个自愿性契约为基础，而是以国家权利为依托，因此，它是一种以行政权为基础的强制性的代理关系。４．各级委托人缺乏风险责任能力，各级委托人均是政府体系的一个环节，不承担破产或失业的风险，决策风险也无入监督。５．委托人目标的多元性。市场化的委托代理关系中，委托人的目标是单一的，印利润最大化，而在公立医院的委托代理关系中，政府作为委托人目标不是惟一的，它要考虑社会的稳定，社会保障的公平。这是由国家的性质和职能决定的，结果是软化预算约束。６．初始委托人对最终代理入的监督是一种间接监督而不是直接监督．初始委托人无法对最终代理人的行为进行直接的监督和约束，而是通过中间委托人来实现对最终代理人的监督，初始委托人的利益无法通过直接监督来实现，必须通过中间委托人的监督来实现，更何况公立医院的所有者缺位，对经营者缺乏有效的监督第四章公立医院的利益相关者分析和约束。７．由于公立医院委托代理链冗长，所有者缺位，委托代理过程中的许多局中人的双重身份，导致公立医院的委托代理既存在“代理风险”，也存在“委托风险”．因此国有企业的委托代理，不仅要防范“代理风险”，而且也要防范“委托风险”．８．代理人的地位不明确。作为代理人的公立医院管理者，在委托代理关系中与他的委托人并不存在契约关系。因为他们中的绝大多数人仍然是由政府派来的官员，作为医院的经营者，其收入水平仍然与医院的经营绩效关系不太密切，还是大部分取决于他们的行政级别。这样的代理人与他们的上级主管部门之间至少在经济关系中是不存在委托代理契约的，他们只是代表政府对医院进行间接控制，完成政府的任务，还是一种行政意义上的代理。９．对代理人的约束激励机制不够完善。由于不是从经济的角度出发来确立与他们的代理人之间的关系，公立医院缺乏完善的约束激励机制和有效的约束激励手段。委托人更多的是从单纯强调党性、觉悟和奉献精神的方面，来对代理人进行约束与激励在衡量代理人的工作绩效方面沿袭过去传统计划经济体制下只重数字，忽视其他的老办法，缺乏对代理人经营管理工作的合理评价方法，限制了代理人个人主观能动性，迸一步限制了企业职工的生产积极性，造成了医院效率低下，社会福利损失。所以得出结论：我国公立医院现行的委托代理关系实质是行政委托代理关系，是计划经济时期高度集权管理的产物，有别于市场化的委托代理关系，其代理成本比私有产权高昂，难以形成有效的市场激励与约束机制，降级代理效率，进而降低公立医院的运行效率。４．２．２公立医院委托代理问题剖析标准的委托代理理论建立在两个基本假设上：（Ｉ）委托人对随机的产出没有（直接的）贡献；（２）代理人的行为不易直接地被委托人观察到（虽然有些间接的信号可以利用）．由两个基本假设构成了以下五点要素：（１）在市场上存在两个相互独立的个体，且双方都是在约束条件下的效用最大化者。在这两个个体中，其中之一（代理人）必须在许多可供选择的行为中选择一项预定的行为，隐性动机是影响其自身的收益，也影响另一个体（委托人）的收益。由于如前所述，委托—代理关系是一种契约关系，委托人与代理人之间有一个显性或隐性的契约，委托人和代理人双方都有履行契约的行为能力，因此，代理人在获得自身利益最大化的同时使得资产保值，增值，完成委托人利润最大化的要求。（２）委托人具有付酬能力并拥有规定付酬方式和数量的权力，即委托人在代理人选择行为之前就能与代理人确定某种合同，该合同明确规定代理人的报酬是委托人观察代理行为结果的函数。（３）代理人与委托人都面临市场的不确定性和风险。首先，委托人不能第四章公立医院的利益相关者分析完全观察代理人的行动：其次，代理人不能完全控制其行动的结果．所以。委托人不能只根据对代理行为的观察结果来判断代理人的成绩。（４）代理人具有信息优势。也就是说，代理人拥有的私人信息或隐蔽信息要比委托人多。代理人要更懂得管理企业，提高生产效率。拥有更多的市场信息。和委托人自己管理企业相比，他能得到更大的利润．（５】委托代理双方都存在有效的退出机制。就是说，委托代理双方有任何一方出现违约的行为时，都可以自由的退出所签订的契约。如果委托人或代理人都不能退出合约，那么这种委托一代理关系是封闭的，不规范的，也是缺乏效率的。委托一代理理论认为，由于信息不对称导致委托—代理双方的目标不一致，并且从本质上讲双方均内在地关心各自的效用最大化，而代理方利用信息优势进行投机．由此形成委托一代理问题。综观上述公立医院的委托代理关系，在并不具备所必须的几个基本条件的同时，代理问题产生的条件却有所强化，导致代理问题加重，主要表现如下：１．事实上的“所有者缺位”．如上图所示，全体民众是医疗资源的所有者同时也是初始委托人（只有初始委托人才具有监督代理人的积极性），他们拥有监督代理人的权力并享受医院这一医疗以资源的发展所带来的益处。全体公民行使监督职能是一种典型的公共选择，采用“投票制”这一方式。可是由于组织成本和信息成本的存在，使得必须采用等级代表制。通过一级～级投票选举，直至国家行政机构。国家卫生行政机构代表整个共同体对医疗服务组织行使控制与监督的职能。但是由于提供医疗服务的组织（医院）很多，且控制幅度较大，而国家卫生行政机构相对来说比较单一，必然会造成监督的弱化．可见，随着医疗服务组织公有化程度越高，作为既是所有者又是委托人的数量也在增加，这势必导致所监督的代理人的数量和监督层次也相应的增加。这将大大提高监督成本，降低监督效率，监督成本的增加会降低所有者的收益。当委托人数目很大时，“监督”成为“公共品”，这对于具有经济人本性的民众来说，人人都会采取机会主义的行为，寄希望于他人承担监督的责任，而自己搭便车坐享其成，“公地的悲剧”再一次在卫生领域预演。所有者监督的积极性大大降低，其结果是无人或很少人去监督，于是“所有者缺位”的问题就突显出来。而所有者缺位必定使得委托入监督弱化。因此，代理人在缺乏监督和控制的条件下工作，其道德风险和怠工必定让所有者、委托人的权益受损。２．代理链过长，导致效率低下．在公有制下，只有初始委托人有监督代理人的自我积极性，所有代理人（直至最终代理人）为初始委托人服务的积极性只能来源于监督。张维迎指出：“公有化程度的提高和公有经济规模的扩大导致委托代理层次的增加，从而拉大了初始委托人与最终代理人之间的距离，使得监督变得更第四章公立医院的利益相关者分析加缺乏效率”．在卫生领域的委托代理关系可以解释为：初始委托人监督的积极性和最终代理人受监督的努力工作程度会随着医疗规模的扩大。代理链的增长而严格的递减。当医疗规模扩大时。初始委托入分享的剩余份额就会减少，而监督的成本却成上升趋势，因此委托人最优监督的积极性会减低，同时代理人受监督的工作努力会随之降低。３．为医疗寻租提供了便捷之门。医疗寻租泛指医疗领域中各种寻租行为，它指医疗领域中的利益主体通过非生产性方法和手段获取医疗领域中租金的行为，医疗寻租在本质上是利益主体的一种经济行为。由于代理链过长，造成事实上的有所有者缺位，从而导致医疗资源的产权不明晰。而明晰医疗产权能确定明确的界定医疗财产的归属，确定医疗资源产权主体相应的义务和权利、义务、责任，使医疗资源产权清晰明朗，这样不仅使医疗产权的主体有内在动力去有效的地运营医疗财产，提高医疗资源的利用率，优化医疗资源配置以获得其收益，形成激励机制，面且能通过对医疗主体拥有的权限的界定及相应的权利、义务、权利的有机统一，内生出一种基于自身利益需要的医疗财产运营的约束功能，能有效的约束和规范代理入的医疗活动。如果医疗资源产权模糊，对医疗财产归属的界定、医疗资源的所有权及相关产权主体的责、权、利划分不清，那么医疗主体对医疗资源的运营就会缺乏相应的激励与约束机制，并且还会形成一部分无明确产权主体的医疗资源领域，谁若能得的这部分无明确产权主体的医疗资源，谁就能获得因这部分医疗资源所带来的收益，于是在医疗资源产权不明晰的情况下，“所有者缺位”必定使得委托人监督弱化，使得众多的寻租行为出现。４．信息不对称在现有的委托代理关系下被无限的放大。社会的发展离不开信息的传递，在医疗领域尤为严重。医疗领域的信息不仅包括医疗知识，还包括医疗服务生产组织（医院）为从事医疗服务生产活动所需要的信息，如，医疗成本、医疗价格、医生质量等。医疗活动的主体正是掌握了这些信息后，进行成本收益的理性分析．才能扩大医疗的规模，使医疗活动朝着良性循环的方向健康发展。但是由于在现有的委托代理关系下，作为既是委托人又是代理人的国家多级医疗行政机构，在收集初始委托人的信息时，由于信息成本和交易费用高昂，信息传递渠道不畅通造成信息滞后、残缺甚至失真，再由它传递给医疗服务生产组织（医院），失真的信息被放大，由此，通过系统的传递，失真的信息作几何乘数的叠加，“蝴蝶效应”突显。而作为代理人的医疗服务组织（医院）虽然是信息优势的主体却没有决簧权，无法制定政策，信息优势使得内部人向信息劣势主体（初始委托人）谋取租金成为可能．５．容易造成“内部人控制”，出现“共谋”现象。“内部人控制”现象是指经理人员事实上或依法掌握了控制权，他们的利益在公司战略决策中得到了充分的体第四章公立医院的利益相关者分析现，经理人员常常通过与工人共谋而这样做。．青木昌彦认为，“内部人控制”（由管理人员或由工人控制）是转轨经济过程中所固有的一种潜在可能的现象，是从计划经济制度的遗产中演化而来的，在医疗这个集权管理厚重的领域，“内部人控制”也固然存在。公共选择理论认为，人人都是经济人，并且都是充分理性的．如果信息完全，那么现有的委托代理关系不会失灵，但是在信息不对称的情况下内部人往往拥有私人信息，即信息优势，在这种不健全的委托代理关系下，作为既是委托人又是代理人的国家多级医疗行政机构与医院之间就有可能出现以“共谋机制”取代“监督机制”。这是因为初始委托人的监督权力弱化，而控制权的行使者与所有权的行使者同属代理人．这些代理人之问的窖易沟通性，造成各级代理人共同吞噬初始委托人的权益。在一种没有有效的经济机制约束的社会环境下，所有者缺位的医疗资源在众多的代理人的眼里成了庖中之肉。我们的分析结论是，公有化程度的提高和公有经济规模的扩大导致委托一代理层次的增加，从而拉大初始委托人与最终代理人之间的距离，使得监督变得更加缺乏效率。４。２．３公立医院市场化委托代理美系委托代理问题的核心是委托人的怎样才能以最小的代价，使得代理人愿意为委托人的目标和利益而努力工作。经济学中关于解决委托代理问题的种种方法，归纳起来大致有以下几种：第一，给代理人一定的剩余索取权。给代理人一定的剩余索取权。阿尔钦和德姆塞茨（１９７２）认为在团队生产条件下，为了解决监督者的监督问题，让监替者拥有剩余索取权，这样监督者就获得了一种作为监督者不再偷懒的激励．监督的专门化加上他对作为一个剩余权利者身份的依赖，将使偷像减少。詹森和麦克林（１９７６）认为，如果让经营者成为完全的剩余权益拥有者，可消除或起码减少代理成本但这受到经营者自身财富的限制，举债筹资也有所帮助。第二，利用外部机制监督约束代理入．外部机制是指企业外部形成的激励监督约束机制，主要有市场机制、法律机制、政府部门、中介机构、新闻媒体、公众舆论、社会道德等构成。第三，设计有效的激励约束方案，并对经理的工作进行严格监督和准确评价。激励机制设计有两个原则：一是代理人参与工作所得净收益必须不低于不工作也能得到的收益，即参与约束；二是代理人让委托人满意的努力程度也是给自己带来最大收益努力捏度，即激励约束。第四，改进和完善公司治理结构。强化股东对董事会的约束机制。为了解决公立医院的委托代理问题，提高代理效率，参照经济学的原理，结合公立医院的特征，我们在重新认识并定义公立医院的基础上，构造公立医院市第四章公立医院的利益相关者分析场化的委托代理关系的目标模式，目的是减低代理成本，提高代理效率，改善公立医院的经营续效．公立医院的新定义：公立医院是～种生产服务的组织，是医疗市场上一系列生产要素的产权主体为了降低医疗费用而达成的一种契约的联结。因此公立医院是国家与院长之间的契约关系。从定义中我们可以看出这是医院由单位制向契约制的变革，由行政机关的附庸向独立的医疗服务提供组织的转变。据此，做出调整（１）利润不能分配，剩余索取权属于初始委托人的情况下，考虑以医院内部各级代理人的人力资本产权的合理回报，改进薪酬结构。（２）缩短委托代理的纵链，加宽横向联系，引入市场因素。公立医院市场化委托代理关系的目标模式：根据对公立医院新的命题，我们重新构建公立医院的委托代理关系，如下图４．２所示：图．４．２公立医院市场化委托代理目标模式威廉姆森说：“人们通常是从决策问题上判断等级制的强弱问题的。凡是作出适应性调整的责任集中在一、两个代理人手中，其等级制的程度就比较强．反之，凡是由各个代理人采取调整或经过集体批准才能调整的，等级制的程度就比较弱Ｎｏ（威康姆森，２００２）上图由两层委托代理关系组成，初始委托人（Ｉ）是地方公共物品的纳税人或中央公共物品纳税人、投资者和捐赠者及其他直接委托作为代理人（Ｉ）的董事会提供医疗服务，同时董事会作为委托人（ＩＩ）授权以代理人（Ⅱ）院长为代表的内部管理人员，而往日作为委托代理链中一环的国家卫生行政机构，已经退出了委托代理链，它所扮演的角色是通过政策、法令、法规的设置对医疗资源配置起宏观调控作用。这样委托代理关系由两个层面构成，第一层是全５８第四章公立医院的利益相关者分析民与董事会之间委托代理关系，第二层是董事会与以院长为代表的内部成员的委托代理关系。与旧的委托代理关系相比，我们从上述重构的委托代理关系中不难看出有以下几点不同：（１）缩短了委托代理链，降低了代理成本，提高了效率。委托代理链的缩短，不仅使得信息沟通和反馈更加便捷、通畅，信息获取的成本减少了，而且由于委托代理链的缩短，监督变得直接，降低了监督成本，从而使代理成本跟着减低代理成本，詹森、麦克林定义为委托人的监督支出、代理人的保证支出与剩余损失的总和。在上述的委托代理链中，委托人与代理人不是行政任命的，而是通过契约的形式联结的，契约的最大好处是在有信息成本的情况下，最大限度上降低交易成本，减少代理人机会主义和道德风险。解决非效率的问题。委托人监督支出因为契约而降低，代理人的保证支出因为契约变得具体，双方的责、权、利都在契约中反映出来．通过契约，原行政委托代理关系中的因“免费投票”所引起的“所有者缺位”和内部人控制的问题都能迎刃而解。（２）打破了现有的“供给型”医疗体制，使国家多级行政管理机构退出委托代理链，发挥其监督咨询、宏观调控的作用．政府对社会事物实际上承担两种职能：一是管理职能，二是服务职能。在市场经济条件下，政府从社会、经济、医疗发展的需要出发，从公众的需要出发，以最有效最便捷的方式履行政府的管理职能而这一切的管理实质是服务，服务于大众。政府从医院管理的琐碎而又具体的事物中解脱出来。在科学预测、调查的基础上，通过编制指导性的计划与一定的指令性计划，对公立医院的活动实施宏观调控．协调公立医院的发展规模、质量、数量、经费等活动。而这一切又都建立在对市场需求的变化和医院供给能力的充分预测与反馈上、有着一定程度的灵活性和弹性。因此，政府对医院的管理实现了三个转变：由直接管理变为间接管理，由具体管理变为整体管理，由刚性管理变为弹性管理。政府的投资与社会捐赠、地方税收共同作为公立医院的资金来源，由他们的代表共同组成医院董事会，再由董事会按职业化原则选聘院长，从而引入市场因素，在公立医院中部分引入竞争。（３）发挥了市场对医院资源的配置作用。在旧的医疗运行体制内部，政府、医院、社会三方面的关系是单向性运转的，缺乏相互反馈、相互制约、相互作用的机制。由于需求信息、经理人市场等市场因素的引入，使三方关系双向运转，相互交流、相互制约。第五章公立医院的激励约束机制第五章公立医院的激励约束机制在公立医院的利益博弈参与者中有作为委托人的政府、集委托人与代理人为一体的医院管理者、兼任管理者与患者代理人的医生、作为医院委托人的医疗保险公司，其中医院管理者和医生具有信息优势，他们的努力程度与方向、风险态度是医疗效率与质量、费用控制的关键，以他们为对象的激励约束机制就显得尤为重要，也是本章的核心内容。５．１公立医院经营者的激励约束机制我们的分析将以博弈论为方法论导向，在委托一代理框架下模型化公立医院所有者和经营者之间的委托—代理关系问题，即所有者（参与人一）想使经营者（参与人二）按照所有者的利益选择行动，但所有者不能直接观测到经营者的行动选择，却可以观测到医院的产出。而医院的产出是由经营者的行动和外生的随机变量等因素共同决定的，因而充其量只是经营者行动的不完全信息。所有者的问题是如何根据观测的医院的产出来奖惩经营者，以激励其选择对所有者最有利的行动。而所有者对经营者的奖励是通过事先签订的合同实施的，因此，所有者的问题最终就变成设计一个激励合同，根据观测到的医院的产出，按照合同规定，对经营者进行奖惩．所有者设计的激励合同应产生出一种激励约束机制，有效的激励约束经营者，从而实现自身期望效用的最大化。５．１．１博弈结构将以政府为代表的国家和以院长为代表的高层管理者分别作为公立医院的所有者和经营者，将公立医院的所有者和经营者看作博弈参与人，他们对其对手的特征、策略空间、支付函数等不具有准确的信息，信息是不完全的．经营者掌握着所有者不了解的市场信息和私人信息，如医院的实际经营状况、经营者个人的能力和工作的努力程度等。机制设计是三阶段不完全信息博弈：第一阶段：委托人设计一种“机制”，或“激励契约”，实际是一个包括代理人行动空间的博弈规则；第二阶段：代理人决策接受或拒绝该机制，拒绝的代理人得到某个外生的“保留效用”；第三阶段：接受该机制的代理人在该机制下选择自己的博弈行动。５．１．２基本函数关系第五章公立医院的激励约束机制我们参考霍姆斯特姆和米尔格罗姆（ＨｏｌｍｓｔｏｒｍａｎｄＭｉＩｇｒｏｍ’１９８７）的模型，以此模型为框架，并参阅张维迎（１９９６）对此模型的简化和扩张，引入新的变量，同时，以动态不完全信息博弈为方法论进行了模型创新，构建了公立医院经营者的激励约束机制，在此基础上分析激励与约束的相关要素及其相互关系．１：公立医院的线性收入函数按照霍姆斯特姆和米尔格罗姆（ＢｏｌｍｓｔｏｒｍａｎｄＭｉｌｇｒｏⅢ．１９８７）模型，假定ａ是一个一维努力变量，产出函数取如下线性形式：，ｒ＝口＋占其中占是均值为零、方差等于，的正态分布随机变量，代表外生的不确定因素。因此，Ｅ矿＝Ｅ（ａ＋Ｇ）＝口，Ｖａｒ（石）＝口２即代理人的努力水平决定产出的均值，但不影响产出的方差。我们的创新在于：在产出的函数中引入另一个变Ｉｄ，也是一个一维内生变量。产出函数取如下线性形式：死ｌ＝ａ｜ａｔ＋９Ｉｄ｜＋￡其中：辑代表公立医院在ｆ时期的产出，ｑ代表ｔ时期经营者的努力程度；珥是ｔ时期医院的资产质量，只与口，以及面直接线性相关；钙代表经营者的努力程度对医院产出的影响力系数：讳代表医院的资产质量对医院产出的影响力系数；占代表医疗各环节出现的随机事件，服从正态分布，并且Ｅ（暑）＝０，Ｙａｒ（ｓ）＝仃２。方差盯２值较高则表明医疗市场及宏微观环境对于公立医院经营的振动较大，医院产出会在不同时期之间发生较大的波动；假定合同其初的资产质量为磊，或是不受责任经营者行为影响的变量．而其后的医院资产质量与责任经营者上一期的经营行为直接相关，４＝西（ｑ．．）。２．契约函数公立医院经营者履行自己的职责之前，所有者同经营者签订一个合同，规定如果达到一定的经营目标，所有者将给予经营者相应的报酬以资鼓励，用ｗ表示合同规定将要给予经营者的报酬。通常而言，经营者的报酬包括两部分，一部分是固定收入（与以无关），也就是固定Ｔ资和福利等；另一部分是效益报酬，包６ｌ第五章公立医院的激励约束机制括奖金、利润留成、年薪、等直接同经营业绩羁挂钩，也可视为所有者与经营者约定的奖金比率。我们用变量Ｊ和∥分别表示医院所有者事先许诺将给予经营者的固定收入水平和经营激励比率，在合同期内，它们不随经营时期ｆ的改变而改变。医院经营者ｔ时期收入的线性函数为：ｗ？＝ｓ＋９Ａ这一函数即为所有者与经营者之间的线性契约函数或线性合同。这种线性契约函数的一个重要特征是医院产出的任何变化者会引起经营者报酬Ｂ倍的改变（△，＝犀△力，从而能够对经营者产生统一的激励．所有者与经营者之问达成的契约的关键就是要明确给予经营者的固定收入Ｊ和激励比率口，这两种变量是所有者可以控制的．其中ｐ－－ｏ意味着经营者不承担任何风险，口＝１意味着经营者承担全部风险，ｏ‘口‘１意味着经营者承担部分风险。３．所有者的收益函数公立医院的委托人作为所有者拥有剩余索取权的同时必须支付给代理人一经营者一定的报酬，所有者在ｆ时期的收益只等于ｆ时期医院的收益曩减去支付给经营者的报酬毗（为了分析方便，在此未考虑其他成本），ｒａｐ．．Ｙｆ＝万』一Ｗ，＝Ｊｌ＂ｌ一（Ｊ＋∥万，）＝一，＋（１一卢）（口，ａ，＋妒，ｄＩ＋ｓ）４．经营者的收益函数公立医院的经营者—代理人根据合同获得报酬，前提是他必须付出努力采取有效行动使医院有效产出，而这种努力的行动是有代价的，记该代价为ｃ＝ｃ（廿），如果代理人偷懒不采取任何行动，则口＝ｏ。此时，ｃ（ｏ）－０。代理人的努力成本ｃ（∞具有下列性质：（１）ｃ’（ａ）＞０；（２）ｃ。（口）＞０，即代理人越努力工作，付出的代价越高；而且随着努力程度的增加，代理人付出的代价递增。代理人在ｆ时期在公立医院努力工作得到的收益＂ｇｌ等于他的报酬减去他付出成本，即：第五章公立医院的激励约束机制毒Ｉ＝ｗＪ—ｃ，＝【ｓ＋∥，ｒ，】一ｃ（ａ。）＝［ｓ＋∥（口。ａ，＋矿，ｄ，４－占）卜ｃ（ａ，）可以看出，委托人和代理人就报酬问题达成契约后，代理人的成本ｃ＝ｃ（口）对自己而言是确定的，经营者可以明确不同的行动选择ａ所带来的个人成本Ｃ（ａ）的变化程度，所以，经营者将根据报酬契约选择行动ａ以提高自己的收益．在线性契约函数形，＝Ｊ＋卢石，中，ｓ是双方约定的固定收入，不随经营状况的变化而变化，不论经营者是否努力工作者能得到这部分收入，所以固定收入ｓ的变化不会引起经营者努力程度ａ的变化：而奖金比率口的变化会导致同样经营业绩下经营者契约报酬的不同．进而引起经营者选择不同的行动ａ．在其他因素不变的情况下，奖金比率口的上升会引起经营者报酬ｗ的上升，经营者的收益的增加，从而激励他在医疗领域无论是医院经营还是医生从业都是充满风险的。可以自由选择的ｅｑｕｉｖａｌｅｎｔ）．个人在面ｌ临风险时的选择规律：是面幅风用Ⅳ（·）表示效用函数，若“（砷＝Ｅｕ（ｙ）（其中），为随机收入），则Ｊ称为ｙ的更加努力地工作，即口增大。所以经营者的行动４是奖金比率ｐ的增函数，口＝口（历，且口’（历＞０。但是由于所有者收益Ｊ，．＝石。一ｗｌ＝石ｌ一（ｊ＋∥万，’，因而卢上升的同时又将引起所有者激励成本的上升，从而引起所有者收益的下降．因而所有者应该在成本与收益这问进行权衡，寻找一个最优薪酬比率∥，从而达到既能激励经营者努力工作，又能获得较大收益的目标．这里的薪酬可以是各种类型报酬。５．１．３风险与效用函数情况下大多数人都是厌恶风险的，从收入角度看，他们宁愿接受一个确定性的收入五。而不愿意接受一个均值为Ｒ的随机性收入，为了得到与随机性收入的期望值相等的确定性收入，他们一般愿意支付一定数额的租金，可以称为风险金，其大小与个人的风险态度及不确定性收入的风险大小有关，均值中扣除风险金余额称为确定性等值（ｃｅｒｔａｉｎｔｙ险性收入时，他们认为选择原来的风险性收入与选择确定性地获得确定性等值是没有区别的。我们将根据这一规律设计激励约束机制。第五章公立医院的激励约束机制确定性等值。若经济行为人的确定性等值小于风险投资的期望值，则其风险偏好为风险规避；若经济行为人的确定性等值等于风险投资的期望值，则其风险偏好为风险中性；若经济行为人的确定性等值大于风险投资的期望值，则其风险偏好为风险爱好。经济行为人对风险偏好的不同决定了各自不同的效用函数，而在不同的效用函数条件下，契约所定的各种约束条件将会引导参与人采取不同的行动。下面的分析将遵循这一信息经济学的通常假定，视国公立医院所有者为风险中性者，而其经营者为风险规避者。风险中性意味着确定性等值等于随机收益的均值，即Ｅ（ｕＯ））；“（以ｘ））其中工是代表收益的随机变量。也就是说收益效用的期望等于期望收益的效用。既然所有者是风险中性的，他的效用函数是一个单调递增的线性函数，那么要实现期望效用的最大化，就可以通过期望收益的最大化来达到。对于公立医院所有者而言，合同期内各个时期收益加总的期望效果用最大化（ｍａｘ研“（∑卫）】）等价于收益函数期望值加总的最大化（ｍａｘＥ（∑只））。由于所有者收益函数Ｙ。＝一ｓ４－（１一∥）（口，口．ｑ－ｐ，ｄ，４－占）．所以，所有者收益函数的期望为巩＝吖＋（１一历（ｑｑ＋弭４）。故所有者的最优行动选择需要满足；ｍａｘ∑【（１一励（ｑ口，＋仍砖）一Ｊ】．经营者所追求的不是收益的最大化，而是收益所带来的效果的最大化。经营者的风险规避偏好决定了他的效用函数，从而影响其对工作努力程度的选择．经营者会在既有的约束条件下选择适当的行动４使自己的期望效用最大化．线性契约条件下经营在ｔ时期的收益为：ｘｌ＝ｗ，一ｃｆ＝【Ｊ＋∥石ｌ】一ｃ（ａ１）＝【ｓ＋，（口，ａｆ＋妒ｆｄ。＋占）卜ｃ（ａ１）由于随机变量服从正态分布ｓ～Ｎ（ｏ，矿），所以，Ｅ（ｘ，）＝Ｊ＋∥（口，口。＋妒，ｄ，一ｃ（ａ。），ｖ（ｘ，）＝∥２盯２假设医院代理人的效用函数具有不变绝对风险规避特征即：“（力＝呻一这一函数的一个重要特征是可以有Ｐ来量经营者对于风险的规避程度．其中，绝对风险规第五章公立医院的激励约束机制避程度ｐａｘ）＝·１，１ｔｔ（ｘ）／“Ｉ砷。ｐ＞０时风险规避，对于医院经营者的效用函数．很显然ｐａｘ）＝Ｐ，Ｐ值代表了经营者对风险的规避程度．按前面的分析可以假定医院经营者是风险规避者，也就是认为Ｐ＞０．经营者的收益ｘ服从均值为Ｅ（善），方差为Ｖａｔ（ｘ）的正态分布，可以证明：如果经营者的效用函数的形式的ｕ（ｘ）＝－－ｅ一”。其中收益引眼从均值为Ｅ（力，方差为ｖａｒ（曲的正态分布，那么脚∽，＝＿ｅ－ＰＸ南帮，缎＝一口一ｐＩＥ（Ｊ卜掣翻由于ｕ（ＣＥ）＝Ｅ（ⅣＯ）），所以＿Ｆ－ａＣＥ：１叫聊掣笋’，ａｐＣＥ：Ｅ（功一昙ｐ矿（Ｊ）经营者在不确定条件下收益上的确定性等值为ＣＥ＝Ｅ（ｘ）一｛ＰＶａｒ（ｘ）。带入上面均值Ｅ∽和方差Ｙａｔ（ｘ）的值，ｔ二时期经营者选择最优行动∥（ｐ）时的确定性等值为：ｃＥ，（ｓ，历＝Ｊ＋以《（历＋触４（矗（励一ｃ（茚∽）一｛ｐｆｌ２二２根据确定性等值的定义，经营者在获得完全确定的收益ＣＥ时的效用水平等于他在不确定性条件下获得的效用的期望值，即ｕ（ＣＥ）＝五（”（砌。显然，风险规避的经营者在不确定条件下获得的收益所带来的期望效用等于他获得完全确定的收益ｃＥ，（ｓ，历所带来的效用。经营者的目标是使自己的期望效用最大化，由于ｕ（ＣＥ）＝占＠（功），所以经营者的期望效用最大化等同于求ｕ（ＣＥ）最大化，经营者只需要采取适当的行动口使得自己的确定性等值ＣＥ最大化。５．１．４模型的基本结构及其均衡解如果一个博弈模型的最终策略组合由所有参与人的最优策略选择组成，在给定别人策略的情况下，每个参与人选择的策略都是针对其他参与人策略选择的最第五章公立医院的激励约束机制优反应，没有任何单个参与人愿意选择其他的策略，那么这样的一个结果可以自动实现并构成的一种稳定的纳什均衡。具体到公立医院的委托—代理模型中，要达到这种纳什均衡。解必须满足三个条件：医院经营者采取行动实现自己的效用最大化；医院所有者的效用尽可能高；所有者和经营者各自效用的加权和尽可能大。由于我们关心的是公立医院的激励约束问题，因此分析将集中于医院所有者应采取怎样的措施激励和引导其经营者。在经营者效用最大化基础上实现自身效用的最大化。根据我们对策顺序的规定，所有者在整个博弈中具有一种先发优势，可以审时度势地决定是否与某一个经营者签定合同，签定什么样的合同（即规定怎样的固定收益８和激励比率卢）。这样一种合同直接决定了经营者者可以得到的报酬的期望值，经营者可以据此将自己可以选择的行动４的收益和成本ｃ（ａ）进行对比，选择合适的行动。所以，要实现身效用最大化，所有者必须考虑自己的措施对于经营者行为的影响，即所有者面临两个约束。一方面，经营者会采取措施现自己期望效用的最大化，对所有者而言就是经营者另一方面，经营者的期望效用不能低于机会成本，否则他可能不安于自己的岗位，倾向于跳槽到其他的单位，这就是经营者和个人理性的约束。对于公立医院的所有者而言，公立医院的激励约束机制问题可以表述为所有者怎样在经营者的激励相容约束（肥）和个人理性约束（皿）的制约下实现自己期望效用的最大化，即设计一个怎样的激励契约，以有效地激励经营者。该委托一代理模型的基本结构可以表述为：吧擎∑，’【（卜历ｑｑ（所＋（１一历竹４（ｑ一．（卢））一ｊ】…，＝ｏ（５．１．１）时·糟娄，Ｉ【，＋触口，（历＋触４（口，－Ｉ（励一ｃ（口『∽）一吉∥盯２】（５．１．２）∑，’【¨触口，（仞＋触４（ｑ一，（历）一ｃ（ｑ（砌一去印２盯２】≥∑ｒ‘喁（５．１．３），－０●ｌ；ｍ这里，一代表１时期的贴现系数，０＜ｒ＜１．时间从０期取到”有是所有者和经营者签订的合同的期限，一般是有限的，只要”取值相对较大（比如１０年可２０年），第五章公立医院的激励约束机制就可以很好地表示长期效厦。（５．１．１）式代表医院所有者选择适当的Ｊ和Ｐ使自己在长期内的加总收益期望值最大化；（５．１．２）式表示经营者会根据激励比率１３及其他约束条件选择每个时期适当行动岛使自己月时期收益的确定性等值加总最大化；式（５．１．３）表示经营医院所获得的收益的确定性等值总和不能低于市场上别的单位可能付给经营者的报酬的贴现值总和。下面求每一时期经营者的最优行动选择和给予经营者的最优激励比率：在式（５．１．２）中，假定：ｚ＝Ｆｐ＋触ｑ∽＋励珥‰㈣一酏㈣一；∥ａｊ＝Ｉｓ＋届撕＋届碱一电）一三∥矿】＋巾＋触ｑ＋触嗣魄）一如）一三∥胡∥ｐ＋触呸＋触呜如）一如）一兰矽矿＋．．…＿ｔ７卜１ｐ＋届％＿（ｈ＋Ｊ日纯Ｉ—卜１（％２）一ｃ（啄＿）一兰∥矿】竹一ｐ＋飚％＋觚（ｑ啦）一ｄｑ）一：１∥矿】上式分别对ａｏ．ｑ…％求导，当ｆ≠耐，娶纠【触＋，屈＋．挈一曼掣观观Ｏａ，上＝∑，。【口，ｑ（∥）＋纪以（口，一Ｉ（∥））一ｃ（ａｌ（卢））一寺ｐ夕２仃２一ｃＥ】＝【口ｏ％（∥）＋垆ｂ磊一ｃ（ａｏ（∥）卜妄户卢２口２一ＣＥ。】＋，【口Ｉｑ（卢）＋吼ｄ，（ａ０（芦））一ｃ（口Ｉ（ｐ）一去印２０ｒ２－ＣＥ，］＂ｌ－ｒ２【口２口２（∥）＋仍吐（口ｌ（ｐ））一去筇２仃２一ｃＥｚｌ＋…４．ｒ４－Ｉ【口．．。口。一Ｉ（芦）＋孕～一ｌ以，．（口．一．（∥））一ｃ（吒．Ｉ（∥））一÷户∥２盯２一ｃＥ—Ｉ】第五章公立医院的激励约束机制＋，【％靠（历＋纯吒（％。（历）一。ｈ（励一昙ｐ归：盯ｚ—ｃＥ】＝％以＋∑ｒｆ【ｑｑ（励＋ｒ仍＋ｌ每。（吗（芦∞一＇｛∥矿盯２一ｃＥ，＋，”ｋ％（历一ｃ（ｑ（历）一｛印２一ＣＥ．将ｃ＠）＝昙彳，４＋，＝毛＋．ｑ，以及ｑ＝（ｑ＋ｒ纪＋。毫＋．）肛（ｆ≠一）时，％＝％卢代入上式，可得Ｌ＝口，ｏｄｏ＋∑，。【ｄｆ＋，孵。毛。）２夕一｛（ｑ＋，仍＋。ｔ＋．）２矿一｛Ｊ口矿仃２一ｃＥ】ｔ＋Ｏ●上＋，陋２ｐ一三《矿一；∥。盯２一ｃＥ】（５．１．４）式（５．１．４）对经营者激励比率口求导，得：嚣＝霎，’ｈ＋ｒ‰）２一（ｑ＋懈＾。２卢一舻２／Ｈ∥簖一《卢一胪２卢＝。所以，均衡状态下¨卢＝一———商—旦’＿——————＿·，“《＋∑，‘（ｑ＋懈。ｔ＋。）２＋胪２∑一，－ＯＪｌｏｒｑ＋∑，，＠＋懈＋．ｋ，）２由于ｆ时期医院产出函数为），，＝口，ａ，＋伊，ｄ，＋￡，并且ｄ。＝ｋｌａ｜－ｌ，ｔ≠，肘·ｑ＝“＋ｒ吼“）厉ｔ＝”时，ｑ＝％屈所以．当ｒ＝０时，％＝％（％＋ｒｆｐ］ｋ，）ｐ＋ｆｏｏｄｏ＋占５％‘％＋ｒ识毛’：＝：丢＿＝ｊｉ：ｉｔ＝：Ｏ：：：二：：丽＋吼矗＋占，ｎｑ２＋∑，ｆ（ｑ＋ｒ仍＋Ｊｔ＋１）２ｒ”《＋盖（ｑ堋¨柑＋Ｐ盯驴当ｔ≠ｏＲｔ≠，时，第五章公立医院的激励约束机制只＝ｑ＠＋ｒ仍“南“）∥＋仍岛（‘ｋｌ＋ｒ竹毛）∥＋占＝【ｑ（ｑ＋ｒ仍＋１Ｉ“）＋仍向（ｑ—ｌ＋，竹毛）∥】＋占＝【ｑ（ｑ＋ｒｃＰｔ＋１毛“）＋仍毛（ｑ—ｌ＋ｒ·Ｐｌｋｔ）】，ｎ％＋∑，ｆ（ｑ＋ｒｃｐ，＋Ｉ局＋Ｉ）ｒ”《＋磊ｎ－Ｉ（ｑ地＾）２＋ｐ盯耖当ｔ＝玎，吒＝ｑ历时儿＝露∥＋纯吒（％．１＋，织吒）∥＋Ｆｎ－Ｉ，”《＋∑，’（ｑ＋，仍。毛＋。）２Ｈ《＋识砖（％Ｉ＋，纯吒）———＿＝ｆ—上生—————————ｉ一＋占，ｎ‘ｋ２＋∑一（ｑ＋ｒｃｐ，＋１毛＋１）２＋ｐ盯２∑，ｒ所以，当ｔ≠拧时，ｑ＝（％＋ｒ｛ｏｔ＋ｌ毛＋１）∥当ｔ＝厅时，％＝％∥（５．１．５）（５．１．６）均衡状态下，所有者给予经营者的最优激励比翠为：ｎ－Ｉｒｎｑ２＋∑，（ｑ＋，．仍＋１ｔ＋１）２夕＝————１ｉ—＿Ｊ塑．＿———————————二一ｒ％《＋∑一（ｑ＋，仍＋ｌｔ＋２）２＋户口２∑一ｔ—ＯＩ＝Ｏ（５．１．７）各个时期的医院所有者收入水平分别为：当ｆ＝０时，万ｏ＝ａｏ（ａｏ＋ｒｃｐｌ＋ｌ岛）∥＋‰ａｏ＋占当ｆ≠Ｏ且ｆ≠瑞寸，万ｔ＝【ｑ（口ｆ＋ｒｃｐｌ＋ｌ毛＋１）＋仍屯（ｑ＿Ｉ＋ｒ仍ｔ）】多＋ｇ（５．１．８）（５．１．９）当ｔ＝，肘，乃＝【彰＋纯吒（％一ｌ＋，纯吒）妒＋Ｆ５．１．５经营者激励约束机制博弈分析的启示（５．１．１０）（１）建立完善有效的医院经营者激励约束机制对于提高公立医院的经营效率具有重要意义．从式（５．１．８）（５．１．９）（５．１．１０）中可以发现，各个时期的医院收入都与经营者的努力程度口正相关，而从（５．１．４）和（５．１．５）式可看出，经营者的努力口程度又第五举公立医院的激励约束机制与所有者对经营者的激励比率１３正相关，而与其固定收入ｊ无关．故要提高公立的经营效益，必须建立完善有效的激励约束机制，将经营者的收入水平与经营业绩挂钩，降低与经营业绩无关的固定收入比重。提高与经营业续相关的收入的比重．（２）公立医院麻根据经营者的特点选择合适的激励水平和激励方式，特别应注意对于经营者的长期激励。从（５．ｉ．７）式中可以发现，均衡状态下的最优激励比率口与经营者的风险规避程度ｐ负相关，根据假定知ｐ＞０，随着风险规避系数Ｐ的增大，经营者的激励比率口应相应调低，即经营者不愿或不能承担风险，而要依靠所有者为其经营行为负责任。那么经营者得到的激励比率理应调低．极端情况下，即ｐ一∞，则卢＝０经营者一点风险承担能力也没有，只能拿固定的工资报酬。由于医院所有者无法观察到经营者的行为，便试图通过提高激励比率口让经营者更加努力的期望收益的效用水平（这一差距就是风险升水筇‘２盯２／２）。经营者的风险规避程度会抵消激励比率口的激励作用。通过对比公式（５．Ｉ．５）和（５．Ｉ．６），我们不仅可以发现经营者的努力程度ａ与所有者对经营的激励比率ｐ正相关，与固定收入ｓ无关，而且可以看出经营者在合同期最后阶段的努力程度较其他阶段相对较低（经营者前期的努力程度ｑ＝＠＋，弭＋。ｔ＋。）∥大于最后阶段的努力程度（％＝ｑ∥）。由于公立医院在ｔ时期收入Ｍ与经营者ｔ时期的努力程度ｑ和医院资产质量４直接相关（只＝口，ｑ＋饵４＋Ｐ），而后者又与经营者过去和现在的努力正相关。因此，要提高公立医院的长期经营绩效，必须建立完善有效的长期激励约束机制，将经营者收入水平与医院的长期经营业绩挂钩，克服短期效应，激励经营者为自己长期利益从而为所有者的长期利益努力工作。（３）由于医院资产质量对经营绩效的影响较大．而资产质量又与经营的努力程度正相关，因此建立合理的公立医院经营者激励考核体系。从（５．１．８）、（５．１．９）、（５．１．１０）三式中可以发现，公立医院的产出水平与医院的资产质量对于医院收入的影响力系数仍以及经营者行为对医院资产质量的第五章公立医院的激励约束机制影响力系数七正相关。从（５．７）式又可以看出，各个时期对经营者的最优激励水平也分别与系数僻和与正相关．按照我们的假定，合同期的资产质量与现任经营者上一期的经营行为直接相关，磊＝磷（ｑ．。）＝ｔｑ－ｌ。经营者的努力行为会改善医院的资产质量，提高医院的长期盈利能力产生影响，而给定的激励比率又会影响经营者的努力程度，所以适当的激励水平和激励方式有肋于改善公立医院的资产质量。提高医院的长期经营绩效。＜４）有效激励约束机制的建立需要以一些客观条件为基础，主要包括完善医院治理结构，扩大管理者的独立决策空间，提高管理者决策对医院活动的影响力．通过建立完善的市场竞争机制以更加有效地激励和约束管理者，以及建立有效的经营者市场，选拔真正懂经营、善管理、素质高的经营人才出任医院的经营管理者等等。从（５．８）、（５．９）、（ｓ．ｔｏ）式中可以发现，各个时期的医院收入与经营者的努力程度对医院行收入的影响力系数识正相关．该系数越大，表明管理者的努力对医院收入的影响越大，反之越小。这种影响力是由公立医院的治理结构和经营者的管理能力等冈素共同决定的。管理者的经营管理能力是决定其对医院赢利水平影响力的一个重要因素。在信息不对称情况下，建立有效的管理者选拔机制．选拔真正懂经营、普管理、素质高的经营人才出任医院的经营管理者具有重要意义．有效的经营者市场是选拔优秀的医院经营管理者的外部条件．经营者市场就是通过对经营者当前或以往绩效进行完全事后清偿形式的１二资调整过程，来解决两权分离情况下的经营者监督和约束问题。因此，一个有效的经营青市场必须形成一套公平竞争、充分信息和以信誉为保证的运作机制。５．２公立医院医生的激励约束机制医疗费用的有效控制、医疗质量的有效保障是各国政府共同关注的问题。从世界范围来看，各国无论所采用的是哪一种医疗服务供给模式，事实上都或多或少地存在着医疗服务质量与费用之间的冲突（Ｆｉｅｌｄ１９８９）。但在发达国家中，这一问题的形成原因却与中国的情形有着显著的差别．在这些国家中，健康文化观念的改变、医疗技术革新，第三方付费制度等因素，被认为是诱发医疗费用不合理第五章公立医院的激励约束机制上涨的主要原因。而医药合谋、欺诈等行为，虽然在发达国家的医疗服务系统中也并没完全杜绝（Ｗａｚａｎａ，２０００），但是对医疗服务系统没有形成严重危害。事实上，任何国家的医疗从业人员的经济人本性是一样的，那么，发达国家控制医疗系统行为扭曲的方式是什么？纵观世界上发达国家的医疗服务体制，其成功的行为纠正方式主要体现在以下几个方面（蒋天文，２００２）：～是通过行为激励与约束机制来修正。从激励方面来看，医生的收入在发达国家一直都较高，而政府的购买又始终占有较大比重，从而能够在很大程度上保持医院和医生收入的稳定性；从约束方面来看，政府对医生实行严格的许可证管理，医院行业的进入壁垒也相当高，这使得他们违规的机会成本相当高。同时，政府往往通过立法来规范医药代表（药品推销员）与医生之间的关系以便构建行业自我约束机制来补充其他方面的不足。二是充分考虑了市场中参与者各方的谈判势力，特别是医生的信息优势，在市场中引入势均力敌的参与＾’——全科医生、保险机构等来削弱医疗方的势力。从而使得市场结构更具竞争性。可见问题的关键在医生以及针对医生的制度，因此，有必要面向医生制定出一套有效的激励约束机制，促使医生努力工作，从而保障医疗服务质量，提高医疗服务的效率。５．２．１机制的建立假设口是医生的一维努力变量，一是所有医生努力变量的集合，０∈一），其医院服务产出万＝阳＋譬，其中ｒ表示医生的能力系数。对不同的医生，ｒ越大，表示其能力越强，医院的服务产出就越高；占是随机变量，表示医疗服务中的不确定因素。且Ｅ（ｓ）＝０，Ｖａｒ（ｓ）＝口２．假设委托人——医院管理者是风险中性的，其效用函数ｕ（ｓｒ），满足ＥⅣ（口）】＝Ｅ留）＝历医生是绝对风险回避的，其效用函数，《协＝１一ｅｘｐ（－ｐｗ），其中ｐ是绝对风险回避度，＇．，是医生的实际收入．设医院管理者为其医生设计如下激励契约：ｓ（万）＝口＋∥（万一万ｏ）（５．２．１）其中，口为医生的周定丁资，相当于多数企业中的基本工资，‰是医院管理者第五章公立医院的激励约束机制规定的医生的医疗服务，卢为医院管者对医生努力工作协一％）的激励系数。假设医生的努力负效用等价于货币成本ｃ（∞，并设ｃ（口产１１２ｂ矿，其中，ｂ称为努力成本系数。医生为了提高医疗服务质量，除努力工作外，还需要专业知识的学习，不断收集患者和本专业的相关信息，以便医疗决策。一般说来，医生的专业学习水平高有利于医院的服务产出，而医院的等级即产出越高对医生的专业学习的压力越大，因此，可设专业学习成本为帜，其中口表示获得单位服务产出所需付出的学习成本。假定学习成本中由医生负担的比例为矿，其负担的学习成本为９口，ｆ，则由医院所负担的搜寻成本为（１一妒）ｒｐｒ．当矿＝０时，表示学习成本完全由医务人员承担。一般有０＜舻＜ｌ，即医院和医生分别分担一部分。由假定，委托人医院管理者的期望效用等于期望收入，所以有：Ｅ［Ｕ（Ｊｒ—ｓ（力一（１一谚，硐＝目［万一ｓ（刀，一（１一口咖矽ｒ１．＝点【ｍ＋占一盯一／日枷一乃）一Ｏ一９９，纠－－－－ｒａ一口一Ｊ８【懈一％）一Ｏ一伊）ｒｌｒａ（５．２．２）医生的实际收入为：ａ＋ｆｌ（，ｒ一％）一寺ｈａ２一ｑＪｒｐｒ则其确定性等价收入为：口＋ｆｌ（Ｔｒ－７ｔｏ）一ｌｂａ＿伊口棚一三户炉盯２医院管理者通过选择口、夙ａ使其期望效用最大，即：＾Ｉ缸｛，口一口一声（ｍ一％）一（１－ｑ口）ｒｌｒａ｝今Ｗ。为医生的保留收入，则其参与约束ｚＲ为：（５．２．３）（５．２．４）口＋ｆｌ（ｒａ一％）一；６口２一妒叩ｒａ一｛∥２０－２＞％其激励相容约束圮为：（５．２．５）Ｍａｘ｛ａ！＋∥∽一ｎｏ）一三ｂａ２－伊刁ｍ一吾∥以生的激励相容约束圮必须满足，即式（５．２．６）成立。由一阶条件得；（５．２．６）在非对称信息条件下，医院管理者不能直接观察到医生的努力程度，此时医４：＇—ｆｌｒ—－．ｑ９ｒｌｒ把式（５．２．５）和（５．２．７）代入（５．２．４）得：（５．２．７）第五章公立医院的激励约束机制妇｛叫等斗矿ｌ生刊～争Ｐ爿２｛∥｝（５．ｚ固口：镑卢：唑样ｍ＠２∽望：一＿［（｜－Ｔ／）＋ｐｖｌ］ｒ２ｂｃｒ２＜０量：一避川鼢（ｒ２＋ｐｂａ２）２…圆筹一弩垮辔严＜。④等一‰等等等删∽等一茄刈第五章公立医院的激励约束机制即医生承担的学习成本越就大，对收入分享的比例越大。以上分析表明，在不完全信息条件下，医院管理者为了促使其医生努力工作，在设计激励约束机制时不仅要考虑医生对风险的承受程度、努力成本的大小，而且要视其能力大小、承担学习成本的大小综合考虑。能力强、学习成本高的医生，对其激励强度可大一些。这样一方面可以调动医生，特别是能力强的医生的积极性，又可鼓励医生不断学习，从而达到降低风险，改进医院服务质量、提高服务效率的目的。５。２．３代理成本分析由于代理关系两主体利益目标上的差距，代理关系总会诱发一定的损失或代价称为代理成本（ａｇｅｎｃｙｃｏｓｔ）。代理成本通常可归结为三部分：一是用于监督代理人行为所花的费用；二是用于激励代理人积极工作所需费用；三是由于代理人决策差异引起的雇主利益的损失（ｒｅｓｉｄｕａｌｌｏｓｓ）。公立医院的医院管理者与医生达成契约后，代理成本的产生是必然的，人们能做的是在机制设计时尽量降低代理成本，代理成本等于对称信息条件下医院的总效用与非对称信息条件下医院的总效用之差。设Ｂ＝ｌ一口在对称信息条件下医院的总效用为：＝，学～到垫掣卜咖学＝訾一％Ｈ＝ｒａ一口一ｐ（ｒａ一万ｏ）一０一伊）１７，．口在非对称信息条件下医院的总效用为：曲锚一争毪Ｕ２Ｂ一扣２一号筇２ｄ２也代理成本一一：１印２盯２一∞。（５．２．１０）第五章公立医院的激励约束机制．４Ｃ＝ＵＩ—－Ｕ２＝型型筹雩鸯盟幽（５．２．１１）２６—２＋ｐ６盯２）：：．ｒ．２——ｐ——ｔ—Ｔ—２．．［．Ｂ———＋．—ｃ———ｒ／—］—２—２（ｒ＋ｐｂｔ７２）由此，得出如下结论：（１）当医生为风险中性时，即ｐ＝Ｏ，此时代理成本ＡＣ＝Ｏ，最优风险分担系数，＝（１一，７）＋卿。进一步，当学习成本全部由医生承担时劬＝１），，＝ｌ，表明当医生承担全部风险（包括学习成本）时，医院获得的超额收益将全部归医生享有，如科室承包制。当ｐ＞Ｏ，ＡＣ＞０，说明只要医生是风险回避的，就一定会产生代理成本．（２）笔￡＞ｏ，笺；＞ｏ表时随着医生风险回避度Ｐ和医疗环境中不确定性盯：的增ＯＤｏｏ‘大，医院代理成本也将增大。（３）笺￡＞ｏ，笔￡＞ｏ表明医生的能力越强，承担的学习成本越大，医院代理成本Ｃ矿ａ口也越大。５．２．４面向医生的激励约束机制设计原则通过上述模型的分析，可以发现医院激励约束机制的设计原则：（１）风险补偿原则：ａ＋ｆｌ（ａｒ－％）一ｌｂａｚ－ｑ川ｒａ一三印２仃２表明绝对风险回避度大则获得的确定性等价收入小，也就是说医生承担的风险的越大，获得的收益应越大。（２）指标补偿强度原则；由卢＝鲤ｉ：；ｉ乎可以看出在激励约束机制设计时，选择补偿强度应考虑的因素有：医生的能力ｒ、绝对风险回避度ｐ、随机因素的方差矿、单位服务产出所需付出的学习成本玎、学习成本ｅｅ由医生负担的比例伊．（３）相同激励强度原则：医生的代理任务是多项的，属多任务代理，此时代理人在要完成的任务上投入的时间和精力不能被观察到，为了通过激励诱导出委托人第五章公立医院的激励约束机制所希望的代理人投入水平，在建立反映这些指标的激励约束机制时，应当是代理人在这些任务上投入的时间和精力的边际收益相等（田克录１９９６），否则，代理人会自行调整投入达到这种平衡。（４）监督强度原则：为了弥补信息的不对称降低风险，委托人一般要投入资源收集有价值信息并测量代理人绩效，设绩效测量误差是投入资源的函数研（＂，为使ｒ口一ｄ一∥（阳一‰）一Ｏ一力玎Ｍ—ｍ（ｙ）最大，求一阶导数有：ｐ（ｒａ一确）一坝矿）＝０，说明在投入资源降低信息成本的同时，如果把指标补偿强度口定的高，则应当投入较多的资源。（５）差异化代理成本原则：彳ｃ＝￡爰笔；：ｉ予≠医生越努力工作代理成本越低，单位服务产出所需付出的学习成本越大代理成本越大，但是这是专业化的租金，同时可以通过提高专业化水平，从而改进服务质量增加服务收费得到补偿。可见，代理成本是有差异的，考虑代理成本时，应分类对待。５．３委托—代理监督约束模型５．３．１委托人对代理人监督约束不足产生的原因在公立医院中，约束经营者与医生作为代理人的行为的方式很多，产权主体作为委托人的监督是最重要的。假设目前公立医院存在多个产权主体均可能到医院去监督经营活动，并设每个产权主体自愿提供的监督为ｇｌ，设Ｇ＝∑岛为监督之和，产权主体的监督越多，代理人偷懒的可能性越小，医院的效益越好从而委托人获得的收益越大，整个社会的福利越大。为了分析的方便，假定主体的效用函数采用柯布一道格拉斯形式，即虬＝ｑ（置，Ｇ）＝ｊ７Ｇ４，其中，五为其他主体的消费，０＜口，ｆｌ＜ｌ，ａ＋ｐ＜ｌ主体的其它消费和监督给委托人带来的效用为正（否则委托人不会去监督），并且它们之间的边际替代率是递减的．设见为其它消费的价格，Ｃ每个单位的监督成本，只为每个产权主体从医院的盈利中获取的收益，它与所占的股份成正比：咒＝坶（其中ｋ为常数，Ｓ为其＇７第五章公立医院的激励约束机制所占的股份）．而每个产权主体面临的问题是在其它产权主体的选择己给定的情况下，选择自己的最优策略（置，ｇ』），使自己的目标函数最大化，则：厶＝矸Ｇ４一五∽一以Ｚ一锄）（五为拉格朗日常数）于是就可以得到在纳什均衡情况下每个产权主体提供的监督西＝（∥一口）∽／ｃ一∑ｇ』）忙＋历而ｆｊ＝ｌ，２，…ｎ，ｉ≠ｊＧ’＝∑西＝也乃（脏＋历ｃ（５．３．１）从（５．３．１）式中以看出：各产权主体相信其它产权主体提供的监督越多。他自己提供的监督就越小，且随产权主体个数Ｈ的增多，Ｇ越来越小．进一步探讨一下帕累托最优条件的情况，假设社会福利函数采用下面形式：矽２‘％＋警＋…二，％。－－ｒｘ，·Ｇ５＋…ｒｘ：·Ｇ。ｍａｘⅨ：·Ｇ９＋…腹：·Ｇ’………………（，为权重，。为效用）川∑乃＝见∑五＋ＣＧ则有：Ｇ”＝∥∑乃／（口＋历ｃ（５．３．２）（５．３．２）式就是公共物品的帕累托最优供给。由（５．３．Ｉ）和（５．３．２）式相除得尺＝％＊＝篇≤－由于监督是一种公共产品，具非排他性的特点，与一般公共产品的产权界定这说明监督的纳什均衡供给小于帕累托最优供给，并且它们之间的差距随产权主体个数的增加而扩大，也就是说多产权主体将导致委托人监督不足．第五章公立医院的激励约束机制不同，监督由于其无法量化和具体化，当代理人努力工作给医院带来效益时，我们无法确定是哪个或哪几个产权主体的监督在起作用，有可能是大家共同监督的结果。由于这种来源于监督收益的非竞争性和非排他性，承担监督成本的产权主体不能独享其带来的收益，于是在产权主体之间就产生了付出和收益之间的不一致，因而作为理性的个体，愿意提供的监督就会少于其应该提供的监督，从而引起监督不足，代理人将有机可乘进行其与委托人价值取向不一致的行为而害委托人的权益。在公立医院中，当存在多个产权主体时，其他产权主体会发现：坐享其成的净收益会大于自己监督的净收益，因而，公立医院行政委托人将负担全部监督成本，其他产权主体有搭便车的动机，无监督的积极性，导致对代理人的约束不足．５．３．２委托代理监督模型模型假设：（１）设矿∈【ｏ，＋ｍ１，表示代理人的价值取向偏离委托人的价值取向的程度，矿越大表明代理人的行为损害委托人的利益越严重。当矿＝Ｏ时，表明代理人的行为符合委托人的利益。（２）设矿（妒）为代理人的非法所得。其中ｒ（Ｏ）＝０，Ｖ７（矿）≥０即表示代理人的价值取向严重违背了委托人的利益，其非法所得越多。（３）设矽（矿）表示代理人的价值取向为伊时对委托人的资产造成损失的数量。当９＝Ｏ，即Ｗ（Ｏ）＝ｏ，Ｗ’ｐ）≥０，时，表明函数矿印）随着矿的增大而增大，这与医院经营活动的一些现象相符合．（４）设Ｃ为委托人的单位监督成本，ｔ为调查成本，Ｐ为委托人随机检查代理人行为的概率。（５）设Ｄ（僻）托人对代理人的行为有损其利益时对代理人的惩罚程度；，（力为委托人对代理人违法行为的经济惩罚。（６）设Ｒ（力为利益相关者（含内部员工）对代理人违法行为进行揭发的比例；Ｑ（力为委托人进行调查的比例；，（力为代理人的违法比例．模型结构：对委托人来说，由于代理人是经营者，对医院的经营状况和各种信息第五章公立医院的激励约束机制非常了解，因而就存在事先的非对称信息，也就是说委托人在监督和调查之前对代理人的价值取向不是非常清楚，所以监督的平均成本为ｐＣ，调查的期望成本为敞（Ｄ，（Ｄ：而在调查后，发现了代理人的价值取向与其不一致后马上给予纠正并挽回损失，损失的期望值为：（１－ｐ）∥（伊）【１一Ｒ（伊）Ｑ（妒）】ｒ（咖委托人的支付期望值为：Ｅ（．ｊｉ『）＝（１一，）＾：Ｒ（伊）Ｑ（矿）＋（Ｉ—ｐ）蹄７（妒）【１一Ｒ∽．Ｑ（力】，（力＋．Ｐｃ如果代理人的行为有损委托人的利益，而委托人对其进行惩罚，期望惩罚程度为：ｐＤ（妒）＋（１一ｐ）矗（印）Ｑ（矿）Ｐ（矿）代理人相应的非法所得为；（１一ｐ）【ｌ—Ｒ（９）Ｑ（ｃＰ）］Ｖ（ｑＯ从而，代理人的期望收入为：Ｅ（ｙ）＝（１一ｐ）【ｌ一尺（力Ｑ（力】ｙ（∞一【ｐＤ（们＋（１一ｐ）Ｒ（伊）Ｑ（妒）Ｐ（矿）】目前在公立医院中，总是存在各种各样的违法行为，代理人总是希望自己的期望收入Ｅ】，尽可能的大，而产权主体总是制订一系列的措施使经营者（代理人）的违法行为尽量少，即非法所得尽可能地少，不失一般性，假设上述问题就可以变成一个带约束条件的非线性规划问题。即：ｍｉｎＥＸ＝ｐＣ＋（１一ｐ）敞（伊）Ｑ（妒）ｒ（妒）＋（１一ｐ）降７（妒）【１一Ｒ（矿）烈力】，（妒）ＩＯ—ｐ）【１一Ｒ（∞Ｑ（矿）】矿（力一【．ＰＤ（力＋（Ｉ－－ｐ）Ｒ（妒）Ｑ（矿）Ｐ（妒）】＝０ＪＪ｛０≤Ｐ≤１，０≤（Ｋ计ｓ１（５．３．３）（５．３．４）（５．３．５）（５．３．６）【Ｄ（妒）≥ｏ，Ｐ（妒）≥０目标函数为委托人的损失，（５．３．４）式表示代理人的非法所得为零，（５．３．５）式表示监督比例，谓查比例的约束：（５．３．６）式为惩罚约束。解；（１）最优的调查比例∞第五章公立医院的激励约束机制１０ｋ＞∥（伊）一ｐ）Ｒ（妒），∽烈胪１雨赤端粱４－０罴而如嘶，【（１一ｐ）尺（伊）·ｙ（力…证明：目标函数式（５．３．３）变为：ｒａｉｎ［（Ｉ－ｐ）ｋ－Ｗ（ｆＤ）Ｒ（ｆＤ）Ｑ（伊）ｒ（ｑ，）＋（Ｉ—Ｐ）∥（力，（力＋ｐｃ】（∞可见，当ｋ＞Ｗ时，只有Ｑ（力＝Ｏ，满足目标最优当ｋ妄形（力时，Ｏ＜Ｑ（妒）≤１，而由（５．３．４）式可得；Ｑ（矿）：一—』型丛止丛鱼生一‘…Ｏ－ｐ）Ｒ（妒）Ｖ（矿）４＇－０一ｐ）Ｒ（伊）Ｐ（伊）（２）惩罚力度：证明：由（５．３．７）式可知（５．３．７）对一切矿ｅ【ｏ’佃】，有。≤，蔓揣（１一ｐ）Ｒ（力矿（矿）＋（１一ｐ）Ｒ（ｐ），（力＞００一ｐ）矿（妒）一ｐＤ（（ｐ）≥０而０≤Ｑ（９）≤１ＲＯ≤Ｐ≤１所以即０ｓｐｓ！ｆ翌！ｓＩ矿（力＋Ｄ（妒）（５．３．８）（３）监督比例的选择为怫丽丽嚣揣篙编如８ｌ证明：将（５．３．７）式代入目标函数（５．３．３）式中得：第五章公立医院的激励约束机制＋ｏ—ｐ，｛－一ｉＦ＿；茹ｌ；盂专：；！：１ｉ‰｝×矽ｃ矿，，ｃ力蹦眦ｃＤ廿力惭Ｍ们而意踹熹鸶‰而＋筇‘’【（１一ｐ）Ｒ（咖矿（力＋（一ｐ）Ｒ（妒）Ｐ（ｐ）’‘”…、’７＝与蒜訾龇Ⅳ∽叫帅（１＿∞∥…卅妒利用一阶条件方法可得：即：协而丽嚣器黑编＞ｏｃｓ舢，…ｃ一芝号！；‘；；萼婴×【矿印）＋Ｄ劬）卜形（伊），（劝：ｏｙ（们＋，（妒）…’…。……’…。。…［七一矿（矿）【矿（Ｐ）＋Ｄ印）】＋矽（力【矿（伊）＋Ｐ（力】（４）监督的必然性，当Ｒ（咖Ｑ（伊）ｒ（伊）女＋【ｌ—Ｒ（力Ｑ（妒）】·，（纠矿（们２ｃ时，Ｐ＞０证明：当Ｐ＝０时，委托人的支付期望值为：ＥＸｏ＝月（伊）Ｑ（伊）七＋［Ｉ—只（伊）Ｑ（妒）】ｒ（伊）矿（矿）（５．３．１０）当Ｐ＞Ｏ时，委托人的支付期望值为Ｅｒ＝（１一ｐ）Ｒ（扔Ｑ（ｐ）ｒ（妒）七＋０一ｐ）【１一Ｒ（伊）Ｑ（们ｐ（Ｐ）阡７（妒）＋ｐＣ由（５．３．１０）式和（５．３．１１）式得：（５．３．１１）ＡＥ）ｆ＝Ｅｒ—Ｅ瓦＝ｐ｛Ｃ一五（力Ｑ（矿），＠）Ｊ｜｝一【ｌ—Ｒ（纠Ｑ＠）】ｒ仰）矿（妒）｝当Ｒ（妒）Ｑ（９）ｒ（伊）素．【ｌ－Ｒ（咖Ｑ（妒）】，（力矿（力≥ｃ时，ＡＥＸ＜０，即麟＜ＥＸｏ，ｐ＞０。则（５．３．１２）监督策略的选择：上述模型的最优解即为委托人的最优监控策略。下面就最优解第五章公立医院的激励约束机制分别进行说明命题１：（５．３．７）式说明当调查成本大于代理人行为对医院造成损失时可展示不进行调查，而调查成本小于代理人行为对医院造成损失时，应照一定的比例重点调查代理人的一些违规行为，使医院的损失控制在最小的范围内。同时也说明在监督范围之外，只要加大惩罚力度，就可以适当减小调查比例，从而降低调查成本，惩罚是对代理人违规行为的一种约束，是调查措施的一种替代选择。命题２：（５．３．８）式说明，只要惩罚力度Ｄ（力＞０，则不需要进行全方位、全天候地监督；但是在特殊情况下，当Ｄ（伊）很大时，如代理人违法行为一经发现则判重刑，就不需要进行监督也可有效抑制其违规行为的发生。命题３：（５．３．９）式说明，委托人为实现其利益最大化，选择了最优的监督比例，调查比例和征罚力度，而全方位、全天候的监督，无限的征罚力度并非最优选择。这使得代理人的违法欲望产生并存在可能。命题４；（５．３．１２）式说明当平均调查成本和代理人违法行为造成的期望值之和大于监督成本时，选择一定的监督比例可以减少委托人的支出，实现委托人利益最大化目标。第六章信息资源与信息显示机制第六章信息资源与信息显示机制如果能够在决策前早一些得到有关信息将有肋于未来的行动及收益．在委托—代理关系中，代理人在完成全同规定任务的过程中常常能够获得这类信息，即在投入一定资金和努力条件下得到有关未来产出的信息。由于这些信息往往不为委托人所知，所以将其称为私有信息。当代理人拥有这类信息而委托人不知道时，信息不对称就发生了。不对称信息的存在总会产生低效率，也导致管理控制上的问题，即代理人可能利用私有信息为自己的利益服务而不是为委托人的利益服务，因此，私人信息扭曲了和约，无疑，这样的做法往往意味着对委托人利益的损害。为此，委托人倾向于通过使用某种机制消除或降低已经存在的信息不对称。在公立医院的委托代理链中这种现象主要集中在政府与医院管理者和医生与患者之问，如果信息的及时、充分显示委托人的利益将得到保障，同时代理人的利益没有损失．本章将围绕信息显示与传递设计相应的机制。６．１信息与信息资源６．１．１信息的定义不同的学科、不同的人对信息有不同的理解，阿罗（１９７７）认为，信息就是根据条件概率原则有效地改变概率的任何观察结果。我们可以从三个方面定义信息：广义定义：对于信息的广义定义理解有两种认识：从客观世界的角度，即从本体论意义上说，信息泛指一切事物（物质的和精神的）运动的状态和运动的方式，包括事物内部结构的状态和方式以及外部联系的状态和方式．它是客观事物的本质特征之一：从主观世界的角度，即从认识论意义上说，信息是关于事物运动状态和运动方式的反映，是主观认识的本质特征之一，正因为信息是事物运动的状态和运动的方式，是关于事物运动状态和运动方式的反映．它才可以用来消除人们在认识上的相应的不确定性。狭义定义：信息是传递中的知识差。首先它反映信息发生的基础和过程，知识差指明了知识的相对性。其次定义解释了信息价值存在的基础，信息的价值关键在于知识差，知识差能够使经济代理人改善决策环境而获得预期收益．再次解释了信息与经济知识的增长之间的关系，知识差正是这种关系的中介，同时知识差的概念也显示了经济性信息收集和处理活动的意义。第四，定义表明信息具有层次性、不可分性和共享性。最后定义说明了噪音、信息失真或误差的根本所在一—知识差在传导过程中必然存在绝对的损失，即任何信息传播都存在一定误差。数学定义：在同一传递过程中，如果任意给出一个知识度ＤＤ，只要能确定另第六章信息资源与信息显示机制外一个知识度Ｅ，那么，当ＡＤ＝ｑ—Ｄｏ＞ｏ，且ｆＡＤｆ∈ＩｑＩ时，ＡＤ对于Ｄｏ是信息；Ａ∥＝Ｄｏ—ＤＪ＞ｏ＇且ｌ△Ｄ’Ｉ￡ＩＤＯＩ时，ＡＤ，对于乜是信息。概括地，信息经济学视角的信息本质上是一种市场参与者的市场知识与经济环境中的时间状态（即主客观的不确性）之间概率建构的知识差，它不是物质也不是能量，更不是精神．６．１．２对称信息与不对称信息根据市场上有关事件的知识或概率分布在相互对于经济主体之间是否作对称分布，可将信息分为对称信息和不对称信息。前者指在相互对应的经济主体之间作对称分布的有关事件的知识或概率分布；后者指在相互对应的经济主体之间作不对称分布的有关事件的知识或概率分布。不对称信息的存在是对社会劳动分工和专业化的存在和发展的肯定，它是社会劳动分工和专业化在经济信息领域的具体体现。在现实生活中．信息不对称的存在是由于参与人获得不同信息所致．而获得不同信息又与人们获取信息的能力有关，因此．信息不对称是以人们获取信息能力的不对称性为基础的．从社会存在的角度来看，人们获取信息能力与多种社会因素相关，然而，社会劳动分工和专业化是其中最为重要的社会因素。一方面，社会劳动分工使不同行业的劳动者之间产生了巨大行业信息差别，另一方面，专业化产生的信息差别也同样严重导致了信息不对称的存在。社会劳动分工越发展，专业化程度越高，在每个行业或领域中的信息差别也就越大，社会成员之间的信息分布也就越不对称。信息不对称程度越高，在竞争市场上产生垄断的可能性就越大．这样，信息差别产生的垄断难以有效地消除。如果某些市场参与这对于另外一些市场参与者具有某种信息优势，则具有信息优势的市场参与者自然而然的就产生了对那些信息劣势的市场参与者的有利地位．并且凭着信息优势为白己谋私利。将不对称信息引入传统的经济分析领域．为分析市场失灵及契约等理论提供了新的分析角度。６．１．３信息资源阿罗（Ａｒｒｏｗ，１９６２）确定了今天信息现象对新古典范式构成挑战的三个领域：（１）非价格信号的经济相关性，即末被价格捕获的信息；（２）信息的昂贵代价和经济价值：（３）个人对信息的不同占有．这些现象都指向同样方向：把信息作为经济交换的第六章信息资源与信息显示机制焦点而不仅仅是它的支持。针对信息一方面对我们有用，另一方面，只有有限的数量。”阿罗（Ａｒｒｏｗ，１９６２）指出，不可供应用性和不确定性造成对信息产品投资不足．信息和物质产品不一样，复制的成本非常低，可以很快地被每个人所拥有，即使在严格的法律意义上人们对有关信息也并无产权．减少信息的不确定性实际上促进了它的扩散，因而严重地加剧了它的可供应用性问题。信息是一种特殊的资源，其稀缺性和效用之间存在矛盾和复杂的关系越是稀缺的信息往往越有价值，从而效用越大，从这一点上看，稀缺性提高了信息的价值；但是，信息严重缺乏同质性的特点和易于复制和传播的特点，导致了了解信息才可能实现定价，于是信息的效用只有通过公开才能恰当地确定，而信息的公开有不可避免地会损害其稀缺性．仿佛形成了一个悖论，信息稀缺使得信息更有价值．信息公开才能确定价值，信息产品是在确定其效用的过程中损害其稀缺性的。信息作为经济产品也是不确定的，因此其价值不可能完全确定：不可能在不损害其稀缺性的情况下精确地确定其效用，因此其价值，就像其稀缺性一样，不可能完全确定。即不可能能在对其效用不作某种限定的情况下使其完全可供专用．信息是不确定性的度量，信息或信号具有经济价值，也需要花费成本才能获得．如何配置稀缺的资源使获得的信息最大化是现实也是经济学至关重要的问题（阿罗，１９８９）．从信息角度看，信息的不完备或不对称决定了交易成本的存在，如何配置信息在很大程度上决定了市场竞争和资源配置的效率。６．２动态博弈中的信息显示机制早期的委托一代理理论注意到了信息的不对称问题，但研究都仅针对单阶段委托一代理模型，没有考虑多段委托一代理的情况。Ｈｏｌｍｓｔｒｏｍ（１９７９）扩展了Ｒｏｓｓ的基础模型，研究了代理人拥有早期私有信息情，Ｃｈｒｉｓｔｅｎ［１９８１］研究了拥有早期私有信息的代理人向委托人通报早期私有信息条件（通讯）下最优合同的充分必要条件Ｄ４５］，Ｄｙｅ［１９８３］［１４５］和Ｂａｉｍａｎ＆Ｅｖａｎｓ［１９８３］““分别研究了通讯对于合同双方的均有益的充分必要条件。Ｆｅｌｌｉｎｇｈａｍ和Ｙｏｕｎ［１９９０］“”研究了在二阶段条件下通讯的价值，Ｓｕｈ［１９９０］ｏ蜘也在二阶段条件下研究了通迅的价值，Ｓｉｖａｒａｍａｋｒｉｓｈｎａｎ［１９９４］ｍ１在第二阶段条件下比较Ｔ－种不同的通讯方式并且给出了早期通讯严格Ｐａｒｅｔｏ优于晚期通讯的结论，并且肯定了代理人在第一阶段获得有关未来产出信息的正价值。到目前为止，己有的多阶段研究均是在第六章信息资源与信息显示机制这样的假设条件下进行的：代理人是在采取第一阶段行动之后才获得有关未来产出的信息，因而该信息对代理人第一阶段的行动没有参考作用．而实际情况中往往不能忽视以下情况：代理人十分谨慎，只有在得到某些相关信息之后才会开展工作，或者某些工作必须在有了一定的信息之后才能够开展。基于对这些情况的考虑，本文进一步研究了代理人在采取第一阶段行动之前就获得有关未来产出信息的情况，在这种情况下同，该信息对代理人第一阶段的行动有重要参考作用。６．２．１模型的假设与结构本章的研究是以一个二阶段的委托一代理模型为例进行的．这样的模型和推导过程比较简单明了，模型、求解和结论可以比较容易地推广到疗阶段委托—代理情况中去。假设１代理人的努力程度决定产出，委托人是风险中性的，代理人是回避风险并逃避努力的。委托人和代理人之间存在一个两阶段合同，首先，双方认可合同，接着，代理人即观察到有关未来产出的信息刁（本文称为早期信息）．代理人第一阶段的行动ｑ即以ｒｌ为参考，并且在第一阶段产出实现之前将，７通报委托人．第一阶段结束时，实现产出Ｚ，代人理人从委托人那里得到第一阶段补偿蜀（五，叩）．第二阶段，代理人进行又一个行动吗，同样呸也以，７为参考。在第二阶段结束时，实现产出ｊ，２，代理人得到第二阶段补偿ｓ：（ｘ：，ｒ１）。假设２在委托人和代理人同意合同中的条款并签定合同时。双方有相同的关于外生状态给定代理人行时产出概率分布的共同认识．委托人知道代理人的偏好。双方都可以不花费任何成本观察到产出，但是只有代理人可以观察到自己的行动。假设３代理人的效用函数是其收入所带来的正效用仉０）以及行动形成的负效用Ｅ（口）的线性和：只伍口）＝Ｕ（Ｄ－Ｅ（ａ）．其中，Ｕ●）＞Ｏ且昧●＜Ｏ，ｔ＝ｌ，２＇Ｋ，（＿）＞０且Ｋｔ·）≥０，ｔ＝１，２。假设产出空间置（Ｘｔ∈五，Ｙ＝Ｌ２）在实数域上的闭区间【ｚ。，Ｘ，】内．行动空问４（ｑ∈４）在实数域上。信号空间Ⅳ（，７∈Ⅳ）在实数域上，较大的ｒ／值代表更高的产出概率。第六章信息资源与信息显示机制假设４生产函数只（置ｋ，口）），ｔ＝１，２以及密度函数ｐ（，７）在签定合同时是合同双方的共同知识，Ｒ＋Ｐ（Ｘ。，Ｘ２［ａ。，ａｚ．ｒ１）＝丑（（ｘ。Ｉｑ，野）·最（五Ｉ啦，ｊ７）成立。假设５生产函数满足下面的线性密度条件（对线性密度条件的讨论见ＩＩａｒｔ＆Ｈ０１ｍｓｔｒｏｍ【旧），则有；丑（＾Ｉｑ，，７）＝．ｉ｝（ｑ，，７）·ＺⅣ（＾）＋（１一＿ｊ｝（ｑ，玎））－Ｚ‘（ｘＯ只（而。Ｊ呸，，７）＝ｋ（ａ２，碍）·∥（恐）＋（Ｉ一￡（ｑ，，７））·片（屯）最伍Ｉ吒，，７）＝七（啦，ｒ１）·∥（五）＋（１一ｋ（ａ２，＿））·∥（屯）其中，Ｚ‘（置）币明”（Ｚ）是密度函数，Ｚ”（置）在一阶意义上随机占优∥（Ｚ），七（，·）和＾（·，·）是实值函数，它们将代理人的行动及信息映射的区间［０，ｌ】上·假设屯，（ｑ，ｒ／）＞ｏ’‘（ｑ，口）＞ｏ’气＾（ａｌ，们＜ｏ，ｂ，（ｑ，口）＜０以及％，（吒，珂）＞ｏ，％０：，玎）＞ｏ，ｋ。（口：，，７）＜ｏ，％，（吒，玎）＜ｏ成立。其中乞（．，·）和ｋ（．，·）表示函数七（·，·）对自变量ａ的一阶和二阶导数，其余类推。当然，这里假设委托人的效用仅与经济收入有关．假设６只“Ｉｑ，＿）＞０，对ｆ＝１，２口∈ⅣＭａｔ∈４．．这个假设是讲对于观察到的０。，７），委托人不能确切推断出某个特定的行动是否被代理人所采取。假设７见＜ｘｌａ＞和Ｐ＜ｘｌａ，，７）对ａ的偏导数存在。假漫：慨。：咖。“舡叼∽净蚰Ｖａ∈Ａ和ｒ／∈Ⅳ即，努力的增加使高产出的概率在一阶随机占优的意义上增加。假设９使用精炼纳什均衡的概念。通过精炼纳什均衡的概念委托人可以及放心地致力于制定合同规则‘●，·）。代理人会在给定的合同规则之下选择自己的最优行动。精炼纳什解的概念排除万难除了代理人通过自己的策略或行动影响委托人制定规则的可能。８３第六章信息资源与信息显示机制模型结构：委托人的日标是要设计一个合同使得自己在第一和第二阶段收入的和最大即：＾（嚣骤ｈ（）Ｅ眙ｌ一＾（而，叩））＋＠２一屯如））】研日ｌ瓴Ｏ－，们，ａＩ（棚＋日２０２“，ｘ２，，７），ａ２０ｌ，，７））】≥口（６－１）（６．２）（６．３）ａｌ（１／）∈ａｒｇａｌ—ｌ嘲日ｌ（而，ｒ／），ａＩ（，７））＋月ｊ（占２（毛．ｘ２，，７），ａ２（ｘｌ，，７））】研ｑ瓴“，机“枷＋皿。：“，％以吒仁锄Ｉ，７＞】嘞（ｈ，ｒ／，ｒ／）∈ａｒｇａ２ｍａｘ研月ｊ（岛（Ｊｌ，屯，，７）＇口２）ｘＩ，，ｆｌＶ仍；，∈ⅣＶｘｊ，叩（６．４）（６．５）其中，（６．１）为目标函数，委托人希望在二个阶段中收益之和为最大。（６．２）为个人理性约束，只有代理人得到的效用大于某个最小的保留值时，代理人才会为委托人工作．（６．４）为讲真话约束，它使得代更替向委托人报告直实信息ｒ／时的效用大于报告其他信息”时的效用，委托人由此来防止代理人隐瞒或通报虚假信息．（６．３）和（６．５）分别为第１阶段和第２阶段的激励相容约束。在这两个阶段，代理人总是根据自己所观察到的信息采取行动使得自己所得到的效用最大。６．２．２模型的解下面对模型求解。令ｃ（善１．玎）＝Ｕ（＾ＯＩ，，７））＋研Ｈ２（ｓ２０ｌ，Ｘ２，叩）＇口２（‘Ｊ７））＾，玎】ａＩ（，７）的一阶条件；Ｊ弘ｉ（口，（，７））“毛，叩）【石”（而）一石‘（ｘ，）］ｐ（ｒ１）ｄｒｌｄｘ—Ｖｊ（ａｔ（，７））＝ｏⅣ，（６．６）如ＯＬ玎）的一阶条件：Ⅳｊｆ他ｏｚｏ－，ｈ口））·ｋ（口：，，７）Ｌ，，（吒）一片（屯）】一匕（吃（ｘｔ．ｊ７”＝ｏ圪（ａ１）＞０聊（ａ２）＞０（６．７）由假设蜀（ａＩ）＞０知道二者成立，（４．６）和（４．７）相庆得二阶条件为：』ｆＫ（ａｔ（ｒ１））ｃ（ｘ。，口）Ｍ”（ｘ．，）一ｚ‘ｏ。）】·ｐ（，７）ｄ噼一ＫＭ（，７））＜ｏⅣ，第六章信息资源与信息显示机制』弘；（啦（，７））ｕ：（Ｊ：ＸＩ，Ｘ２，，７））［／，瓴．）－ｆＨｘ，）】·ｐ（，７）ｄ，≯凼一ｌ＇７（ａ：（气＿））＜ｏⅣｊ由假设Ｋ可ｑ）≥０Ｋ。（口｜）≤０Ｋ她）≥０＾。（口２，叩）ｓ０知上面的二阶条件亦成立。而１却拍，煳＋芸而瓴，功的一阶条件：屯“，屯，ｒ１）的一阶条件：一１却拍，嬲＋尝＋＾（ｚｌ，叩）％（ｘ：ｋ。）Ｐｔｘ，ｌ口。，口）·Ｐ：（ｘ：Ｉ口：，碍）令口是信号召对４Ｉ有参考作用的概率．口＝０时，信号口对ｑ没有参考作用，ｑ与，７无关；口＝１时，信号玎对ｑ有参考作用，ｑ是，７的函数，ａｌ＝ａ。仞）。这样．第一阶段产出的概率为：暑＝口·Ｐ。ｘｌｌａｌ（玑“碍）＋（１一ａ）·Ｐ。（＾ｈ（仉力）代理人的期望效用为：研而‘（毛（工ｌ，吁），口－（叩，口））＋．日２（Ｊ２（工Ｉ，Ｘ２，１７），ａ２（＾，玎））】上式对口求导数并取ａ＝Ｏ处的值，得：ｆ可且ｏ。（而，叩），ａ。（Ｊ７，口））＋皿０２（五，Ｘ２，叩），口２０Ｉ，１７））“ｄ口＝Ｏ＝｛Ｕ（‘（而，，７），ａｌ（玎，∞）·Ｐｌ—Ｋ（４Ｉ（，７，∞）·Ｐｌ｝’叫口＝０＝旺，乙（ＪｌＯｌ，，７），口ｌ（玎，口））·ａｌ’ａ·ＰＩ＋ｕＩＯｌ（‘，，７），ａｌ（玎，口））·Ｐｋ（６．８）一％（ａ，（ｒ／，砌·口０（仉口）。Ｐ１）－巧（ｑ（叩，４））·ＰＩｏ｝ＩⅢ＝０委托人的期望效用为：耳（而一８１（ｘＩ，，７））＋Ｏ。，ｘ２，口））】第六章信息资源与信息显示机制上式对口求导数并取ａ：Ｏ处的值。得：｛可“一＾（＾，叩））＋（屯一ｊ２（而，ｘ２，ｊ７））】）：Ｉ。＝ｏ６．２．３模型的分析与结论（６．９）分析得到的（６．８）式和（６．９）的意义．在口＝０处给口一个小的增量，委托人的期望效用坷Ｏｌ—Ｊ１％，７７））＋０２－－￥２“，工２，，７））】的变化不会负，也就是说，委托人的期望效用值在相应的合同安排下并不会减小。同样。代理人的期望效用值［｛ａｌｌ，ｃ３ｌ（毛，口），ｑ（玎，ａ））＋ＨＡ３２０ｌ，ｚ２，玎），ａ：（而，叩））】））也不会减小。以上结果可见，在最优合同安排下，如果代理人能够得到的早期信息则对委托人和代理人双方都没有坏处，即这种情况弱Ｐａｒｅｔｏ优于代理人在行动之后得到有关未来产出信息的情况．这样，在代理人能够无偿（或者所付出的成本极小，可以忽略不计）得到信息，并且代理人在行动前后所得到的信息的质量（即准确程度）一样的话，应当鼓励代理人及早地获取有关未来产出的信息。模型表明：只要委托人制定相应的合同，早期信息可以同时使委托人和代理人的期望效用不小于没有早期信息时的情况，即在最优合同安排下，代理人拥有早期私有信息的情况弱Ｐａｒｅｔｏ优于代理人不拥有早期私有信息的情况，也体现出早期信息玎显示的作用．８．３信息激励机制设计按照有无计划者机制设计的模型可分为两类（钱苹２００４）：一类是“交易模型”，其中没有计划者，而是一群愿意通过和约来达成社会选择规则的代理人，另一类是“计划者模型”，其中具有不完全信息或无信息的计划者或委托人面对一个或多个拥有信息的代理人，这里委托人向代理人索要信息的目的是为了作某个决策，而这个决策的不同选择会影响到代理人的利益，所以他们可能不会提供真实信息．在医院管理体系中，作为委托人的政府主管部门决策中需要代理人的私人信息，代理人了解他提供的信息影响委托人决策的同时影响代理人的利益，因此，经济人本性的代理人可能有选择提供信息或不提供真实信息。在这一节中。将分析一种特殊的激励机制—信息激励机制，该机制设计的目的就是为了激励这些私有信息的拥有者提供真实的信息．在信息激励机制设计问题的文献中已经提出了许多机制设计框架，如Ｇｒｏｖｅｓ机制（Ｇｒｏｖｅｓ１９７３）、Ｃｌａｒｋｅ机制（Ｃｌａｒｋｅ１９７９）、ＡＧＶ（Ａｒｒｏｗ，Ｋ１９７９）机制等等．第六章信息资源与信息显示机制其中被关注最多的是Ｇｒｏｖｅｓ－Ｃｌａｒｋｅ机制，因为与其它的机制相比，该机制是建立在优超策略均衡的概念之上的，使改变公共品供应决策的代理人为他给其他代理人带来的外部性承担成本，导致外部性内在化，同时也比较好地解决了诱导真实信息和效率问题．该机制的不足是惩罚（税收）过度，还有一个比较强的条件，为使公共品的价值函数能加总，必须假设消费者的效用函数是拟线性的．为了改进Ｇｒｏｖｅｓ－Ｃｌａｒｋｅ机制Ｇｒｏｖｅｓｈｅ和Ｌｅｄｙａｒｄ（Ｇｒｏｖｅｓｈｅ＆Ｌｅｄｙａｒｄ。１９７７）设计了Ｇｒｏｖｅｓｈｅ—Ｌｅｄｙａｒｄ机制，这一机制在纳什均衡的原则下，对具有公共产品的经济社会产生了帕累最优的资源配置．现有文献中对于Ｇｒｏｖｅｓ－Ｃｌａｒｋｅ机制的讨论和改进，都隐含假设个体信息的获得是无代价的．而在现实中，任何信息的获取可能需要花费一定的代价，加入这一因素，可以使信息激励机制的设计更贴近现实。如果考虑这一点，在机制设计时就不仅要考虑使个体提供真实的信息，而且更应当考虑诱使个体投资信息收集活动。本节的内容围绕这一思路展开。６．３．１Ｇｒｏｖｅｓ－ｇｌａｒｋｅ机制委托人想分别在一个可行选择集合Ｄ中和一个可行转移支付集合Ｔ＝｛（ｔ。，ｔ２，．．．，ｔＮＥＲ“Ｉｔ，＋ｔ２＋…＋ｔＮ＝川各作出一个选择，但抉择所需要的信息由代理人分别掌握，而且要想获得这些信息只能向代理人索取，因为委托人直接获取这些信息是不可能的或代价太大。沿用Ｈａｓａｎｙｉ（１９６７）的概念，把代理人的私有信息称为他们的类型。代理人ｉ的信息空间表示ｏ。，他的特定信息为岛．进而把０＝＠ｌ×０２×…×０Ⅳ称为自然状态（ｔｈｅｓｔａｔｅｓｏｆｎａｔｕｒｅ）．这样，ｘ（．）：ｏ—ＤｘＴ便是一个可行选择规则，委托人设计信息机制的目的就是为了实现某个选择规则ｘ‘徊）＝｛ｄ佃），ｔ（ｏ）｝．定义６．３．１信息机制（Ｆｕｄｅｎｂｅｒｇ，Ｔｉｒｏｌｅ１９９１）是代理人可行信息空间的卡氏积Ｍ＝Ｍ×鸩×…×％和一个结果函数ｇ：肘寸ＤｘＴ的联合，记为（群亩．把吼：０。＿＇Ｍ，称为代理人ｉ的策略ｉ如果蝎＝０．（ＶｉｅⅣ），则称信息机制为直接机制。Ｇｒｏｖｅｓ－Ｃｌａｒｋｅ机制是针对某～特殊情形提出的。这里，委托人要作一个影第六章信息资源与信息显示机制响到有关的代理人利益的决策，如决定是否投资某个项目，抉择根据是项目所涉及的对象（代理人）的受益情况。具体地来讲，委托人的选择准则为：如果代理人受益总和大于投资，则投资该项目；否则，不投资．但受益情况信息是由各个代理人掌握的私有信息．设计信息机制的目的就是为了诱导代理人报告真实信息，从而实现委托人的选择准则。Ｇｒｏｖｅｓ机制的具体内容，见下面的定义：定义６．３．２信息机制（Ｍ，ｇ）称为Ｇｒｏｖｅｓ－Ｃｌａｒｋ机制，如果信息空间为Ｍ＝足Ｖ，∈Ｎ州＝忙毫鬟ｆ∑（％一勺）十ｚ（Ⅳ－）’当∑，啊≥ｃｔｉ（脚）＝｛’“慨埘（６．１１）【ｚ（％），当∑．Ｍ＜ｃ其中Ｚ（．）是一个任意的确定性实值函数，ｃ为项目的成本，Ｃ为项目的成本，ｃ，仁ｏ）为代理人，分担的成本：∑勺＝ｃ，幔，＝（鸭，…，惕一。，啊＋．，…，口‰）。Ⅳ代表代理人集合，在分析中它有时又代表代理人的数量，这从上下文中可以容易分辨出来。定义６．３．３Ｇｒｏｖｅｓｈｅ—Ｌｅｄｙａｒｄ机制，如果信息空问为Ｍ＝Ｒ，Ｖｉ∈Ⅳ，结果函数‘（帕＝埘？＋２％ｉｎｋ，，≠．，≠七是由机制决定的参与者ｉ的实际转移支付；烈神＝（巩＋％＋…＋％）２是由机制决定的公共品水平，岛（哟＝Ⅵ－ｆｉ（ｍ）是ｆ的私人商品的消费量·由于∑ｋ（埘）＋‘（功】＝∑葺∞）＋ｙ（历）＝∑啊对所有的ｉ和埘∈Ｍ都成立，所以机制平衡．参与者的支付函数为：畸（册）＝坼（再（聊），），（埘））＝％（ｗ（埘）一ｆ（ｍ），Ｊ，（ｍ））根据纳什均衡内点所满足的一阶条件有：丽ａｕ，／ａｙ２景锄。／ａｋ从而。＞。巩第六章信息资源与信息显示机制军端，２莩曦Ｈ佑·㈦于是帕累最优资源配置的一阶条件成立。当效用函数是准凹时，一阶必要条件也是充分的，可见Ｇｒｏｖｅｓｈｅ—Ｌｅｄｙａｒｄ机制纳什实施了帕累有效资源配置．６．３．２具有信息成本的信息激励机制上面介绍的Ｇｒｏｖｅｓ－Ｃｌａｒｋｅ机制是建立在代理人获取私有信息是无成本的，而现实中信息的获得往往经历一番信息收集和加工工作，也就是说信息的获得是要消耗资源的。那么，在考虑到信息成本的情况下使用Ｇｒｏｖｅｓ－Ｃｌａｒｋｅ机制，情况会有什么变化呢？对于代理人来说，它们各自都面临这样的选择：要么通过一定的资源消耗收集并汇报真实信息，要么随便报告一个信息。相庆地，委托人面临以下难题：一方面，如果给予代理人的激励强度太弱，则他们没有足够的动力去投资信息收集活动，而使再好的机制也无能为力；另一方面，如果给予代理人的激励强度太高，则会有过量的资源投入到信息收集过程中去，从而造成资源的浪费。换句话说，委托人面临的问题实际上就是：能否设计一种决策程序（机制），使得能够在以上两种极端情形下进行折衷，既使得能获得足够准确度的信息，又使得不致造成过多的资源浪费。按照激励的强度，可以将激励机制分为强激励与弱激励。在假设只有货币报酬一种激励手段的情况下，一个极端情况是，作为被激励者的雇员的全部报酬都与其努力的结果线性正相关；另一极端情况是，作为被激励者的雇员无论其付出多大的努力和努力的结果如何，其报酬都是固定不变的。如果将前者设值为１，后者设值为０，则现实中激励机制强度的取值总是大于０而小于１，两种极端情况在现实中都是极为罕见的。在很多情况下，如果实行强激励，一些对实现整体目标至关重要但却被不完备激励机制所忽略的行动甚至根本就不会发生，并且“会产生本不希望出现的副效应”（威廉姆森，２００２）在现实中。当不可能使激励机制完备化到合意的程度或完备化的成本过高时，通常所采用的是较弱的激励。当然，在设计激励机制时，应考虑各种导致激励机制不完备的各种因素，根据完备化的难度和成本选择适当的激励强度。第六章信息资源与信息显示机制这里的激励强度是指促使代理人投资信息收集活动的动力大小，具体表现为代理人汇报真实信息与汇报任何其它信息所能得到的期望收益的差别。下面分析其影响因素。为简化分析，假定委托人要决策的项目投资为０，即Ｃ＝０．相应地，ｑ＝ｏ（ｖ，∈聊。这样，代理人ｆ的转移支付为：∑ｍ，，ＪｌＩ＾Ｉｍ且％且啊＞ｏ＞∑ｍ／ｐ，‘伽。）＝ｐ仉斗斗ｋ防瞎＞一肌＜０＜∑ｍＪ其它（６．１３）假定代理人是风险事性的，则代理人汇报只与汇报鸭所带来的收益之差为：，以，ｍ』）＝Ｐ＋荔”，，当只＋；”，与鸭＋萎”，异号时』“Ｊ·ｏ』耐（６．一１４）Ｌ石．０，当只＋∑棚Ｊ与珊。＋Ｚｍ』同号时假设委托人只对＂（＂≤Ⅳ）个代理人进行调查。令ｗ＝∑研Ｊ，且假定代理人ｆ对于＇ｌ，的主观分布函数为，（∞，则汇报真实信息只与汇报一所带来的期望收益之差为：且只＋们砑（忉，当口＞啊Ｅ０［，＠，ｍ。）】＝叫５“’（６．１Ｓ）Ｉ＠＋们ｄＦ（ｗ），邹＜ｍｉ显然，上式有上限：（只一啊）·ｐｒｏｂ［－６ｔ≤ｗ＜一埘Ｉ】＇当目＞用－；（鸭一只）·ｐｒｏｂ［－ｍ，ｓ’．，＜－ｏ，】，当日＜码；．（６．１６）容易看出，当代理人的数量ｎ增加的时候，＿属于固定的区间【一％，电】或卜Ｂ，—朋．】的概率会逐渐下降。例如，假定代理人，对于其它伽－１）个代理人的汇报的主观分布为相互独立的、均值为０、方差为仃２的正态分布，则Ｗ的分布为均值为０、方差为（疗一１）２盯２的分布。从而，第六章信息资源与信息显示机制胛啊ｓｗ＜一卜去ｊ击·ｅ志咖』Ｌ制激励强度．沲ｍ上式中当ｎ趋于无穷对ｅ２‘””／（ｎ—ｎ趋于零，所以ｎ趋于无穷时上式趋于零，相应地激励强度趋于零，所以。激励强度趋于减少。控制代理人的抽样数量可以控进一步考虑获取信息有代价情形下的个体行为，假定代理人原先不知道有关自己的确切信息，但可以通过收集信息的活动，获得这种信息。这里的不确定性为；每个代理人都有自己信息的先验分布．Ⅳ（Ｏ，口２）．这里对获取信息的代价作了简单的规定：如果代理人ｉ花费ｃ收集信息，则他获得只：并且假定代理人收集信息的能力有差别，总体分布为Ｇ（ｃ）。代理人ｆ的行为特点为；如果他投资信息收集活动，则他汇报一个使他期后悔值最小的信息。假如代理人ｆ对其他代理人汇报信息有如下预期：有啊个代理人投资信息收集活动且汇报真实信息；另外的也个代理人不进行信息收集，他们随机地汇报一个分布为Ⅳ（ｍ’，Ｊ２）的信息。从而，ｗ＝已巳＋巴一容易得出，（６．１８）Ｅ（们＝ｔ＇ｔ２ｍ’＝Ｈｖａｔ（ｗ）＝捍Ｉ，２＋甩２毒２（６．均）州２面丽ＩＰ２㈨。彬’！！竺！Ｚ（６｜２。）在以上的假定和分析的基础上。得出代理人的行为如下：命题６．１如果代理人ｉ不投资信息收集活动，则不论他对于其他不投资信息收集活动的代理入的预期如何，他都选择回答０，证明：假定代理人ｆ投资信息收集活动，他的最优反应决定于最小后悔值，即第六章信息资源与信息显示机制证明：１段定代理人ｉ投资信息收集活动，他的最优反应决定于最小后悔值，即咖【＠，所，）ｈ（ａ，）ｄＯｊ一（６．２１）其中而（只）为他对于只的先验分布密度函数，（∥，√互万弦：，一。首先计算，（只，％）．如果只＞ｍ，则慨¨２＝ｃ最＋Ｈ，ｒ庐ｃ了互；云；｛｛；；睾罢甭，一妒ｃ了雹；；ｉｉ；｛：南，ｃｅ．ｚｚ，＋ｅ妒＋们丽击丽ｊ瓣譬ｐ！苎！盟￡２（ｎｌｒ２＋Ｖ“一Ｐ２（＾ｒ２＋ｎ２ｘ２）］！曼！坚￡其似加－－去丘ｅ厶２。对于Ｂ＜ｍ，可以得到相同的结果。因此，期望后悔为对上式按坍．微分，得到一阶条件：譬云蒜２（ｎｔｒ２＋ｎ２ａｚ）＋，＊ｏ＋日叫棚‘孺Ｉ葛丽，埘一一州）（孺矿一矽弘ｏ＋９７ｆ：艇只＋努）【≯（．７ｉ耥）一≯‘了重蔫）】∥盟ｖ％叫ｊ血∽％默击堕∥矽（６．２３）（６·２４）ｚｔ，ｅ嘉旭＝。ｍ所以，ｍ，＝０。证毕。因此，如果代理人ｉ投资信息收集活动，他便汇报真实信息只：否则，他便回答一个不变的答案：０。进一步假定代理人ｉ对其他代理人也有这样的预期，从而Ｈ＝０，８２＝０．．第六章信息资源与信息显示机制悔值小于其信息收集成本ａ，则投资；反之，则不投资。下面详细分析。首先注意到，Ｇ（ｃ）为成本分布函数，ｇ（ｃ）为相应的概率密度函数，则某一个成本ｃ‘决定了收集信息的代理人的数量：伪＝行．ｆ■ｇ（ｃ）ａｃ５ｎＧ（ｃ‘）（６·２５）另一方面，在（４．２２）中令Ｈ＝Ｏ，Ｊ２＝０，得到…肛２晔睁静，＋纂ｃｅ专棚熹鹕ｍ。。，＝去（而一再（６．２７）代理人的行为为：他首先根据上式获得ｃ＋，然后比较ｃ．与矿的大小；如果ｃ。＜，则投资信息收集活动，反之则不投资。再看委托人的效用，假定五，．砭，…，．ｋ是从分布为Ｎ（ｖ，仃２）的总体中抽取的一个随机样本，其中１，己知、仃２未知。又假定ｖ有先验分布Ｎ（ｕ，盯２）．则给定Ｘ／＝ｘ，（ｉ＝１，２，…，功时’，的后验分布也是一个正态分布，其均值和方差分别为１２甚生！≥和盯‘＋刀。ｐ‘盯２·Ｐ２盯２＋聍·ｐ２。委托人在获得样本信息后对项目的评价为：ｃ岫，潞堋＝紫根据Ｇｒｏｖｅｓ－Ｃｌａｒｋｅ机制的要求，当，７≥０时投资项目。因此，抽样前对项目的第六章信息资源与信息显示机制评慨击ｒ堡髯ｎ竽，ｒ２。２‘扣砌＝、，２石却‘‘＋其中啊＝ｎ．Ｇ（ｃ＋（砌。代理人获取信息的总成本为：ｎｃ．ｇ（ｃ）ｄｃ委托人的净效用为以上两式之差：Ｕ（Ⅳ，哟＝一”ｒ呻ｃ．ｇ（ｃ）ｄｃ在这一部分里，介绍了信息机制基本概念，着重讨论了Ｇｒｏｖｅｓ－Ｃｌａｒｋｅ机制，介绍了它的背景、构成及性质，并进一步分析了它在个体获取信息成本的假设上存在的不足，进而引出了个体获取信息存在成本条件下的信息激励机制设计问题。分析结论提示委托人，代理人获取信息需要投入一定的资源，委托人如何激励代理人收集并显示信息，这里的激励强度是指促使代理人投资信息收集活动的动力大小。具体表现为代理人汇报真实信息与汇报任何其它信息所能得到的期望收益的差别。在公立医院的委托代理关系中，无论是医院管理者还是医生，作为代理人获取信息都是有成本的，委托人在设计信息显示机制的同时，应考虑代理人的信息获取成本，这样的机制才能激励代理人报告真实信息。第七章公立医院激励约束机制的整和与实现第七章公立医院激励约束机制的整合与实现理论分析和现实情况表明，正是由于代理人的利己性和信息不对称的同时存在，委托人难以知道代理人的禀性、行为，代理人的利己性动机就会转化成利已行为．从而使得委托人消除代理人的怠慢行为和机会主义行为变的很困难．现实的公立医院委托代理的结果就是委托方公民，政府不得不承担所有代理行为后果的风险。因而需要建立有效的代理人激励约束机制，诱导代理人努力行动，使其个人利益与社会福利协调一致，减少代理成本，最大限度降低医院管理者、医生作为代理人超越代理协议而追求自身利益最大化时对委托人的利益所造成的危害．通过前面各章的分析可以看到在委托代理关系中一种有效的激励约束机制除机制本身设计科学、合理外还必须满足三个基本条件：与激励约束机制相配套的良好的内、外部制度环境，作为激励依据的科学的代理人业绩评价体系以及激励约束方式的选择。从机制的属性方面来说，激励约束机制的设计可分为社会机制、经济机制和管理机制。各种机制系统整合相互协调最终达到激励与约束的目的。“社会机制”依靠国家法律、行业法规的完善和行业监管两个方面。“经济机制”则是监督与激励代理人行为的利益驱动设计，也属于“市场游戏规则”的范畴，激励机制建立的最本质含义就是委托人事先设定一种价值标准或福利目标，比如一定成本下的双方合作效用最大化目标，然后通过制度的设计促使代理人完成这一目标．“管理机制”是依据管理制度、方法激发、引导保持和规划系统成员的行为。制度经济学家康芒斯在谈论制度功能时认为，如果说支配人类活动的自我利益是“蒸汽能源”的话，那么引导动力的，便是制度这台发动机．制度的精髓就在于它是一种约束，以规范人们的行为；制度也是一种激励，在于形成一种合理组织，使人们有序地在其中活动：在于形成一种选择集，便人们的经济活动选择符合杜会对效率和增长的要求。所以，我们的各种机制通过制度实现。７．１管理制度７．１．１分级医疗救治制度人性的社会不可能单独或主要便用价格杠杆的力量来筛选享有高质量医疗服务的人群。不能让患者如在市场中一般展开自由竞争。富有的人可以因为头痛脑热而占有并享用优质的医疗资源．贫穷的人患有严重疾病却难以求医治病，这不是我们社会追求的目标。解决这一问题，市场机制不完全适用，需要政府做出公正有效的制度安排，需通过建立科学严格合理的分层梯级救治体系以及平衡医疗资源配置，来保证提供适度的医疗服务．１∞第七章公立医院激励约束机制的整和与实现在非营利性医疗机构中建立分级医疗救治体系的关键在于：第一加强宏观规划，按照不同医院层级配置资源。第二，组织业内专家，制定分级医院救治范围与标准。第三，将社会基本医疗保险支付同医院等级和疾病种类进一步配合起来。在此基础上，大力培养全科医生队伍并建立健全逐级转诊制度。这样做有诸多好处。首先，医疗资源布局会进一步合理。其次，“合适的病”在合适层级的医院中诊治，防止医疗资源不合理使用。再次，病人在不同层级医院的流动，主要是依据客观病情，通过规范来选择，减少了医生利用收治入院的机会进行寻租的机会．最后．可以减少思者就医选择的盲目性和从众心理．辅之以不受上述规定限制的营利性医院（营利性医院可以满足部分患者的个性化需求）．在非营利性医院采取以上强制性规定并不会对公民的选择自由造成很大伤害，退一步讲，有时为了追求公共产品的配置效率，损失部分自由也是迫不得已的事。科斯（科斯１９９４）在＜社会成本的问题》一文中论证了公共政策存在的逻辑与理论基础，他强调指出“当社会成员或组织之间交易成本很高，以至于在他们之间解决这个问题十分困难，一种替代的办法是政府的直接管制，政府不是建立一套有关各种可通过市场交易进行调整的权利的法律制度，而是强制性地规定人们必须做什么或不得做什么，并要求人们必须服从之。”～般情况下、政府通过制订规则的方式来引导某些成员的偏好，确立良好的行为导向，不仅是能够实现的，而且所付出的社会成本会大大降低。７．１．２科学管理的给付制度医院支付制度是影响医院行为的最重要的外部环境。目前，公立全部医院均采用按项目付费的支付方式即医院根据提供服务量收取费用，提供的服务项目越多、服务量越大，医院的收费越高，收益越大。医院在服务项目成本回收率很低、财政补贴不足的情况下倾向于提供成本回收率高的大型医疗仪器检查和治疗项目如ｃＴ，激光碎石治疗等；或者通过分解收费增加收入也就是将一个收费项目包含的服务内容分解成更小的收费单元单独收费，例如：“将阑尾炎手术过程中的敷料费、一次性材料费”等单独收费；或通过多卖药赚取药品差价，以弥补医疗服务项目的亏损。而社会保险保险监督能力不够和商业保险不成熟、覆盖面小等因素导致医院管理者、医生作为代理人有动机和机会加大代理成本，损害委托人的利益，降低了社会福利．针对这种情况，实行国家卫生服务制度（Ｎ｝Ｉｓ）的国家对医院费用一直采用预算制补偿办法，医疗费用较低。１９７９年英国实行更为严格的预算制，超支不再追加预算，美国由联邦政府或州政府负责支付的医疗费用，自１９８３年以后。大都采用ＤＲＧ的办法付费．即按疾病诊断分类定额预付制。德国继７０年代末通过“医疗ＩＯｌ第七章公立医院激励约束机制的整和与实现费用控制法案”，首先对门诊医生和药品实施总额预算制后，８０年代中期又通过联邦“医院费用支付条例，对医院实施总额预算制，１９９４年法国对其公立医院也实行了总额预付。可以看出，各国对医疗费用的支付方式大致可以分为费用总控、总额预算、按日补偿、按人头补偿、费用相加、按病种支付等几种方式，不同的方式各有优缺点。但应根据本国和本地区的实际情况选择合适的付费方式。良好的付费机制，应能够调节医疗服务机构和患者的行为选择。总额预算方式优点是能有效控制医疗费用，减轻政府和保险公司的负担，但有可能对非营利医院和公立医院的控制失效，尤其当医疗机构没有动力进行主动提供服务时，医院就出现了医生工作积极性不高，服务态度和服务质量下降，病人排队候医时间加长，甚至态度粗暴、医疗事故增大的情况。定额预付制（ＤＲＧｓ），也称按病种支付方式，能从微观上调节医疗机构的行为。它按照国际疾病分类法，将住院病人按诊断分为若干组，每组根据疾病的轻重程度和有无并发症以及并发症为几级，对每一组级别分别制定价格，按价格向医院付费。可以看出ＤＲＧ以定额预付方式代替了原来事后补偿的方式，使医院失去了定价和收费的自主权，医院的收入与每个病例的分类和诊断有关，而与治疗这个病例的实际成本无关。这种方式由于将费用控制对象放在病种上，可促使医务人员努力提高诊疗水平，促进医疗质量的提高。它能接近有效的医务工作量，技术水平越高、收治的疑难病例越多、工作量越大，医院的收益越大。正是由于ＤＲＧ方式对医院的标准化管理，因而被世界公认为比较先进的支付医院的方式。但ＤＲＧ方式需要大量的基础工作，即需要大量真实、准确的统计数据，才能测算出各类各级病种较为合理的诊疗费用，它是一种管理技术要求较高、信息量大、成本较高的支付方式，如果医疗信息系统不发达，参保人群不是足够大，操作起来较为困难。７．２经济制度７．２．１人力资本产权受客观条件的限制，医院院长不可能对所冒风险承担全部责任，况且在我国目前条件下，还不存在真正能承担资产责任的受托者，因此，用医院资产约束院长行为不具有现实意义。而在一个完善的医院经理市场中，由于院长的“敲竹杠”行为，而面临的强制解除契约关系的威胁，将会对院长提供～种按照股东利益调整他们行为的约束，因为终止契约意味着一种潜在的资本损失，这等于从专用投资那里得到的贴现值。因而用人力资本代替资产约束更有实用性。所以，解决委托—代理关系应该以人力资本为条件。第七章公立医院激励约束机制的整和与实现建立一种公有制产权容纳个人产权的制度安排。知识经济条件下的投资，是人力资本和货币资本的共同投资，并且在资本的运动中，人力资本是占有支配地位的，资本决定论到了当今时代开始受到严峻的挑战，这样，拥有知识的～——院长和医生，其劳动的过程，是人力资本投资的过程，虽然是一种虚拟资本的投入，但理应拥有一定的产权，这种产权应该包括两方面：一是产权数量。产权的数量随风险的增大而增大，只不过这种产权的获得必须考虑到人力资本的不同类型（人力资本的层次性、专业性、业绩大小、市场的稀缺性）、组织的不同类型（营利与非营利、公立与私立等）、组织的不同发展阶段和经理人市场。二是产权的结构，即产权组合中长期化与短期化倾向，浮动性与固定化的比例程度．产权结构包括五个内容：岗位工资、年终奖、期权、职务消费和福利补贴。在这种制度下，一方面，经营者受内部成本约束，使得他追逐利益的行为能够规范化和带有理性，从而充分挖掘了作为自然人的个人的各种经济价值；另一方面，承认人力资本的存在，有利于职业经理市场的完善。否则，就会发生个人产权蚕食公有财产，国有、集体资本流失，官员腐败．综合以上分析，可以构架一个容纳个人产权制度安排的框架体系。７．２．２公立医院法人治理结构出资人制度和法人治理结构的基本框架，必须以出资人的利益（对公立非营利医院而言，出资人的利益就是社会效益的最大化）为核心进行设计。可以模仿国有企业出资人制度的基本框架，把所有者的权利和责任统一并落实到具体的机构和责任人，克服原有的多头（人、财、物、事）分权管理，最终无机构、无人负责的局面；但必须注意到公立非营利医院的性质和政府财政对医院的实质支持弱化的矛盾现实。出资人制度的主要组成部分应包括投入、运营、分配、收益、监督等各环节．建构的难点在于：如何使决策、执行、监督和利益相关方等各个权利之间形成有效的制衡机制，但又不失去活力。换句话说，就是如何做到“出资人既到位又不越位”．代表出资人的机构的人员构成、产生程序、进出机制是设计的又一难点。如何把原来分属于各政府部门的权力抽出来，并集中起来：权力由一个机构集中行使后，如何对其实施有效的监督是难中之难。借鉴国外对非营利机构的评价指标和体系，建立符合国际标准的非营利医院的绩效评价指标和体系是保持整个制度有效性的必要措施．１出资人制度基本框架以分权制衡的法治原理来构建医院国有资产管理体制（见图７．１），这是我们为贯彻法治原则而提出的建议。１０３第七章公立医院激励约束机制的整和与实现《国有资产法》卫生国有资产管理规制委员会卫生国有资产经营委员会理事长卫生国有资产监督委员Ａ公立医院的经营管理机图７．１：第二种出资人制度的基本框架为了克服权力过分集中的弊端，我们认为把法治思想和原则引入国有医院治理是非常重要的。我们建议，国有资产的所有者权力分别由卫生国有资产管理规制委员会（简称规制委员会）、卫生国有资产经营委员会理事长（简称理事长）和卫生国有资产监督委员会（简称监督委员会）行使。这三个机构是平行机构，互不隶属，人员互不重叠，各有优势，相互制约，共同受制于即将出台的《国有资产法》（当然，我们的设计原则必须在国有资产法得到认可）。建议规制委员会隶属于人大（分级隶属），由管理、经济、法律以及部分医学专家共同组成，拥有国有资产经营管理的创制权，医院的预算审批权和对理事长重大决策的否决权等。理事长由人大代表间接选举或全民直接选举产生（相当于股东代表大会对董事长的选举）。未经法定程序，政府和党委无权罢免其职务，理事长也不能是国家的公务员，只是唯一地履行出资人的部分权力的经营者。其报酬和收益完全取绝于他的经营能力（可以考虑把医院国有资产的剩余权部分地给予，限度是足以形成对他的激励的有效机制）；理事长拥有否决规制委员会制定的规章制度的权力，以及医院经营者的提名权和对医院资产变动等重大事务的决策权．但理事长决策的生效必须经过规制委员会和监督委员会的表决程序通过。监督委员会由审计、会计、法律和医学专家，银行代表、职工代表和公共卫生专家组成，隶属于卫生行政机构，拥有对理事长、规制委员会委员和国有医院经营者的监督权及对经营行为的仲裁权和惩罚权。监督委员会设立独立的审计、会计和法制仲裁机构，是卫生行政部门实现由办卫生到管卫生的转变的重要机制（当然。要在一个课题研究中提出完整的治理法规是不现实的）。这～方案的最大优点是针对性强，直接指向现体制的最大弊端，可以彻底解决医院的“国企病”，其最大的缺陷是与现行体制的冲突较大，在现行体制下获得通过的可能性较小。第七章公立医院激励约束机制的整和与实现２．出资人到位后的法人治理机制按照“共同治理”的原则建构医院法人治理结构“共同治理”的原则是按照利益相关者治理模式提出来的，这个模式只适合进行了产权多元化改革。面向市场，自负盈亏的公有控股医院（即特殊法人型医院）．共同治理的核心就是，通过医院章程正式制度安排来确保物质资本所有者和人力资本所有者具有平等参与医院所有权分配的机会；同时又依靠相互监督的机制来制衡所有者、债权人，经理人员、职工等各产权主体的行为；适当的投票机制和利益约束机制则用来稳定合作的基础，并使产权主体行为统一于医院适应能力提高这一共同目标之上．共同治理模式包括两个并行的机制：即董事会和监事会。董事会和监事会中的共同治理机制，是确保各个产权主体平等地享有监督权，从而实现相互制衡（见图７．２）。在具体的机制设计中，除了应保护出资人的合法权益外，还要为其他相关利益者参与医院治理创造必要的条件。一种理想的有效的治理结构模式应该是：股东的最终控制权、董事会的经营决策权、经理人的经营指挥权、监事会的监督权相互独立、相互制约，有机结合。股东会作为所有者的代表拥有最终控制权，它是公司的最高权力机构。股东会选举董事会，董事会一旦接受股东会的信任与委托，经营公司的法入财产，就成为公司的法定代表人，成为股东利益的代表，对公司的发展目标和重大经营活动作出决策．所以董事会在公司治理结构中处于非常重要的地位。由于我国公立医院产权的实施和保护不到位，使得“内部人控制”相当普遍和严重，所以当前建立激励机制的另一个前提就是建立有效的公司治理结构，尤其是要重视和健全董事会制度，这是健全公司治理结构的关键所在。董事会作为医院治理结构的核心，既要作出战略决策，又要聘任经营者，还要对经营者作出的决定进行管理，所以董事会的质量如何直接关系到董事会能否有效运行，关系到治理结构的完善与否。（１）董事会中的共同治理机制董事会作为医院的决策机构，负责医院法人资产的营运，并应体现医院的意志．因为医院的法人资产不仅仅是由股东的资产组成，它还包括债权人的债权形成的财产、雇员和经营者的人力资本形成的财产等。这就导致了医院作为一个相对独立的永续的法人实体，必须首先维护自身的生存和发展，然后才能考虑股东的利益．尽管董事会是从股东大会中分离出来的，其权力来自股东所有权，但董事会以法人代表机构取得占有权和部分收益权后必须从医院全局出发，首先关注医院的整体利益，其中也包括相关利益者的合法权益。所以，董事会的构成不仅包括股东代表，而且应有其他相关利益者。主要有：第一，职工董事制度。第二，独立董事制度。第三，银行懂事。第七章公立医院激励约束机制的整和与实现圉囡图圉国国囡圈图７．２共同治理的法人治理结构（２）监事会中的共同的治理机制按照原国家国有资产管理局的解释，＜监管条例》之监事会与‘公司法》之监事会的区别在于：①前者由政府派出，报酬由派出机构支付，而后者由股东选举产生，报酬由企业付；②在组织性质上，前者是外设机构，后者是内设机构；③前者的目标是确保国有资产保值增值，后者则是确保股东的权益；④前者不带普遍性，小型国有医院可以不设监事会，而后者是医院的必设机关。（３）构建有效率的激励和约束机制委托—代理理论告诉我们，当所有权与控制权分离后，由于作为委托人的出资人与作为代理人的经理人员之间的目标函数不一致性，以及信息分布的非对称性，经理人员容易利用委托人的授权来谋求自身利益的最大化，从而导致出资人权益的损失。国有医院在进行股份制改造后，经营者既不必对经营后果承担责任，又不能分享由经营效率的提高所带来的增量利润，其收入构成主要包括基本工资和一份封顶的奖金，基本上是干好干坏一个样，缺乏必要的动力机制．为此，必须在政医分开中造就一支职业医院经营家队伍的同时，强化对经营者的激励和约束。激励的核心，是将经营者对个人效用最大化的追求转化为对医院利润最大化和社会效益最大化的追求。针对经营者对货币收入的追求，董事会通过确定一个最优报酬计划来实现对经营者的激励。经营者的报酬一般由薪金、奖金、股票期权计划、退休金计划等构成。每一种报酬形式都既有优点，又有缺点。固定薪金虽缺乏足够的灵活性和高强度的刺激性，但它能为经营者提供可靠和稳定的收入，可起到保险的作用；奖金的发放基于当年医院的盈利状况，尽管其具有灵活性和刺激性，但易诱发经营者的短期行为，也不能完全反映经营者的真实贡献，第七章公立医院激励约束机制的整和与实现因为不少非经营性因素也会影响医院的当年盈利水平；股票期权计划是指经营者可以在一定期限后以签约日的股票价格购买一定数量本医院股份的计划，股价的上涨对于经营者是最有利的，因为他可以获得股票溢价，而股价的变动通常能反映医院的真实业绩。所以实箍这一计划最具有刺激作用，它有助于激发经营者努力提高医院的经营效益，但对于经营者来说风险较大；退休金计划则是激励经营者长期行为的计划。针对报酬形式的不同特点，经营者的最优报酬计划应是所有的不同报酬形式的最优组合。特别是为了防止各级经理人员只追求短期盈利或账面利润，只追求本事业部或子医院的经济效益，忽视部门间配合和医院的整体效益，可以加大根据医院的长期经营业绩付给经营者的激励性报酬，如延期支付的奖金、医院利润分成、购股证和赠股等．在对院长的行为进行必要激励的同时，院长的活动也要受到各方面的监督．①院长必须接受董事会的监督。从原则上说，院长只是执行董事会的决定，但由于医院具体运营这个过程中，院长与董事会之间存在着信息非对称性现象，以及院长自身相对丰富的专业知识和技能，实际上院长对董事会的影响很大，并且一般来说，主要经营人员都是董事会成员。所以，为了提高监督效果，可在董事会中有一定比例的外部董事。②院长要接受监事会的监督．监事会作为独立的监督机关，不仅要监督董事会的运作，而且要直接监督经理人员的行为，这样要以避免院长和董事的相互勾结，医院职工也可以监督经理人员。由于经理人员决策行为直接关系到职工的利益，并且处于医院内部的职工容易观察到经理人员有真实行为，所以应允许职工进入董事会和监事会等组织来行使监督权。７．２．３薪酮分配制度科学的薪酬分配制度需要具备公平、合理及激励三大原则，在这些原则的指导下，一个健全的医院分配制度的设计须包含下列基本要素：（１）合法性：必须遵守国家、政府有关职工工资分配政策、福利政策、税法等的要求。（２）内部公平性：医院在核定各类员工薪资时，应评估员工的职务及所做的工作对于机构的贡献程度，掌握同工同酬、不同工不同酬两项方针，以规划各类专业的薪资。如果努力工作的员工比其同类的员工获得较低的薪酬时，则会产生抱怨、不满或怠工：如果不努力的员工比其同类的员工获得较高的薪酬时，则表示医院浪费资源。以上两种情况都是分配不公平、不合理的现象。（３）社会公平性：医院的薪酬制度与别的机构比较时，至少在设计时必须具有同行业竞争的优势，同时与其他行业相比时也要有相当的竞争力，优秀的员工在比较上有受认同与尊重的感觉。才不会受到别人高薪吸引而流失。（４）稳定性：使员工由薪酬所得中感受到生活上的安全、辛勤工作获得相应报酬并获得应有的社会地位与尊敬，以鼓励员工留在医院工作并谋求发展。（５）激励性：薪酬结构的设计必须具备有效激励员工的效果，以１０７第七章公立医院激励约束机制的整和与实现促使员工达到组织的目标．在设计医院某一类人员的总薪酬时，可划定一定比例的固定薪，另一部分则根据工作绩效列为浮动薪，以鼓励努力工作的员工。一套具有激励作用的薪酬制度能使医疗机构提升服务品质，增强市场竞争力，同时避免优秀员工跳槽。（６）浮动性：医疗机构的薪资结构与薪资范围每年能适度评估及调整，以激励员工持续努力与贡献，适应医疗市场的变化与竞争，实现医院目标。具体措施：（１）实行年薪制：一个好的激励机制，就是要按照不同岗位的责任、技术劳动的复杂和承担风险的程度、工作量的大小等不同情况，将管理要素、技术要素、责任要素一并纳入分配因素确定岗位工资，按岗定酬。拉开薪酬档次，向关键岗位和优秀人才倾斜，对于少数能力、水平、贡献均十分突出的技术和管理骨干等高层次人才，很难用一些简单的工作数量来判断他们对一家单位、对社会贡献的大小，而年薪制则可在一个相对较长的时间内体现其劳动价值。年薪制的方式多种多样，如可以采取固定年薪的方式；也可采用协议年薪的方式，由基础年薪（国家规定的本人基本工资）和绩效年薪组成，基础年薪仍按月发放，绩效年薪需经年终考核评议后兑现。（２）根据人力资源成本的增加，扩大人员经费和工资总额在医院总支出中的比例人力资源是任何一个单位、一个机构最重要的资源，在一个机构的成本中，人力成本在支出中往往处于比较大的部分。我国医院人力成本的支出占总支出比例与发达行业、发达国家和地区医疗机构相比差别较大，支出比例较低。目前医院仍然是注重硬件较多，对人力资本的重视不够，这种情况的存在有历史上低工资的原因，也有我国医院收入结构中药品比例较高的原因，当然更有医院分配政策、医疗卫生政策的原因。随着医院管理体制的改革，社会主义市场经济体系的逐步建立和加入世界贸易组织的影响，人力资源的竞争将更为激烈，人力成本在医疗机构的成本中将会更重要。为保证医院的可持续发展，重视人力资源建设，增强医院的竞争力，使医院人员的收入在社会职业中处于中上水平，政府应该考虑调整医院价格政策，降低医药药品收入的比例，同时提高人员经费、工资总额支出占医院总支出的比例。Ｃ３）对医院不同类别人员实行分类管理医院是一个由各类专业技术人员组成的机构，人员结构多样，有医生、护士、医疗技术辅助人员、管理人员、后勤服务人员等。不同类别人员的工作性质、责任，风险、技术含量等要素有很大差别，要建立健全适合各类不同人员的简便易行的考核评价体系，对不同类别的人员进行分类管理，采用不同的分配模式。对医生、护士等专业技术人员可根据其技术水平、岗位责任，医疗质量、风险、１０８第七章公立医院激励约束机制的整和与实现贡献、病人满意度等方面进行综合考核，而不应简单以工作数量作为评价和分配的依据：管理人员可分为高级、中级，普通几个级别，对于高级管理人员要更多将岗位责任、管理要素、贡献等因素作为分配依据：医疗技术辅助人员可根据工作数量、全成本核算的结果采取相应分配方式：后勤服务人员应根据职业工种、技能等级、实际能力、服务数量和质量等指标作为考核分配的依据，并逐步向后勤服务社会化过渡。另外要提出的一点是，要将医生的对外兼职和单次外面劳动收入纳入医院统筹管理之中，重要的不是禁止这些行为，而是制定相应的政策规范管理。实现责任、权利、义务的统一．７．２．４竞争机制１．作为职业经理人医院院长之间的竞争对产权诸种权能进行社会分工是当代市场经济运行对产权制度要求的显著特征，现代市场经济条件下产权权能被制度性地分解为三方面权利，一是所有权，二是支配权，三是管理权，因此，在市场经济环境中公立医院的经理人——院长可以不是政府指派的公务员，而由市场机制产生职业管理人员．在竞争性的医院经理人市场，经理人员的市场价值取决于其过去的工作业绩和市场声誉，而其市场价值又决定了他的未来收入，因此，作为具有理性的代理人经理人员在市场机制的作用下，通常希望通过努力工作、充分发挥自己的潜能来积累自己的工作业绩：通过诚实守信的职业行为，塑造良好的市场形象从而提升自身市场价值和未来收入．同时在竞争性的经理人市场经理人员的私人信息趋于公开和透明这种状况为委托人选择合适的代理人提供了信息便利降低了交易成本和决策风险。因此作为一种隐性激励机制经理人市场一定程度上减少了委托人和代理人之间的信息不对称，削减了代理人道德风险滋生的土壤使得经理人既勤于工作又注意职业操守力图通过自己的努力，在为委托人创造价值的同时提升自身价值，从而形成一种委托人与代理人同心协力、利益共享、风险同担、合作双赢的全新格局．由于医院经理人市场产生于委托人对代理人的需求，要培育和完善经理人市场所有的委托人都必须建立依靠经理人市场选择代理人的机制；医院的所有者，为了实现资本的保值增殖，也不得不把医院交给掌握知识的人来经营，这是资本选择职业经理人的过程。这个制度的建立就意味着要取消政府的行政委派，取消院长的行政级别，建立辞职制，建立公开招聘制，建立严格的考核制，允许院长人力资本的产权交易，如院长跨区流动、国外院长入场等。委托人必须清醒地认识到，任何通过非市场渠道选择代理人的做法都将阻碍经理人市场的发展最终损害自身的利益。在培育和完善经理人市场的过程中政府要重视经理人市场的法规建设，并建立一套有效的监管制度，确保经理人市场健康发展。２．不同所有制医院的竞争第七章公立医院激励约束机制的整和与实现私人或社会资本进入医疗行业是一种十分积极的现象。正如同民营企业在我国经济发展中展露勃勃生机一样，私立营利性医院必将在医疗行业中发挥越来越重要的作用，应对私立医院和公立医院一视同仁，加强政策引导与扶持，不要人为地设置不平等的条件，挫伤它们的积极性。目前实力强劲的非营利性医院一般均依托医学院或科研单位，形成了医疗、教学、科研相结合的持续发展模式．这种优势是营利性医院无法比拟的，营利性医院在短时间内也不可能赶超这些“巨无霸”型的公立医院。但部分具有一定实力与发展前景的私立医院依靠其灵活的机制、严格的管理和周到的服务，己经为医疗领域带来了一缕清新的空气，己经对非营利性医院形成了隐隐的威胁，促进了竞争氛围的逐步形成。另外，私人或社会资本进入医疗领域，打破了公立医院在医疗行业的垄断，这本身对促进竞争就具有里程碑的意义．私立医院的迅速成长以及外资医院的逐步进入．必定会催促公立医院职业化经营的改革步伐．充分竞争的结果必然使有真正实力的既院存活并成长起来，必然使医疗卫生资源的配置趋于合理。必然使广大老百姓获得了质量更高、服务更好，更为便捷的医疗服务．３．医生之间的竞争同一医院的医生也一定存在态度、水平、努力程度等方面的差异，如果他们获得同样的报酬，并且缺乏其他激励，那么，对优等医生而言，他们会自动减少努力程度，在医院内可能会出现“劣车驱逐良车”的情况，医院的优质周到医疗服务输出会减少：对劣等医生而言，他们至少不会增加个人的努力程度，他们宁愿采取“搭便车”的行为．因此，医院也需要通过评价、监督等行为，引入竞争机制，根据绩效差异拉开支付报酬的档次，激励医生努力提高服务水平．７．３社会制度７．３．１卫生信息发布制度在卫生服务过程中，供需双方的信息不对称和医疗经营的暗箱操作是造成医疗行为不规范、道德损害屡屡发生和卫生费用恶性膨胀的主要原因．因此，在医疗保险制度实施过程中，可考虑建立一个由卫生行政部门、药品监督管理部门，医疗保险管理部门三方共同参与的具有足够公信力的医疗成本审核委员会和卫生服务信息发布制度，信息发布制度的建立分两个层次，即医院之间和医院内部．医院之间的信息发布由医保机构与卫生行政部门共同进行，双方应在共同讨论、研究和磋商的基础上形成医疗服务信息发布的意向，在充分利用卫生行政部门成本测算、行风调查、医院评比等有关资料的前提下制定包括服务质量、服务态度、服务效率、行为表现、价格水平、患者满意度等几个方面内容的指标体系，以月或季度为单位对各定点医院进行单项和综合评价，并把量化的评价结果在新闻媒体上公布，定期发布指导价格，并开始寻求一套合适的基本医疗服务需求方案．在１１０第七章公立医院激励约束机制的整和与实现医院内部，由医保和卫生部门共同努力，敦促医院实施和完善病人选医生与住院费用一日清单制度，向患者公布有关信息，提高医疗服务的透明度。除此之外，药品信息的发布也是这一制度的内容。药品信息的发布由医保和药监部门合作进行，定期向社会公布各大医院的药品总体价格水平、集中招标采购药品所占比重、药品招标前后价格对比等有关信息，并把各医院和药店主要药品的价格信息，如出厂价、批发价、零售价等编印成册，以供参保职工使用。。７．３．２服务（第三方）评价制度——声誉治疗的恰当与否是医生的私人信息．要防止不恰当诊治，必须比较准确地界定什么是恰当诊治，并由专家利用恰当治疗的原则标准对医生诊治的个案进行比照衡量，做出判断。判断是否恰当治疗需要３个基本条件：一是价值中立的医疗评价专家：二是记录完备、真实的病历：三是医学科学中存在一般性的诊治原则。在现实中上述３个条件均能够实现。条件二、三容易实现，关键需要通过合理设计机制保证条件一成立。所谓价值中立，一方面是防止医疗评价专家因来源于医生，而偏袒医生：另一方面又要容许医生正常存在的技术性失误，保护医生合法权益。做到价值中立，要求组织评价的机构不隶属于政府医疗行政部门（政府医疗行政部门是非营利性医院的上级主管部门，还需要聘任的医疗评价专家医德品行端正，具有良好声誉，并拥有丰富的临床实践经验。这些医疗评价专家按照学科划分为若干评价组，通过病历抽样，负责对隐匿名称和姓名的医院和医生进行评价。以上评价的结果其实反映了医生投机性使用其私人信息的概率，我们可以将其定义为“信誉指数”。公开发布以指导患者选择医院。在这里我们回避了看不见、摸不着的私人信息，取而代之的是一个简单的、患者易于把握的信誉度指标．在反复博弈的情况下，这一指标可以比较准确地反映医生的诚信以及医院的医疗服务质量，对医生和医院具有一定的约束力。在进行评估时，社会劳动保障部门与商业保险公司可以发挥积极的作用。公布医院的信誉度是一种公益性信息服务．保障这类信息服务的公信度和公正性需要政府积极创建借峻性规则，引入政府、社会和个人之间相互促进、相互监督的机制。政府、社会、私人这三方面的互动和制约关系如果建立在良好的制度基础上形成合力，将滋养出对公共事务负责任的公共精神，有助于人类进行制度创新．进行多样化制度安排的大胆实践。封具体到医疗服务评价机制来说，在社会中介机构评价的同时，也要充分听取患者的呼声，考虑患者的诉求，赋予他们一定的评价权力。患者根据社会中介机构对医院的信誉评估进行医院选择，在诊治结束后，患者可以依照自己的切身感受对中介单位的评价结果进行评估．如此形成一个中介评价机构监督医院、医院监督医生、患者监督中介评价机构的循第七章公立医院激励约束机制的整和与实现环控制体系。这一体系对处于明显信息弱势的交易群体有较强的保护作用．７．３．３法律与法规公立医院变革的成功需要相关立法的同步推进。尤其是关于医院国有资产管理的法律和国有医疗机构的组织法制定更是改革所必不可少的。前者是规范医院管理公司的组织机构、运作规则、相应的权利和义务的法律；后者则是规范医疗机构的设立、组织，权利、义务、与国有资产管理机构关系的法律。非国有医疗机构的市场准入标准、权利、义务也应该通过立法加以明确，使非营利医院的产权性质、设立、经营管理、破产等转制过程中出现的问题有章可循，也有利于为公立医院创造良好的竞争环境。改革过程涉及众多利益的调整，显然离不开相关法律的规范，从激励与约束机制的角度需要法律、法规配合的是医疗事故鉴定与处理、药品和医疗设备的回扣、患者给医生的“红包”等。第八章总结与展望第八章８．１本文的主要结论总结与展望１．从世界各国医院运行机制的现状来看，政府对医疗市场的干预和管理是卫生行业管理的普遍现象。公立医院的发展离不开政府的干预和市场的作用。单纯的政府计划干预或者单纯的市场机制作用都存在较大的不足之处，两者的力量必须平衡与互补．政府要担负起宏观调控与监督的职能，市场必须有效地发挥其机制和规律的作用，在公平与效率兼顾的原则下，规范公立医院的服务行为．因此，要逐步改善市场经济转型过程中政府干预的形式和内容，为公立医院的公平和效率营造良好的外部环境，——机制设计．２．从本质上讲，医院与政府之间的关系是准委托代理关系，其特殊性表现在政府不仅关心医院的利润还关心消费者的福利（如医疗服务的可及性、服务价格和质量等）。双方信息不对称的同时，医疗服务市场竞争水平又不够高，相当于缺乏约束机制，以至所有者只能通过医院的利润水平与平均利润率加以比较，即以掌握关于医院经营的间接信息代替掌握医院经营细节，这时如果国家完全放手，则会产生内部人控制问题，从而诱发各种腐败行为。从而损害政府的利益，最终影响整个社会福利。３．我国公立医院现行的委托代理关系实质是行政委托代理关系，是计划经济时期高度集权管理的产物，有别于市场化的委托代理关系，其代理成本比私有产权高昂，难以形成有效的市场激励与约束机制，降级代理效率，进而降低公立医院的运行效率。４．建立完善有效的医院经营者激励约束机制对于提高公立医院的经营效率具有重要意义．公立医院应根据经营者的特点选择合适的激励水平和激励方式，特别应注意对于经营者的长期激励。由于医院资产质量对经营绩效的影响较大。而资产质量又与经营的努力程度正相关，因此建立合理的公立医院经营者激励考核体系。有效激励约束机制的建立需要以一些客观条件为基础，主要包括完善医院治理结构，扩大经营者的独立决策空间，提高经营者决策对医院活动的影响力。５．在不完全信息条件下，医院管理者为了促使医生努力工作，在设计激励约束机制时不仅要考虑医生对风险的承受程度、努力成本的大小，而且要视其能力大小、承担学习成本的大小综合考虑。能力强、学习成本高的医生，对其激励强度可大一些。这样一方面可以调动医生，特别是能力强的医生的积极性，又可鼓励医生不断学习，从而达到降低风险，改进医院服务质量、提高服务效率的目的．１１３第八章总结与展望６．在公立医院中。当存在多个产权主体时，其他产权主体会发现：坐享其成的净收益会大于自己监督的净收益，因而，公立医院行政委托人将负担全部监督成本，其他产权主体有搭便车的动机，无监督的积极性，导致对代理人的约束不足。７．信息是一种特殊的资源，其稀缺性和效用之间存在矛盾和复杂的关系．越是稀缺的信息往往越有价值，从而效用越大．只要委托人制定相应的合同，早期信息可以同时使委托人和代理人的期望效用不小于没有早期信息时的情况，即在最优合同安排下，代理人拥有早期私有信息的情况弱Ｐａｒｅｔｏ优于代理人不拥有早期私有信息的情况，也体现出早期信息显示的作用。８．代理人获取信息需要投入一定的资源，委托人可通过设计机制激励代理人收集并显示信息，这里的激励强度是指促使代理人投资信息收集活动的动力大小，具体表现为代理人汇报真实信息与汇报任何其它信息所能得到的期望收益的差别。在公立医院的委托代理关系中，无论是医院管理者还是医生，作为代理人获取信息都是有成本的，委托人在设计信息显示机制的同时，应考虑代理人的信息获取成本，这样的机制才能激励代理人报告真实信息．８。２论文的不足之处与研究展望由于作者的知识结构的局限性，以及相关文献、数据的限制，使得本研究还存在一些不完善的地方，有些内容值得进一步的深入研究，主要有：１．本文涉及的激励机制问题都隐含假设代理人之间不进行“串谋”，现实问题的复杂化使得委托人一代理人之间的关系更加多样化，实践中可能出现“串谋”；另外。委托一代理问题可以从两个层次加以拓展，其一是传统的医生一病人代理关系，其二是医生一保险机构代理关系；各类委托代理关系中的区别何在？这些方面的研究具有广阔的前景。２．定量分析往往是抽象的和深刻的，是分析问题的有力工具，但要求相当严格的前提条件，其结论也仅仅在假设成立的前提下成立，而现实世界是复杂多变的，所以，激励机制设计理论得到的“最优解”不是绝对的，是管理决策的参考。如何使模型与现实贴近，作到精确抽象是每个学者的追求。３．微观层面的研究缺少一些典型公立医院的案例分析，特别是医院内部制度及其影响的剖析不够。人力资本产权已开始受到人们的关注，它与激励约束机制的关系有进一步探讨的空间。ｌ“参考文献参考文献中文部分ＩＬ科斯＾．阿尔钦．１９９４，财产权利与制度变迁［Ｍ］上海：上海三联书店，３－５２Ｒｅｙｎｏｌｄｓ，Ｌ．Ｇ．１９８２．（中译本）．微观经济学［Ｍ］北京：商务印书馆．１１０－１５５ＲｉｃｈａｒｄＭ．Ｓｔｅｅｒｓ．１９９４．韩经纶译，组织行为学导论［Ｍ］台北：五南，１４０－－１４５Ｓａｍｕｅｌｓｏｎ，Ｐ．Ａ．ａｎｄＷ．Ｄ．Ｎｏｒｄｈａｕｓ．１９８５．（中译本１９９２）经济学［Ｍ］北京：中国发展出版社，１１９４奥利弗。Ｅ．威廉姆森．２００２，资本主义经济制度（中译本）ｅ蛔北京；商务印书馆１８４－１８５岑丞．２００２．健康经济学与我国医疗保障制度改革［Ｄ］浙江大学，２１～２５陈水升．２００２．医疗保险中医疗供方道德风险行为分析［Ｊ］新疆财经学院学报，（４）：３５＾０７程国平．２００２．经营者激励一理论、方案与机制［硼北京：经济管理出版社．４７～４８辞海编写组．１９９０．辞海【Ｍ】上海：上海辞书出版社丁涵章．１９９９．现代医院管理全书［Ｍ】杭州：杭州出版社，杜乐勋、张文鸣、文献出版社贺卫，伍山林．２００３．制度经济学［Ｍ］北京：机械工业出版社耿建华。２００１。我国公立非营利性医院管理体制研究［Ｄ］郑州大学３１－３５管字强．２０００．国有企业相机治理机制的设计研究［Ｄ］，广东工业大学，２６－２７侯光明，李存金．２００２．现代管理激励与约束机制［Ｍ］北京：高等教育出版社３２～７２黄文彦、蓝海林．２００５．委托代理关系中激励机制的设计［Ｊ］华南理工大学学报（社会科学版）Ｖ０１７，Ｆｅｂ蒋大文、樊志宏．２００２．中国医疗系统的行为扭曲机理与过程分析［Ｊ］经济研究１１：７１—８０张大伟．２００４．中国医疗卫生产业发展报告［Ｍ］北京：社会科学科尔曼．１９９９．社会理论的基础（中译本）［Ｍ］北京：社会科学文献出版社肯尼恩．Ｊ．阿罗．１９８９．信息经济学［Ｍ］北京：北京经济学院出版社１１７～２５０雷晓康．２００３．公共物品提供模式的理论分析［Ｄ］西北大学３ｌ＾４５刘伟．李风圣．１９９８．产权通论［Ｍ］北京：北京出版社．２２－２４刘烨．２０００．团队激励研究［Ｄ］博士学位论文，西南交通大学，３０－３３马永华．２００４．信息激励与公司治理效率［Ｄ］复旦大学１１４－＇－１２２钱德勒．１９８７．看得见的手（中译本）［Ｍ］北京：商务印书馆钱苹．２００４．格罗夫斯一克拉克机制理论及其修正，经济学动态，Ｖ０１２：８１—８３参考文献让一雅克．拉丰，大卫．马赫蒂摩．２００２．激励理论（第一卷）［Ｍ］北京：中国人民大学出版社．２～１８施锡铨．２０００．博弈论［Ｍ］上海：上海财经大学出版社３１６．．．一３２７杨瑞龙．２００１．国有企业治理结构创新的经济学分析［砌北京：中国人民大学出版社：４２６－４３７孙绍荣．２００４，行为控制机制与行为管理制度的数学模型新进展［Ｊ］上海理工大学学报，Ｖｏｌ２６（１）；４８～５２王锐，易法敏．１９９９．知识经济时代的医院人才管理浅谈［Ｊ］湖南医科大学学报（社会科学版）第ｌ期２２－２８威康姆森著２００２．资本主义经济制度——论企业签约与市场签约［Ｍ］北京，商务印书馆．３０９魏杰．２００２．制度安排．企业存亡诊断书［Ｍ］北京：中国发展出版社，４－１０徐崇勇．２００４．医院竞争力研究［Ｄ］浙江大学２５～３５徐渊洪．２００４．信息不对称下医患信任的缺损与重构［Ｊ］中国医院。１０月第８卷增刊。４５于璐．２００３．现代公司激励机制研究［Ｄ］四川大学，１１也４于维生、朴正爱．２００５．博弈论及其在经济管理中的应用［Ｍ］北京：清华大学出版社９１－１２７俞文钊．１９９３，中国的激励理论及其模式［Ｍ］上海：华东师范大学出版社，１３一１５张春霖．１９９４．企业组织与市场体系［Ｍ］上海：上海三联书店、上海人民出版社４６ｑ７张帆．２００４．公立高校委托代理关系的市场化改造［Ｄ】湖南师范大学张红军．２００２．委托代理理论与我国国有企业改革［Ｄ］郑州大学张勤生，汪应洛，席酉民．１９９７．管理机制设计理论研究［Ｊ］西安交通大学学报ＶｏＬ３１：４５—５０张维迎．１９９６．博弈论与信息经济学［Ｍ］上海：上海三联书店４０５－４６５张维迎．１９９７．詹姆斯。莫里斯论文精选［Ｍ］北京：商务印书馆张亚东．２００３．医疗费用控制与医疗保险纵向一体化研究【Ｄ】华中科技大学“￣６０赵杰．２００３．我国公立医院改革的对策研究［Ｄ］郑州大学周惠中，经济激励和经济改革【Ｊ】现代经济学前沿专理（第二集）１９９３．１周向红．２００５．医患危机的信息经济学分析［Ｊ］卫生经济研究．１５－１８英文部分Ａｌｅｈｉａｎ，Ａ．．ａｎｄＨ．Ｄｅｍｓｅｔｚ（１９７２），＂Ｐｒｏｄｕｃｔｌｏｎ，ＩｎｆｏｒｍａｔｉｏｎＣｏｓｔｓａｎｄＥｃｏｎｏｍｉｃｏｌ弘ｌｌｉｚ砒ｉ∞”，ＡｍｆｒｉｃａⅢｌＥｃｏｎｏｍｉｃＲｅｖｉｅｗ，６２，７７７－９５１１６参考文献Ａｒｒｏｗ，Ｋ（１９７９）Ｔｈｅｐｒｏｐｅｒｔｙｒｉｇｈｔｓｄｏｃｔｒｉｎｅａｎｄｄｅｍａｎｄｒｅｖｅｌａｔｉｏｎｕｎｄｅｒｉｎｃｏｍｐｌｅｔｅｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ．ＩｎＥｃｏｎｏｍｉｅｓａｎｄＨｕｍａｎＷｅｌｆａｒｅＡｃａｄｅｍｉｃＰｒｅｓｓＡｒｒｏｗＫＪ．（１９＇７弱ＳｏｃｉａｌＣｈｏｉｃｅｅｎｄＩｎｄｉｖｉｄｕａｌＶａｌｕｅｓ．ＮｅｗＹｏｒｋ：ＷｉｌｅｙＡｒｒｏｗＫＪ．（１９７３）ＳｏｍｅＰｈｉｌｏｓｏｐｈｙ７０：２４５－２６２ＡｒｒｏｗＯｒｄｉｎａｌｉｓｔ－ＵｔｉｌｉｔａｄｅｎＮｏｔｅｓＯｌｌＲａｗｌｓ＇ｓＴｈｅｏｒｙｏｆＪｕｓｔｉｃｅ．Ｊｏｉｎ＇ｈａｌｏｆｕ，（１９６３）ＵｎｃｅｒｔａｉｎｔｙｅｎｄｔｈｅＷｅｌｆ，ⅡｅＥｃｏｎｏｍｉｃｓｏｆＭｅｄｉｃａｌＣｅｒｅ闭．ＡｍｅｒｉｃａｎＥｃｏｎｏｍｉｃＲｅｖｉｅｗ９４１－９９７Ｂ．Ｈｏｌｍｓｔｒｏｍ＆Ｐ．Ｍｉｌｇｒｅｎ３（１９９１）Ｍｕｌｔｉｔａｓｋｏｗｎｅｒｓｈｉｐ，ｅｎｄｊｏｂｐｒｉｄｃｉｐａｌａｇｅｎｔａｎａｌｙｓｅｓ：ｉｎｃｅｎｔｉｖｅｃｏｎｔｒａｃｔｓａｓｓｅｔｄｅｓｉｇｎ，ＪｏｕｒｎａｌｏｆＬａｗ，Ｅｃｏｎｏｍｉｃｓ＆Ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ７：２４，－－５２ＢｅｎｇｔＨｏｌｍｓｔｒｏｍ，（１９７９）Ｍｏｒａｌｈａｚａｒｄａｎｄｏｂｓｅｒｖａｂｉｌｉｔｙ．ＴｈｅＢｅｌｌＪｏｕｒｎａｌｏｆＥｃｏｎｏｍｉｃｓ，，Ｖｏｌｌ０：７丰母ＬＣａｈａｍｉｇｌｉａ，Ｘ＂ＤｅｃｅｎｔｒａｌｉｚｅｄＲｅｓｏｏｒｃｅ１１ｍ，啦！９７７，１４，２６３－２８３．ＡｌｌｏｃａｔｉｏｎｅｎｄＩｎｃｒｅａｓｉｎｇＲｅｔｕｒｎｓ．’ＪｏｕｒｎａｌｏｆＥｃｏｎｏｍｉｃＣｈａｒａｔａＦｒｅｄ．（２００１）ｏｏｃｔｏｒｓＳａｙ１１ｌ吖ＡｒｅＮｏｔＩｎｆｌｕｅｎｃｅｄｂｙＤｒｕｇＣｏｍｐａｎｙ＇ｐｒｏｍｏｔｉｏｎ［Ｊ］．３ｒｉｔｓｈＭｅｄｉｃａｌＪｏｕｎｍｌ．５．－－６Ｃｌａｒｋ，Ｅ（１９７１）ＭｕｌｔｉｐａｒｔｙｐｒｌｃｉｎｇｏｆｐｕｂｌｉｃｇｏｏｄｓＰｕｂｌｉｃＣｈｏｉｃｅｌｌ：１７＾乏３Ｃｌａｒｋｅ，Ｅ．Ｍｕｌｔｉ－ｐａｒｔｐｒｉｃｉｎｇｏｆｐｕｂｌｉｃｇｏｏｄ，ＰｕｂｌｉｃＣｈｏｉｃｅ８：１９７９：１９～３３Ｄ．Ｇａｒｃｉａ（２００３）Ｏｐｔｈｎａｌｐａｐｅｒｃｏｎｔｒａｃｔｓｗｉｔｈｐｒｉｖａｔｅｌｙｉｎｆｏｒｍｅｄａｇｅｎｔｓｅｎｄａｃｔｉｖｅｐｒｉｎｃｉｐａｌｓ，ｗｏｒｋｉｎｇＤａｖｉｄ胁ｎｏｖ。．（１９９９）ＤｃｍｅｎｄＩｎｄｕｃｅｍｅｎｔｅｎｄｔｈｅＰｈｙｓｉｃｉａｎ－ＰａｔｉｅｎｔＲｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ啊．ＥｃｏｎｏｍｉｃＩｎｑｕ咄（２）：２９１－２９９ＤⅢ曲枷ｔｅｔａｌ．（１９９９ａ）ＴｈｅｃｃｏｎｏｍｉｅｓＲｅｖｉｅｗｏｆＥｃｏｎｏｍｉｃｔａｄｉｅｓ６６：１８３－１９８．ＨａｒｖａｒｄＮＯＭｗｏｒｋｉｎｇｐａｐｅｒ，Ｎｏ．０３１７ｏｆｃａｒｅｅｒｃｏｎｃｅｒｌ］￥，ＰａｒｔＩＣｏｍｐａｒｉｎｇｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎｓＷｕｃｔｏｒｅ，Ｄｉｋｏｌｌｉ＆Ｋｕｌｐ（２００２）Ｉｎｔｅｒｒｅｌａｔｅｄｐｅｒｆｏｒｍｅｎｃｅｍｅａｓｕｒｅｓ，ｉｎｔｅｒａｃｔｉｖｅｅｆｆｏｒｔａｎｄｏｐｔｉｍａｌｉｎｃｅｎｔｉｖｅｓ，Ｄａｓｇｕｐｔａ，Ｈｕｎａｎｏｎｄ＆Ｍａｓｋｉｎ，（１９７９）ＴｈｅＲｅｓｕｌｔｓＯｌｌｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎｏｆＳｏｃｉａｌＣｈｏｉｃｅＲｕｌｅｓ：ＳｏｍｅＧｅｎｅｒａｌＩｎｃｅｎｔｉｖｅＣｏｍｐａｆｉｂｉｌｉｔ，／ＲｅｖｉｅｗｏｆＥｃｏｎｏｍｉｃＳｔｕｄｉｅｓ４６：１８５－－２１６ＥｎｃｙｃｌｏｐｅｄｉａＢｒｉｔａｎｎｉａＩＶ，ＥｎｃｙｃｌｏｐｅｄｉａＢｒｉｔａｎｎｉａｉｎｃ，１９８０Ｆａｍａ，Ｅ．（１９８０），＂ＡｇｅｎｃｙＰｒｏｂｌｅｍｓ２８８－３４７ａｎｄＴｈｅｏｒｙｏｆＦｉｒｍ”，ＪｏｕｒｎａｌｏｆＰｏｌｉｔｉｃａｌＥｃｏｎｏｍｙ，８８，Ｆｉｅｌｄ，Ｍａｒｋ．Ｏ（１９５９）．ＳｕｃｃｅｓｓｅｎｄＣｒｉｓｉｓｉｎＮａｔｉｏｎａｌＨｅａｌｔｈｓｙｓｔｅｍ。Ｌｏｎｄｏｎ：Ｒｏ嘲姆Ｆｕｄｅｎｂｅｒｇ，Ｄ．ａｎｄＴｉｍｌｅ（１９９１）ＧａｍｅＴｈｅｏｒｙ，Ｃａｍｂｒｉｄｇｅ，ＭａｓｓＭＩＴｐｒｅｓｓＯｒａｙＤｅｓｓｌｅｒ（１９８们．ＯｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎａｎｄＭａｎａｇｃｒｎｅｎＬ：ＡＣｕｎｔｉｎｇｍｃｙＡ舭ｈ．Ｐｒｅｎｔｉｃｅ－ＨａｌｌＩｎｃ，２４．．．－２５１１７参考文献Ｇｒｅｅｎ，ＪａｎｄＬａｆｆｏｎＬ（１９７７）ＣｈａｒａｃｔｅｒｉｚａｔｉｏｎｏｆＳａｔｉｓｆａｃｔｏｒｙＭｅｃｈａｎｉｓｍｓｆｏｒｔｈｅＲｅｖｅｌａｔｉｏｎｏｆＰｒｅｆｅｒｅｎｃｅｓｆｏｒＰｕｂｌｉｃＧｏｏｄｓ．Ｅｃｏｎｏｍｅｔｒｉｃａ４５：４２７—４３Ｇｒｏｖｅｓ＆Ｌｅｄｙａｎｔ（１９７７）Ｏｐｔｉｍａｌａｌｌｏｃａｔｉｏｎｏｆｐｕｂｌｉｃｇｏｏｄｓ：Ａｓｏｌｕｔｉｏｎｔｏｔｈｅ“ｆｒｅｅｒｉｄｅｘｐｒｏｂｌｅｍ＂．Ｅｃｏｎｏｍｅｔｒｉｃｓ４５（４）：７８３－８０９Ｇｒｏｖｅｓ，Ｔ（１９７３）Ｉｎｃｅｎｔｉｖｅｓｉｎｔｅａｍｓ，Ｅｃｏｎｏｍｅｔｒｉｃｓ４１（４）：６１７－６３ｌＧｒｏｖｅｓ。Ｔ．ＩｎｃｅｎｔｉｖｅｓｉｎｔｅａｍｓＥｃｏｎｏｍｅｔｒｉｃａ４１：１９７３：６１７－３２１Ｇｒｏｖｅｓ．Ｔ．＆Ｌｅｄｙａｒｄ（１９７７）Ｏｐｔｉｍａａｌｌｏｃａｔｉｏｎｏｆｐｕｂｌｉｃｇｏｏｄｓ：Ａｓｏｌｕｔｉｏｎｔｏｔｈｅ‘ｆｒｅｅｒｉｄｅｒ’ｐｒｏｂｌｅｍ，Ｅｃｏｎｏｍｅｔｒｉｃａ４５（４）’，７８３－８０９ｔｈｒ＇∞ｙｉ，Ｊ．Ｃ。（１９６８）ＧａｍｅｓｗｉｔｈＩｎｃｏｍｐｌｅｔｅＳｃｉｅｎｃｅ．１４，１５９－１８９，３２０－３３４ＩｎｆｏｒｍａｔｉｏｎＰｌａｙｅｄｂｙＢａｙｅｓｉａｎＰｌａｙｅｒｓ，ＭａｎａｇｅｍｅｎｔＨｏｈｎｓｔｒａｍ，Ｂ．，ａｎｄ８４（４）：９７２－９９１Ｐ．Ｍｉｌｇｒｏｍ（１９９４，）ＴｈｅｆｉｒｍａｓｉｎｃｅｎｔｉｖｅｓｙｓｔｅｍＡｍｅｒｉｃａｎＥｃｏｎｏｍｉｃＲｅｖｉｅｗ，Ｈｏｈｎｓｔｒｏｍ，Ｂ．．ａｎｄＰ．Ｍｉｌｇｒｏｍ，（１９８７）”ＡｇｇｒｅｇａｔｉｏｎａｎｄＬｉｎｅａｒｉｔｙＩｎｃｅｎｔｉｖｅ＂Ｅｃｏｎｏｍｅｔｒｉｃａ，５５，３４３－２８Ｈｏｍｓｔｒｏｍ，Ｂｅｎｔ，ａｎｄＭｉ｜ｇｒｏｒｎＰ．（１９８７）ＡｇｇｒｅｇａｔｉｏｎｉｎｔｈｅＰｒｏｖｉｓｉｏｎｏｆＩｎｔｅｒ删ｏｆＩｎｔｅｒｔｅｍｐｏ咖ａｎｄＬｉｎｅｅｒｉｔｙｉｎｔｈｅＰｒｏｖｉｓｉｏｎＩｎｃｅｎｔｉｖｅ．Ｅｃｏｎｏｍｅｎｔｔｌｃａ，，５５：３０３－３２８．Ｈａｒｔ，Ｏ．ａｎｄＢ．Ｈｏｌｍｓｔｒｒｏｍ（１９８７）ＴｈｅｏｒｙｏｆＣｏｎｔｒａｃｔｓｉｎＡｄｖａｎｃｅｓｉｎＥｃｏｎｏｍｉｃＴｈｅｏｒｙ：ｆｉｆｔｈｗｏｒｌｄｃｏｎｇｒｅｓｓ，Ｔ．Ｂｅｗｌｅｙ．ＣａｍｂｒｉｄｇｅＳｉｎｃｌａｌｒ－Ｄｅｓｇａｇｎｅ（１９９９）ＨｏｗＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＰｒｅｓｓｈｉｇｈｅｒｐｏｗｅｒｅｄｉｎｃｅｎｔｉｖｅｓｉｎｍｕｌｔｉｔａｓｋａｇｅｎｃｉｅｓ，ＪｏｕｒｎａｌｏｆｔｏｒｅｓｔｏｒｅＬａｗ，Ｅｃｏｎｏｍｉｃｓ＆Ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ１５（２）：４１８－－４３３Ｈｕｒｗｉｃｚ，Ｌ（１９６０）Ｏｐｔｉｍａｌｉｔｙａｎｄｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎａｌｅｆｆｉｃｉｅｎｃｙｉｎｒｆｓｏｕｒｃｅａｌｌｏｃａｔｉｏｎｐｒｏｃｅｓｓｅｓ．ＭａｔｈｅｍａｔｉｃａｌＭｅｔｈｏｄｓｉｎｔｈｅＳｏｃｉａｌＳｃｉｅｎｃｅｓ，ｅｄｓ．Ｓｔａｎｆｏｒｄ：ＳｔａｎｆｏｒｄＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｐｒｅｓｓ．Ｊｏｒｄ柚＇Ｊ．Ｓ．（１９８２）ＴｈｅＣｏｍｐｅｔｉｔｉｖｅＡｌｌｏｃａｔｉｏｎＰｒｏｃｅｓｓｉｎｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎａｌＥｆｆｉｃｉｅｎｔＵｎｉｑｕｅｌｙ．ＪｏｕｒｎａｌｏｆＥｃｏｎｏｍｉｃＴｈｅｏｒｙ，２８，！－１８．ＭａｒｔｉｎＳＦｅｌｄｓｔｅｉｎ．（１９７０）ＴｈｅＲｉｓｉｎｇＰｒｉｃｅｏｆＰｈｙｓｉｃｉａｎｓ＇Ｓｅｒｖｉｃｅｓ们．ＴｈｅＲｅｖｉｅｗｏｆＥｃｏｎｏｍｉｃｓａｎｄＳｔａｔｉｓｔｉｃｓ，（５２）：１２１－１３３Ｍｃａｆｃｅ．ａｎｄＬＭｃＭｉｌｌａｎ．（１９９１）＂ＯｐｔｉｍａｌＣｏｎｔｒａｃｔｓｆｏｒＴｅａｍｓ”，ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＥｃｏｎｏｍｉｃＲｅｖｉｅｗ，３２，５６１－７７ＭｃＧｒａｗ－Ｈｉｌｌ，ＭｃＧｒａｗ－Ｈｉｌｌ（１９８２）ＥｎｃｙｃｌｏｐｅｄｉａｏｆＳｃｉａｎ曲＆Ｔｅｃｈｏｎｏｌｇｙ，Ｖ０１．８，ＭｃＧｒａｗ－ＨｉｌｌＭｙｅｒｓｏｎ’Ｒ（１９８１）ｏｐｔｉｍａｌＡｕｃｔｉｏｎＤｅｓｉｇｎＭａｔｈｅｍａｔｉｃｓｏｆＯｐｅｒａｔｉｏｎｓＲｅｓｅａｒｃｈ６：５８－．６３ｉｎｃ，ＭａｒｋｖＰａｎｌｙ．ＭａｒｋＡ．Ｓａｔｔｅｒｓｔｈｗａｉｔｅ．（１９９１）ＴｈｅｗｉｃｉｎｇｏｆｐｒｉｍａｒｙｃａｒｅｐｈｙｓｉｃｉａｎｓＭ州∞ｓ：Ａｔｅｓｔｏｆｔｈｅｒｏｌｅｏｆｃｏｍｅｒｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ啊．ＳｅｘａｍｐｌｅｏｆｐｒｉｃｅｅｌｌＪｏｕｒｎａｌｏｆＥｃｏｎｏｍｉｃｓ’８ＰａｕｌＭｉｌｇｒｏｍＪｏｈｎＲｏｂｅｒｔｓ（１９９２）Ｅｃｏｎｏｍｉｃｓ．ＯｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎａｎｄＭａｎａｇｅｍｅｎｔ，ＰｒｅｎｔｉｃｅＨａｎ：．１７ｆｏｒｍａｔｉｏｎｉｎｂｉｌａｔｅｒａｌｓｉｔｕａｔｉｏｎｓ：ＡＰａｎ％Ｍ（１９ｓ６）Ａｎｂａｒｇａ础ｎｇｍｏｄｅｌｗｉｔｈ１１８参考文献ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ．Ｅｃｏｌｌｏｍｃ“ｃａ５４：３１３—０２ｌｉｎｃｏｍｐｌｅｔｅ砘ｍｄ或ｋ（１９ｓ０”ＭｏｎｉｔｏｒｉｎｇＥｃｏｎｏｍｅｔｒｉｃａ，４９．１１２７－４８Ｃｏｏｐ硎ｖｃＡｇｒｅｅｍｅｎｔｉｎａＲｅｐｅａｔｅｄＰｒｉｎｃｉｐａｌ－ＡｇｅｎｔＲｅｌａｔｉｏｎ”，Ｒｅｉｃｈｅｌｓｔｅｌｎ，ｓ．ａｎｄＳ．Ｒｅｉｔｅｒ（１９８８）＂ＧｍｎｅｓＦｏｒｍｓｗｉｔｈＭｉｎｉｍａｌＭｅｓｓａｇｅＳｐａｃｅｓ．“Ｅｃｔｍｏｍｅｌｒｉｃａ．５６．６６１·６９２．ＲｏｂａｔＱＥｖａｎｓ．（１９７４）ＳｕｐｐｌｉｅｒＩｎｄｕｃｅｄＤｅｍａｎｄ：ＳｏｍｅＥｍｐｉｒｉｃａｌＥｖｉｄｅｎｃｅａｎｄＩｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．ＴｈｅＥｃｏｎｏｍｉｃｓｏｆＨｅａｌｔｈｅｎｄＭｅｄｉｃａｌＣａｒｅ［Ｍ］．ＮｅｗＹｏｒｋ：ＨｅａｌｓｔｅａｄＰｒｅｓｓ，：１６２－１７３ＲｏＳＳ．Ｓ（１９７３）ＴｈｅＥｃｏｎｏｍｉｃＴｈｅｏｒｙｏｆＡｇｅｎｔ：ｔｈｅＰｒｉｎｃｉｐａｌ＇ｓＰｒｏｂｌｅｍＡｍｅｒｉｃ∞ＥｃｏｎｏｍｉｃＲｅｖｉｅｗ，６３ｇａｍｕｅｌｓｏｎ，Ｐａｕｌ丸（１９５４）ＶｎｅｐｌＢ斑ｅｏｒｙ＆砒ｉｓｔｉ∞．３６：３９７－３８９．Ｓｍｉｔｈ，Ｐｅｔｅｒｓｙｓｔｅｍｓ：ａｌｌｏｆｐｕｂｌｉｃｅｘｐｅｎｄｉｔｕｒｅ们．ＲｅｖｉｅｗｏｆＥｃｏｎｏｍｉｃｓａｎｄＣ．，ｓｔｅｐａｎ，Ａｄｏｌｆ；Ｖａｌｄｍｅｎｉｓ，Ｖｉｖｉａｎ；（１９９７）Ｐｒｉｎｄｐａｌ－ａｇｅｎｔｐｒｏｂｌｅｍｓｉｎｈｅａｌｔｈｃｍｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｐｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅＨｅａｌｔｈＰｏｌｉｃｙＶｏｌｕｍｅ：４１，Ｉｓｓｕｅ：ｌ，Ｊｕ堍３７－６０ＳｔｅｐｈｅｎＰＲｏｂｂｉｎｓ，（１９９２）ＯｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎＢｅｈａｖｉｏｒ，ＰｒｅｎｆｃｅＨａｌｌＩｎｃ，ＶＩ：２０５ＳｔｅｐｈｅｎＰ－Ｒｏｂｂｉｎｓ（２０００．ＯｒｇａｎｉｚａＩｉｏｎａｌＢｅｈａｖｉｏｒ，ＰｕｂｌｉｓｈｅｄｂｙＰｒｅｎｔｉｃｅＨａｌｌ，ＮｉｎｔｈＥｄｉｔｉｏｎ．ｓＩｉ垂ｉ伍Ｊ．Ｅ（１９８９）Ｅｃｏｎｏｍｉｃｓ＆Ｃｏｍｐａｎｙ，：２９３－２９４ｏｆＴｈｅＰｕｂｌｉｃＳｅｃｔｏｒ（２ｅｄｉｔｉｏｎ）嗍．ＮｅｗＹｏｒｋ：Ｗ．Ｗ．Ｎｏｒｔｏｎ１饥Ｇ（２０００ａ，）ＤｏｎｂｌｅＶＩｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎｏｆＬｉｎｃｌａｈｌＡｎｏｃａｆｉｏｎｓｂｙａＣｏｎｔＩｎｕｏｕｓａｎｄＦｅａｓｉｂｌｅＭｅｃｈａｎｉｓｍ．。ＳｏｃｉａｌＣｈｏｉｃｅａｎｄＷｅｌｆａｒｅ，１７，１２．５－１４１．Ｒ．Ｆｔｍｂｓ．（１９７９）ＴｈｅＳｕｐｐｌｙｏｆｓｔｒⅡ，ｇｅｎｎｓａｎｄｔｈｅＤｅｍａｎｄｆｏｒＯｐｅｒａｔｉｏｎｓ田，ＪｏｕｒｎａｌｏｆＨｕｍａｎＲｅｓｏｕｒｃｅｓ，３（Ｓｕｐｐｌｅｍｅｎｔ）：３５－３９Ｖ＇ｚｋｒｅｙ，Ｗ０９６ＤＣｏｕｎｔｅｒｓｐｅｅｎｌａｔｉｏｎ，ａｕｃｔｉｏｎｓｅｎｄｃｏｍｐｅｔｉｔｉｖｅｓｅａｌｅｄｔｅｎｄｅｒｓ，ＪｏｕｒｎａｌｏｆＦｉｎａｎｃｅ１６：ｓ＾４７］）Ｖａｌｋｅｒ＋Ｍ．（１９７７）ＡＮｏｔｅ０１１ｔｈｅＣｈａｒａｃｔｅｒｉｚａｔｉｏｎｏｆＭｅｃｈａｎｉｓｍｓｆｏｒｔｈｅＲｅｖｅｌａｔｉｏｎｏｆＰｒｅｆｅｒｅｎｃｅｓ．Ｅｃｏｌｌｏｍｅｆｆｉｃｓ，４６．１４７．１５２．Ｗａｌｋｅｒ，Ｍ．（１９Ｓ１）‘‘ＡＳｉｍｐｌｅＩｎｃｅｎｔｉｖｅＣｏｍｐａｔｉｂｌｅＳｃｈｅｍｅｆｏｒＡｔｔＵｎｉｎｇＬｉｎｄａｈｌＡｌｌｏｃａｔｉｏｎｓ．”Ｅ优帕蛐ｄｒｉｃａ．４９，６５－７ｌＷａｚａｚｎＡ一（２０００）．＂Ｐｈｙｓｉｃｉａｎｓａｎｄｔｈｅｐｂａｒｍａｃａｔｅｆｉｃａｌｉｎｄａｓｔｒｙ：ｉｓａｇｉｎＪｏｕｍａｌｏｆｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＭｅｄｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ２８３：３７３—８０．１１９