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DLT5111-2012水电水利工程施工监理规范表格

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重要部位（工序）施工质量中间检查联合检验合格（开工、仓）证

承建单位：合同编号： NO.

分部工程单位工程名称及编码分项工程名称及编码联合检验部位/高程施工时段名称及编码联合检验过程记录联合检验结论意见承建单位保留意见联合检验业主单位单位参检人签名监理机构设计单位承建单位

日期注：本表一式四份报送监理机构，施工质量中间检查合格签证后返回承建单位两份，作相应单元工程中间支付签证和质量评定资料备查。

承建单位施工测量成果报审单

承建单位：合同编号： NO. 单位工程名称及编码分项工程名称及编码工程部位（桩号/高程）施工测量目的施工测量内容年月日测量时段至年月日测量工程师 □ 施工控制网测量 □ 放样测量 □隧洞贯通测量 □ 施工地形测量 □ 施工质量检验测量 □ 工程项目阶段验收测量 □竣工验收测量单元工程名称及编码分部工程名称及编码

报送附件目录 1. 2. 3. 4. 5. 承建单位申报记录上述施工测量成果经验收合格，特此申报审批。承建单位：申报人：日期：年月日审查意见：监理机构审□ 报送成果符合要求 □ 按审查意见修正后执行查记□ 按审查意见修正后重新报送 □ 录监理机构：审查人：日期：年月日注：本表一式四份报送监理机构，审签后报送业主一份，返回承建单位一份，留作单元、分部、单位工程质量评定资料备查。

土石方明挖工程重要部位爆破孔检查表

承建单位：合同编号： NO. 单位工程名称及编码分项（单元）工程名称及编码计划作业时段作业方式检查部位分部工程名称及编码

岩体地址特性承建单位自检记录单检查监理机构检查记录单孔深向孔斜孔径距量编号孔项目孔斜孔径孔间距孔孔检查孔间孔孔药量深编号向药项目检查结果承建单位申报记录共检查孔，其中合格孔个，合格率为 % 检查合格，申请爆破作业。承建单位：共检查孔，其中合格孔个，合格率为 % 监理机构认证记录报 □ 监理机构：检查人：日期：年月日 □ 检查合格，同意爆破作业 □ 检查不合格，返工后重新申检查人：日期：年月日注：本表一式四份报送现场监理，检查认证后返回承建单位两份，作为重要部位爆破作业和施工质量检查依据。

岩石地基开挖竣工面施工质量检验合格证

承建单位：合同编号： NO. 单位工分部工程程名称及编码分项工单元工程程名称及编码保护层开挖方法设计建基面高程质量情况承建单位项目质量标准自检机构认证保护层开挖 1 主开挖竣工面要检地基层断面及查项目多组裂隙切割4 其他检查项1 2 按设计要求处理的不稳定岩体孔、洞（井）或按设计要求处理洞穴软弱夹层厚度大于5cm者，挖至新鲜

名称及编码名称及编码监理浅孔、密孔、少药量、火药爆破稳定，无松动岩块，不陡于设计边坡按规定部位挖槽，其深度为宽度的1~1.5倍，规模大时按设计要求处理 2 3 裂隙 5

目夹泥裂隙（断3 层）岩石或设计规定的深度挖至1~1.5倍断层宽度，并清除夹泥或按设计规定处理允许偏差设计项目标准欠挖基坑（槽）长或检测宽(m) 项目底部或坡脚标高开挖面平整或坡面局部超欠挖承建单位自检意见认证记自检日期：年月录日监理机构超挖总点数合格点（cm）实测点数合格率 □ 优良 □ 合格自检部门：自检人： □ 检查合格，同意爆破作业 □ 检查不合格，返工后重新申报监理机构：认证人：认证日期：年月

日注：1.检查、检测项目和标准按边坡开挖、地基基础、洞石开挖等不同要求执行。

2.本表一式四份报送监理机构，签证后返回承建单位两份，供地基验收以及单元工程质量登记评定时备查。

水土建筑物岩石地基施工质量验收申报表

承建单位：合同编号： NO.

致工程监理机构：本申报水工建筑物岩石基础开挖已经按施工图纸要求，于年月日基本完工，暴露的地质缺陷也按设计要求处理完毕，开挖面已清理完成，并经自检合格，开挖面地形测绘和地质编录也已完成，特申报进行验收。承建单位：项目经理：申报日期：年月日申报验收工程名称及编码申报验收记录 □ 开挖面的完工平面和剖面图（5m一个剖面） □ 边坡的观（监）测成果或建基面岩体声波或地震波测试合格成果 □ 经监理机构签认的施工质量检查与施工质量缺陷处理记录 □ 地址报告（或其完成记录） □ 监理机构预审意见 □ 报审文件预审不合格，按要求补充重新申报 □ 申报文件经预审合格，同意申报验收，请在20____年____月____日前完成“水工建筑物岩石地基开挖竣工面施工质量联合检验签证表”/“水工建筑物岩石基础施工质量验收证书”准备，监理机构将在20____年____月____日组织联合检查组/报请基础验收委员会（或验收小组）对申报工程项目岩石地基进行验收。 □ 监理机构：签署人：签署日期：年月日

地形测绘完成记录地质编录完成记录备注 7

注：本表一式四份报送监理机构，完成预审后报业主一份，送设计代表机构一份，返回承建单位一份，作为验收工作准备依据。

水工建筑物岩石地基开挖竣工面施工质量联合检验签证表

承建单位：合同编号： NO. 单位工程名称及编码分项工程名称及编码下序申请开工项目施工依据施工质量与缺陷处理评价日地质缺陷鉴定设计代表：设计地质工程师：日期：年月日联合检验意见

分部工程名称及编码工程验收范围施工时段监理机构：监理工程师：日期：年月

联合检验日期：年月日承建单位保留意见填写人：年月日设计单位监理机联检单位承建单位工程地质参检人签名日期设计构代表业主单位注：本表一式四份报送监理机构，联合检验完成后返回承建单位两份，供基础验收以及单元工程质量等级评定时备查。

水土建筑物岩石基础施工质量验收证书

承建单位：合同编号： NO.

分部工单位工程名称及编码名称及编码分项（单元）工程名称及编码单元工程名称及编码设计建施工时段基面高程程

验收意见验收日期：年月日 1．施工质量检验合格备查证 2．建基面地形测绘图 3．建基面地址编录 4．工程施工报告 5．竣工地址报告 6．建基面简图文件目录验收小组业主单位设计单位监理承建单位机构签名注：本表一式四份报送监理机构，完成验收后返回承建单位两份，作相应分离，单位工程验收资料备查，其他七份由监理机构分送相关单位备存。

水工建筑物岩石地基开挖单元工程质量评定表

承建单位：合同编号： NO.

单位工程名称及编码分部工程名称及编码保护层开挖方法分部工程名称及编码单元工程名称及编码设计建基面高程质量评定项目质量标准承建单位自评 1 主建基面要检断层及裂隙密集查项目多组裂隙切割的4不稳定岩体孔、洞（井）或1洞穴其他检查项目 32软弱夹层按设计要求处理厚度大于5cm者，挖至新鲜岩石或设计规定的深度挖至1～1.5倍断层宽夹泥裂隙（断层）度，并清除夹泥或按设计规定处理检基坑（槽）测项

监理机构认证保护层开挖浅孔、密孔、少药量、火炮爆破无松动岩块，无爆破影响裂缝按规定部位挖槽，其深度为宽度的1～1.5倍，规模大时按设计要求处理 2 3 带按设计要求处理允许偏设计标准（cm） 11

实测点数合格率

目欠挖长或宽（m）底部标高垂直或斜面平整度配筋埋件等监理机构认证意见超挖总点数合格点（%）承建单位自检意见 □ 优良 □ 合格自检部门：自检人：自检日期：年月日 □ 优良 □ 合格 □ 不合格监理机构：认证人：认证日期：年月日注：1.检查、检测项目和标准按边坡开挖、地基基础、洞室开挖等不同要求执行。

2.本表一式四份报送监理机构，签证后返回承建单位两份，供地基验收以及单元工程质量登记评定时备查。

锚喷支护作业申报（审签）单

承建单位：合同编号： NO.

单位工程名称及编码施工依据施工部位计划作业时段锚杆规格与材质喷混凝土材强度等级钢筋网规格与材质锚杆布设间排距喷混凝土标号与 12

料情况锚杆砂浆强度等级水泥外加剂分部工程名称及编码基岩类别

厚度开挖面施工质量检验锚喷支护作业施工准备情况本次申报的锚喷支护作业部位开挖作业工序已经质量检查合格（单号：），竣工面地质编录已经完成（单号：），喷凝土承建单位申报记录配合比已经报经批准（单号：），准备工作也已就绪。申请计划作业时段进行锚喷支护作业。承建单位：申报人：申报日期：年月日 □ 同意按计划进行本次锚喷支护作业 □ 完成开挖工序质量检验后重新申报 □ 完成开挖面地质编录后重新申报监理机构审签记录 □ 完成喷护混凝土配合比审批后重新申报 □ 监理机构：监理工程师：申报日期：年月日附注注：1.在计划作业前7天，一式四份报送监理机构。

2.审签后返回承建单位两份，作为相应部位锚喷支护施工开工依据，以及作为相应单元工程支付签证和质量评定资料备查

混凝土掺合料锚杆（束）钻孔作业工序质量检验签证表

承建单位：合同编号： NO.

单位工程名称

分部工程名称 13

及编码作业部位或高程施工依据及编码施工时段检查项目设计孔深（cm）锚杆孔径（cm）孔排距（cm）冲孔质量质量要求承建单位自检监理机构抽查无杂物、岩屑和积水孔向合格率孔位合格率（%）检测项目孔位误差（±10cm）孔深误差（±5cm）孔向偏差（°）孔深合格率（%）（%）检测结果

□ 优良 □ 合格初检人：年月日 □ 优良 □ 合格承建单位质验记录日 □ 优良 □ 合格 □ 不合格终检部门：终检人：年月日复检人：年月

□ 优良 □ 合格 □ 不合格监理机构认证记录日注：1.孔深误差“+”表示超神、“-”表示欠深；孔向偏差指垂直方向。

2.本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为相应单位工程支付签证和质量评定资料备查。

监理机构：认证人：年月

锚杆安装作业工序质量检验签证表

承建单位：合同编号： NO.

单位工程名称及编码分部工程名称及编码施工时作业部位或高程段施工依据质量要求检查项目检锚杆规格、材质孔排距（cm）下料长度（cm）不小于设计长度的95% 砂浆强度锚固长度合格率度（%）合格率（%）合格率外露长注浆抽检锚杆插入孔内的长度承建单位自监理机构抽查

（%）检测项目 □ 优良 □ 合格初检人：年月日 □ 优良 □ 合格承建单位质验记录日 □ 优良 □ 合格 □ 不合格终检部门：终检人：年月日 □ 优良 □ 合格 □ 不合格监理机构认证记录日注：1.孔深误差“+”表示超神、“-”表示欠深；孔向偏差指垂直方向。 2.抽检锚杆注浆密实度小于75%，判断该锚杆注浆密实度不合格。

3.本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为相应单元工程支付签证和质量评定资料备查。

检测结果复检人：年月

监理机构：认证人：年月

锚杆束安装作业工序质量检验签证表

承建单位：合同编号： NO.

单位工程名称及编码 16

称分部工程名

及编码作业部位或高程施工依据检查项目锚杆束规格、材质锚杆束制作街头焊接质量焊接两个对中环抽检锚杆束长度大于设下料长度（cm）计长度的95% 锚固长度（cm）锚孔清理水泥品种、标号砂浆配合比注浆密实情况大于80% □ 优良 □ 合格初检人：年月日 □ 优良 □ 合格承建单位质验记录日 □ 优良 □ 合格 □ 不合格终检部门：终检人：年月日复检人：年月无岩粉、无积水抽检锚杆束注浆密实度符合设计要求锚杆束焊接牢固，至少施工时段质量要求承建单位自检监理机构抽查

□ 优良 □ 合格 □ 不合格监理机构认证记录日注：本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为相应单元工程支付签证和质量评定资料备查。

监理机构：认证人：年月

锚杆束（重要锚杆）单元工程质量评定表

承建单位：合同编号： NO.

单位工程名称及编码分部工程名称及编码分项工程名称及编码单元工程名称及编码施工依据施工时段质量评定检查项目质量标准检查情况承建单位自评锚杆规格、材质锚杆下斜长度钻孔作业工序质量锚杆（束）安装作业工序质量注浆密实度检符合设计和规范承建单位自评

测要求符合设计和规范抗拔力要求质检部门：质检人：年月日质检部门：质检人：年月日注：1．重要锚杆是指长度超过8M（含8M）或设计指定的或监理机构认为属于重要部位的锚杆。 2．本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为分部、单位工程验收资料备查。

承建单位自评等级 □ 优良 □ 合格 □ 优良监理机构 □ 合格认证等级 □不合格喷射混凝土钢筋网安装作业工序质量检验签证表

承建单位：合同编号： NO. 单元工程名称及编码作业部位及高程施工依据施工时段分部工程名称及编码

检查项目质量要求承建单位自检监理机构抽查钢筋网材质、规格钢筋网设计间距钢筋绑扎（焊）检测项目钢筋网格尺寸偏差（±2cm）钢筋网与岩面距离偏差（±1cm）钢筋绑扎（焊）检测检测结果共检测点，其中合格点，合格率 % 钢筋绑钢筋网格尺寸合格率（%）检测结果距离合格率（%）格率（%）钢筋网与岩面扎（焊）合共检测点，其中合格点，合格率 % □ 优良 □ 合格初检人：年月日承建单位质验记录日 □ 优良 □ 合格复检人：年月

□ 优良 □ 合格 □ 不合格终检部门：终检人：年月日 20

监理机构认证记录 □ 优良 □ 合格 □ 不合格监理机构：认证人：年月日注：本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为相应单元工程支付签证和质量评定资料备查。

混凝土喷护作业许可签证

承建单位：合同编号： NO. 单位工程名称及编码工程部位/ 高程序检查内容号施工准备工作检查记录 6 7 4 5 3 2 设计文件、施工技术、措施、计划较1 低混凝土配合比及现场混凝土喷射工艺试验完成并报经批准锚杆、钢筋网布设等施工工序质量已经检查合格喷射面清理和冲洗合格，喷射混凝土厚度控制标志已埋设受喷面滴水、淋水部位已处理合格工作平台搭设，作业区通风、照明条件到位喷射混凝土具备连续供料能力检查检查时段承建单位监理机构分部工程名称及编码计划作业

劳动组织完成，交通、临时设施和风、8 水、电等必需的辅助生产设施就绪施工安全、施工环境保护和文明施工9 措施到位本项喷混凝土支护作业条件已经具备，承建单位申报记录施工准备已经就绪报请检查并批准按申请日期开始混凝土喷护作业。承建单位：质检负责人：申报日期：年月日日理 □ 同意按计划进行喷护作业 □ 完成锚杆工序质量检验后监重新申报 □完成钢筋网布设工序质量机检验后重新申报构审签记录监理机构：审签人：审签日期：年月 □完善施工准备后重新申报 □ 注：1.在计划作业12h以前，一式四份报送监理机构，审签后返回承建单位两份，作为相应单元工作支付签证和质量评定资料备查。

2.开仓签证后23h未喷射混凝土，应重新办理报验和混凝土喷护作业许可签证手续。

混凝土喷护作业工序质量检验签证表

承建单位：合同编号： NO.

单位工程名称及编码作业部位或高程施工依据设计厚度基岩类别（cm）

分部工程名称及编码施工时段 22

承建单位自检查项目水泥品种、标号混凝土配合比喷护混凝土强度喷层整体性，平整度、渗漏水情况混凝土喷护厚度喷混凝土养护喷层厚度检测测次测值 1 11 测值表面平整，呈湿润光泽，无干斑、滑移流淌、疏松、脱空、裂缝、露筋等现象平均厚度不小于设计厚度；最小厚度不小于设计厚度的50%，且不集中质量要求检监理机构抽查喷层厚度检测处，其中合格处，合格率 % 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 13 14 15 16 17 18 19 20 测次 □ 优良 □ 合格初检人：年月日承建单位质验记录日 □ 优良 □ 合格 □ 不合格终检部门：终检人：年月日复检人：年月 □ 优良 □ 合格

地质不良围岩支护钢拱架安装质量检查表

承建单位：合同编号： NO.

单位工程名称及编码作业部位或高程围岩类别施工依据检查项目钢拱架规格、型号钢筋格栅规格及连接钢拱架制作体形与结构尺寸钢拱架及其构件焊接质量钢拱架间距(m) 钢拱架安装偏差（±5cm）钢拱架垂直度安装偏差（±2°）质量要求检查承建单位自监理机构抽施工时段及编码分部工程名称

□ 优良 □ 合格初检人：年月日承建单位质验记录复检人：年月日 □ 优良 □ 合格 □ 不合格终检部门：终检人：年月日监理机构认证记录监理机构：认证人：年月日 □ 优良 □ 合格 □ 不合格 □ 优良 □ 合格注：1.本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为相应单元工程支付签证和质量评定资料备查。 2.检查项目按实际采用方式填报、调整。

锚喷支护单元工程质量评定表

承建单位：合同编号： NO. 单位工程名称及编码分项工程名称及编码施工依据分部工程名称及编码单元工程名称及编码施工时段质量评定项检查项目次质量标准检查情况单位自评 1 △喷护面清无浮渣，无松动机构认证承建监理 25

理锚杆钻孔 2 作业工序 △锚杆安装 3 作业工序 △钢筋网安4 装作业工序 △混凝土喷5 护作业工序岩块，冲洗干净固定牢固，方向6 分缝板顺直承建单位自评等级 □ 优良 □ 合格质检部门：质检人：年月日质检部门：质检人：年月日 □ 优良监理机构 □ 合格认证等级 □不合格注：1.注有“△”者为主要检查项目。

2.本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为分部、单位工程验收资料备查。

围岩排水孔钻孔作业工序质量检验签证表

承建单位：合同编号： NO.

单位工程名称及编码作业部位或高程施工依据及编码施工时段分部工程名称检查项目孔深（cm）孔径（mm）孔排距（cm）冲孔质量孔位合格率（%）孔号项目孔位误差（± 10cm）孔深误差（± 5cm）孔向偏差（°） 1 质量要求承建单位自检监理机构抽查孔向合格率孔深合格率（%）（%） 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 14 □ 优良 □ 合格初检人：年月

承建单位质验记录复检人：年月日日 □ 优良 □ 合格 27

□ 优良 □ 合格 □ 不合格终检部门：终检人：年月日 □ 优良 □ 合格 □ 不合格监理机构认证记录日注：1.孔深误差“+”表示超神、“-”表示欠深；孔向偏差指垂直方向。

2.本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为相应单位工程支付签证和质量评定资料备查。

监理机构：认证人：年月

围岩排水管安装作业工序质量检验签证表

承建单位：合同编号： NO.

分部工程名单位工程名称及编码及编码作业部位或高程施工时段称施工依据承建单位自检查项目花眼间排距（cm）花管长度（cm）管壁厚度（mm）

监理机构抽查质量要求检 28

包裹段长度（cm）包裹段厚度（mm）外套长度（cm）外套厚度（mm） □ 优良 □ 合格初检人：年月日 □ 优良 □ 合格承建单位质验记录日 □ 优良 □ 合格 □ 不合格终检部门：终检人：年月日 □ 优良 □ 合格 □ 不合格监理机构认证记录日注：1. 本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为相应单位工程支付签证和质量评定资料备查。

复检人：年月

监理机构：认证人：年月

围岩排水孔单元工程质量评定表

承建单位：合同编号：

NO. 单位工程名分部工程名称称及编码分项工程名单元工程名称称及编码施工依据施工时段质量评定承建单检查项目质量标准检查情况位自评排水孔材质与规格排水孔钻孔作业工序排水管安装作业工序排水管保护质检部门：质检人：年月日质检部门：质检人：年月

及编码及编码监理机构认证承建单位自评等级 □ 优良 □ 合格 □ 优良监理机构 □ 合格认证等级 □不合格 30

日注：1. 本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为相应单位工程支付签证和质量评定资料备查。

预应力锚索造孔作业工序质量检验签证表

承建单位：合同编号： NO.

单位工程名称及编码分项工程名称及编码工程部位施工依据锚索编号及编码施工时段孔道清洗情况实承建允许偏项目设计值实测值差偏自检差孔口桩号孔口高程孔径（mm）方位角 10cm 10cm 孔深2% 抽查测单位构监理机及编码单元工程名称分部工程名称

倾角孔深（m）孔深2% □ 优良 □ 合格初检人：年月日 □ 优良 □ 合格承建单位质验记录日 □ 优良 □ 合格 □ 不合格终检部门：终检人：年月日 □ 优良 □ 合格 □ 不合格监理机构认证记录日注：1. 本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为相应单位工程支付签证和质量评定资料备查。

复检人：年月

监理机构：认证人：年月

预应力锚索编索、入孔作业工序质量检验签证表

承建单位：合同编号： NO. 单位工程名分部工程名称称及编码分项工程名单元工程名称

及编码 32

称及编码作业部位或高程锚索孔编号序检查项目号及编码设计张拉力(kN) 施工依据承建监理机构抽查质量标准单位自检 1 2 3 钢绞线材质钢绞线根数隔离架、束线环材质及间距（cm）耐压，材料及直径符合灌（回）浆管锚锚板材质及间距（cm）结构锚固段挤压头锚固情况导向帽材质外形规整、无裂纹、无凹坑及尺寸钢绞线防护套完好无 4 设计要求 5 索 6 7 8 组编后锚索姿态损，钢绞线无锈迹、彼此平行伸直、不扭曲、洁净钢绞线彼此平行伸直、 9 10 锚索入孔后姿态不扭曲其他 □ 优良 □ 合格初检人：年月日承建单位质验记录

□ 优良 □ 合格复检人：年月日 □ 优良 □ 合格 □ 不合格终检部门：终检人：年月日监理机构认证记录日注：1. 本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为相应单位工程支付签证和质量评定资料备查。

□ 优良 □ 合格 □ 不合格监理机构：认证人：年月

预应力锚索孔道灌浆作业许可签证

承建单位：合同编号： NO. 单位工程名称及编码工程部位/高程施工准备工作检查记录 5 4 3 2 序号 1 检查内容设计文件、施工技术、措施、计划交底浆材配合比及现场灌浆作业工艺试验完成并经报批准锚索编索、入孔作业等施工工序质量已经检查合格工作平台搭设，作业区通风、照明条件到位制浆具备连续供料能力

分部工程名称及编码计划作业时段承建单位自检监理机构抽查 34

6 劳动组织完成，交通、临时设施和风、水、电等必需的辅助生产设施就绪 7 施工安全、施工环境保护和文明施工措施腰围 8 □ 同意按计划进行本次灌浆作业承建单位申报记录日审签日期：年月日注：1.在计划作业12h以前，一式四份报送监理机构，审签后返回承建单位两份，作为相应单元工作支付签证和质量评定资料备查。

2.开仓签证后24h未灌浆作业，应重新办理报验和孔道灌浆作业许可签证手续。

本次申报部位锚索孔灌浆作业条□ 完成工序质量检验后重新申报件已经具备，施工准备已经就绪，报请检查并批准按申请日期开始锚索灌浆作业。承建单位：质检负责人：申报日期：年月审签人：监理机构审签记录监理机构：报 □ 完善施工准备工作后重新申报 □ □ 完成灌浆材料质量检验后重新申

预应力锚索锚段灌浆作业工序质量检验签证表

承建单位：合同编号： NO. 单位工程名称及编码分项工程名称

分部工程名称及编码施工时段 35

及编码作业部位或高程施工依据标准项目值浆材标号水灰比灌浆压力（MPa）屏浆时间（min）供浆量（L）弃浆损耗（L）灌浆量（L）回浆比重值实测误差值自检抽查承建单位监理机构□ 优良 □ 合格初检人：年月日 □ 优良 □ 合格承建单位质验记录日 □ 优良 □ 合格 □ 不合格终检部门：终检人：年月日监理机构认证记录监理机构：认证人：年月

复检人：年月

□ 优良 □ 合格 □ 不合格 36

日注：1. 本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为相应单位工程支付签证和质量评定资料备查。

预应力锚索混凝土锚墩浇筑许作业可签证

承建单位：合同编号： NO. 单位工程名称及编码工程部位/高程施工依据锚孔编号混凝土强度等级施工准备工作检查记录 4 3 2 序检查内容号设计文件、施工技术、措施、1 计划交底混凝土配合比及现场浇筑作业工艺试验完成并报经批准锚索锚段灌浆作业等施工工序质量已经检查合格模版架立、钢筋布设等施工工序质量已经检查合格

分部工程名称及编码计划作业时段锚索类型设计张拉力（kN）承建单位自检监理机构抽查 37

混凝土材料质量检验合格、具5 备连续供料能力工作平台搭设，作业区通风、6 照明条件到位。劳动组织完成，交通、临时设7 施和风、水、电等必需的辅助生产设施就绪施工安全、施工环境保护和文8 明施工措施到位 □ 同意按计划进行本次锚墩浇筑作承建单位申报记录日本次申报部位混凝土锚墩浇筑作业条件已经具备，施工准备已经就绪，报请检查并批准按申请日期开始混凝土锚墩浇筑作业。承建单位：质检负责人：申报日期：年月监理机构审签记录监理机构：审签人：审签日期：年月日注：1.在计划作业12h以前，一式四份报送监理机构，审签后返回承建单位两份，作为相应单元工作支付签证和质量评定资料备查。

2.开仓签证后24h未开仓浇筑作业，应重新办理报验和开仓浇筑作业许可签证手续。

业 □ 完成工序质量检验后重新申报 □ 完成混凝土材料质量检验后重新申报 □ 完善施工准备工作后重新申报 □ 预应力锚索张拉作业许可签证

承建单位：合同编号： NO. 单位工程名称及编码分部工程名称及编码

工程部位/ 高程施工依据锚孔编号混凝土强度等级序计划作业时段锚索类型设计张拉力（kN）承建单位检查内容自检设计文件、施工技术、措施、计划交底锚索张拉操作人员经过培训考核并取得监理机构认可的上岗证锚索张拉使用的千斤顶、压力表、油泵等设备和仪器均已率定合格锚墩混凝土浇筑与灌浆施工作业等施工工序质量已经检查合格工作平台搭设，应安装的锚索测力计安装完成劳动组织完成，交通、临时设施和风、水、电等必需的辅助生存设备就绪施工安全、施工环境保护和文明施工措施到位监作业理 □ 完成工序质量检验后重新申报机□ 完成设备和仪器定律后重新申构报审□ 完成施工准备工作后重新报审签 □ 记监理机构：录审签人：

监理机构抽查号 1 施工准备工作检查记录 7 8 承建单位申报记录日 6 5 4 3 2 本次申报部位预应力锚索张拉作业条件已经具备，施工准备已经就绪，报请检查并批准按申请日期开始预应力锚索张拉作业。承建单位：质检负责人：申报日期：年月 □ 同意按计划进行本次锚索张拉39

审签日期：年月日注：1.在计划作业12h以前，一式四份报送监理机构，审签后返回承建单位两份，作为相应单元工作支付签证和质量评定资料备查。

2.开仓签证后24h未进行锚索张拉作业，应重新办理报验和作业许可签证手续。

预应力锚索张拉作业工序质量检验签证表

承建单位：合同编号： NO.

单位工程名称及编码工程部位/高程锚索编号锚索长度（m）预紧千斤顶、预紧千斤顶、压压力表型号及编号预紧千斤顶率定方程锚墩强度（MPa）油泵编号序油张加（MPa）施工时段实际伸长值

分部工程名称及编码（kN）锚固断长度设计张拉力力表型号及编号张拉千斤顶率定方程固结浆液强度递理论伸稳压40

号压表读数（MPa）拉力（kN）荷时间（min）（mm）增值（长值时间（mm）（min）稳压前稳压后 mm）分级张拉 0 1 2 3 4 5 6 6 -1 6-2 合计油泵操作量 □ 优良 □ 合格初检人：年月日承建单位质验记录日 □ 优良 □ 合格 □ 不合格终检部门：终检人：年月日监理机构认证记录日

伸长值测记录 □ 优良 □ 合格复检人：年月

□ 优良 □ 合格 □ 不合格监理机构：认证人：年月

注：1. 本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为相应单位工程支付签证和质量评定资料备查。

预应力锚索单元工程质量评定表

承建单位：合同编号： NO. 单位工程名称及编码分项工程名称及编码施工依据段设计张拉锚索类型力（kN）质量评定序号项质量标准目自评锚1 索孔锚2 孔位、孔斜、孔深符合设计标准，孔内冲洗干净钢绞线有出厂证明和抽样检查报告，外认证承建单位监理机构分部工程名称及编码单元工程名称及编码施工时索材质观检查无锈蚀，无缺损锚索钢绞线和进、回浆管平顺；锚索穿编 3 入孔后不扭曲，进、回浆管畅通，止浆环充索、穿索气和外路段保护良好 △浆材、浆比、强度、灌浆压力、屏浆时间符合设计要求；进、排浆量一致，灌浆量大于理论吃浆量，回浆比重不小于进浆比重基础面无松动岩块、岩面清洗干净；钢

4 锚固段灌浆 5 锚 42

墩混凝垫板与孔口管和孔中心线垂直角误差小于土浇筑 0.5°；钢筋、模版制作与安装符合设计要求，混凝土浇筑和强度符合设计要求张拉程序符合设计要求；每级张拉吨位6 △张拉与理论计算伸长值符合设计要求；张拉升荷速度每分钟不超过设计张拉力的10%；超张拉和锁定吨位符合设计要求。 △7 张拉段灌浆重外8 锚头保护承建单位自评等级监理机□ 优良构 □ 合格认证等级 □不合格日监理机构：认证人：年月

□ 优良 □ 合格日质检部门：质检人：年月

符合设计要求浆材、浆比、强度、灌浆压力符合设计要求；屏浆时间30min，进、排浆量一致；灌浆量大于理论值，回浆比重不小于进浆比注：1.注有“△”者为主要检查项目。

2．本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，作为分项、单元工程验收资料备查。

混凝土砂石骨料产品质量检验报告单

承建单位：合同编号： NO. 砂石材料 □ 砂石 □ 小石 □ 中石 □ 大石 □ 特大石

取样地点 43

种类取样方法取样数量计划使用分部或分项工程项目序检查项目号准结果质量标试验说明人时间检测取样附件目录监承建单位质量检验意见 □ 优良 □ 合格 □ 机质检单位：构质检人：认日期：年月日证理 □ 优良 □ 合格 □ 监理机构：认证人：日期：年月日

记录注：本表一式四份报送监理机构，完成认证后返回报送单位两份，作为混凝土单元工程质量评定资料备查。

钢筋混凝土预制构件质量报验单

承建单位：合同编号： NO.

单位工程名分部工程名称使用部位称及编码分项工程名单元工程名称称及编码构件名称生混凝土产厂站检查项目序检号项目查项目检质项目点格侧合检测项目其他检测项目期级生产日设计强度等期报验日量或批号报验数及编码及编码

结果钢筋符合设计 1 2 3 4 5 混凝土试块强度保护层厚度合格无露筋、麻面检测点施工单位抽检记录数合格点数记合录格率（%）承建单位质量评定记录日期：年月日质检人：认证记录质检单位： □ 优良 □ 合格 □ 监理机构日期：抽检抽检人：理机监外形尺寸中心线偏差顶、底部平整度预埋件中心线位移吊钩、环位移等级局部平整预留孔洞位置版面裂隙梁、桁架拱度检测点数合构格点数合格率（%）数点数抽检人：日期： □ 优良 □ 合格 □ 监理机构：认证人：日期：年月日注：本表一式四份报送监理机构，完成认证后返回报送单位两份，作为混凝土单元工程质量评定资料备查。

水工混凝土拌和质量检测报告单

承建单位：合同编号： NO. 单位工程名称及编码分项工程取样方法及名称及编码工程部位项检测项目目 1 2 3 4 5 6 1 试块质量 3 4 5

分部工程名称及编码检测数量质量标准取样日期检查值 47

说明拌合质量 2

6 承建单位质量评定记录质检人：质检单位：监□ 优良 □ 合格 □ 理机构认证日期：年月日记录日 □ 优良 □ 合格 □ 监理机构：认证人：日期：年月

注：本表一式四份报送监理机构，完成认证后返回报送单位两份，作为混凝土单元工程质量评定资料备查。

混凝土大坝施工期排水孔与封盖质量检查表

承建单位：合同编号： NO. 检查部位排水孔孔号畅通检查检查方法封盖方法程高号桩

排水孔通畅检查情况 □ 优良 □ 合格承建单位检查意见日期：年月日排水孔通畅检查情况日质检人：质检单位：监理机构认证记录 □ 优良 □ 合格 □ 监理机构：认证人：日期：年月

□ 优良 □ 合格承建单位检查意见日期：年月日注：1.畅通情况分为全通、半通、微通、不通等四种情况。

□ 优良 □ 合格 □ 质检单位：质检人：监理机构：认证人：日期：年月日 2．本表一式四份报送现场监理站，完成检查并签署后返回承建单位两份，留作坝体管槽工序质量检验备查。

混凝土单元工程钢筋机械连接质量检查表

承建单位：合同编号： NO. 单位工程名称及编码单元工程名称及编码连接钢筋直径（mm）（mm）承建单位初检记录检查项目质量标准抽检数压痕为原套合抽格检数数格数检数格数检数格数合抽合抽合承建单位复检记录套筒外径（mm）承建单位终检记录监理机构终检记录套筒长度部位高程分部工程名称及编码分项工程名称及编码 1 处套筒外筒外径的径挤压0.8～0.9倍为原套 2 后套筒长筒长度的度 △规3 定挤压道次 △套挤压后 8次 1.1～1.15倍 4 筒外观质无肉眼可见裂量质量缝主要检查项目符合标准，检测点总数中符抽检数：抽检数：抽检数：抽检数：

检合标准的≥70%评为合查格，检测点总数中符合合格数：合格率（%）：等级：初检人：日期：合格数：合格率（%）：等级：初检人：日期：合格数：合格率（%）：等级：初检人：日期：合格数：合格率（%）等级：记标准的≥90%评为优良录初检人：日期：注：1.注有“△”者为主要检查项目。

2.本表一式四份报送监理机构，通过检查并签署后返回承建单位两份，留作钢筋工序质量检验备查。

混凝土单元工程浇筑申请（审签）单

承建单位：合同编号： NO. 单位工程名称及编码单元工程名称及编码计划开仓时间浇筑方法浇筑作业班组（队）承建序施工准备检查项目号自查检查单位机构备注监理供料系统分部工程名称及编码计划浇筑量（m³）

记录前置各项工序（浇筑面、立摸、钢筋、1 埋件、混凝土配合比设计），结构与施工依据核查已经报验合格施工措施计划、质量检验标准、安全2 作业等施工技术交底完成混凝土料生产、供应与运输手段落实入仓、平仓、振捣等浇筑设备已经按4 需要到位劳动组织，现场施工员、质检员、调5 度员、现场指挥等人员已经安排就绪现场风、水、电供应等辅助作业设施6 布设已经完成重要部位混凝土浇筑施工工艺设计报7 承建单位申报记录前置各项工序（作）已经报验合格，施工准备已经就绪，混凝土浇筑供料已经落实。申请按期开仓浇筑。承建单位：授权申报人：日期：年月日签记经批准监记录 3 □ 施工准备检查各项，同意按理期开仓浇筑机□ 施工准备检查不合格，完善构后重新申报审监理机构：审签人：日期：年月日录注：1.于计划开仓的24h前，一式四份（重要部位还应附混凝土浇筑施工工艺设计申报单）报送监理机构。 2.监理机构通过检查并完成签署后返回承建单位两份作为开仓依据。

混凝土养护记录表

承建单位：合同编号： NO.

单位工程名称及编码分项工程名称及编码开始养护日期养护分部工程名称及编码养护作业班组养护负责人桩号：高程：部位养护时段设计养养护护期记录（d）高层面纵横缝面永久外露面说明低均最最平法（次/h）量测气温（℃）养护方录护期人：洒水记计划养记录

本养护记录经审核无误，数据正确。承建单位报送记录报送人：报送单位：监理机构认证意见日期：年月日 □ 合格 □ 不合格监理机构：认证人：日期：年月日注：每周一式四份报送监理机构，通过检查并签署后返回承建单位两份，留作混凝土浇筑工序质量检验备查。

混凝土表面裂缝检查记录表

承建单位：合同编号： NO. 单位工程名称及编码分项工程名称段及编码首次发现表面裂缝日期部位/高程检查人浇筑时分项工程名称及编码

典型裂缝图示及说明：裂缝分类统计承建单位申报记录日申报日期：年月本裂缝检查记录经审核无误，数据正确。承建单位：监理机构认证意见 □ 同意申报 □ 监理机构：认证人：日期：年月日注：本表一式三份报送监理机构，完成检查并签署后返回承建单位两份，留作混凝土工程施工质量分析和裂缝处理依据。

混凝土表面质量缺陷报告及处理审签表

承建单位：合同编号： NO.

单位工程名称及编码称分部工程名 55

及编码浇筑时段缺陷部位检查时间缺陷类型及高程缺陷情况原因分析缺陷处理措施监理承建单位申报记录日申报人：日期：年月构审签意见注：1.适用于一般性表面质量缺陷处理申报。

2.本表一式四份报送监理机构，经批准后返回承建单位两份，作为质量缺陷处理依据和留作混凝土单元工程表面质量检查备查。

□ 同意按申报意见处理 □ 完善措施重新申报 □ 监理机构：承建单位：机审签人：日期：年月日 56

混凝土单元工程质量评定表

承建单位：合同编号： NO.

单位工程名称及编码分项工程名称及编码部位/高程浇筑施工班组（队）质量评定项目基础面和1 混凝土施工缝格 □ 一次报验合格 2 模版格 □ 一次报验合格 3 △钢筋格止水、伸缩4 缝、排水、灌浆、冷却水管格 △混凝土5 浇筑格 △混凝土6 表面质量格

分部工程名称及编码单元工程名称及编码浇筑施工时段承建单位检验记录监理机构认证记录报验情况 □ 一次报验合格 □ 补工或返工合 □ 补工或返工合 □ 补工或返工合□ 一次报验合格 □ 补工或返工合 □ 一次报验合格 □ 补工或返工合 □ 一次报验合格 □ 补工或返工合 57

（1）以上六项均合格，评为合格（2）混凝土浇筑、钢筋、混凝土表面质量三项主要检查质量评定记录检验工序达到优良，其余三项任意一项达到优良，其余为合格，可评为优良。（3）报验情况由监理机构认证人填写注：1.注有“△”者为主要检查项目。

2.所有工序质量检验合格并取得监理机构认证后，一式四份报送监理机构。完成施工质量检验和质量等级评定后返回承建单位两份，作合同支付计量和单位、分部工程质量检验备查。

等级：承建单位：评定人：日期：年月日日等级：承建单位：评定人：日期：年月

混凝土浇筑作业过程监理旁站监督记录表

承建单位：合同编号： NO.

浇筑单元工起止程名称及编码证号 □ 晴 □ 多云 □ 气象情雨况 □ 监理值班高程可许

□ 缆机 □ 门塔机入仓手□ 段开仓及收仓时间时年月日时至年月日时，浇筑历供料系统浇筑班组（队） □ 高线系统 □ 低线系统浇筑□ 平铺 □ 台阶 □ 混合方法浇筑总量/浇筑仓面积 m³/ ㎡/ 浇筑工艺设计执行，异常情况及处理 □ 按浇筑工艺设计进行 □ 基本按浇筑工艺设计进行 □ 部分按浇筑工艺设计浇筑中发生的异常情况及其处理：入仓坍混凝土落性能度（cm） 59

浇筑部位浇筑量混凝土分区及浇筑顺序平面示意图（m³）

浇筑班次：盯仓质检员：仓内指挥员：旁站监理：时间气温入仓温度浇筑本班浇筑形象示意图温度

检查项目简述初评意见浇筑方法骨料分离处理积水泌水处理平仓振捣控制模版控制钢筋及埋件保护收仓与中途停仓作业行为规范浇筑班次：盯仓质检员：仓内指挥员：旁站监理：时间气温入仓温度浇筑温度 60

本班浇筑形象示意图辅助人数：振捣棒：振捣机：喷雾器：平仓机：振捣人数：资源配置

检查项目简述初评意见资源配置浇筑方法骨料分离处理积水泌水处理平仓振捣控制模版控制钢筋及埋件保护收仓与中途停仓作业行为规范振捣棒：振捣机：喷雾器：平仓机：振捣人数：辅助人数：

监理站长审核记录审核人：审核日期：年月日

工程施工质量缺陷申报及处理审签表

承建单位：合同编号： NO. 单位工程名称及编码施工时段缺陷部位及高程缺陷简要情况缺陷类型检查时间分项工程名称及编码

主要原因分析缺陷处理措施要点计 □ 附陷处理修复措施报告件 □ 目陷处理修复图纸录 □ 段 □ 承建单承建单位：理机构申报人：记录日期：年月日见审签意审签人：日期：年月日 1．适用于一般性质量缺陷处理申报。

2.本表一式四份报送监理机构，经批准后返回承建单位两份，作为质量缺陷处理依据和留作相应单元工程质量检

划处理时监意按申报意见处理 □ 善处理措施重新申报 □ 监理机构位申报 63

查备查。

水泥灌浆钻孔作业申报（审签）表

承建单位：合同编号： NO. 单元工程名称及编码单元工程名计划作业时称及编码 □ 开挖边坡预灌浆 □ 地下洞室回填灌浆 □ 地下洞室围岩固结灌申报作业类型工施工依据序施工准备工作检查记录 4 5 6 格钻孔及辅助材料质量检验合格工作平台搭设，作业区通风、照

3 2 号设计文件、施工技术措施计划交1 底，作业技术工人经培训合格钻孔作业与工艺试验完成并报经批准钻孔施工机具的性能、数量、完好率满足施工质量和施工进度要求基面处理等前置工序质量检验合检查内容承建单位自检监理机构抽查浆 □ 基岩回结灌浆 □ 排水孔 □ 取芯钻孔 □ 检查孔施段分部工程名称及编码

明条件到位劳动组织完成，交通、临时设施7 和风、水、电等必须的辅助生产设施就绪施工安全、施工环境保护和文明8 施工措施到位 □ 同意按计划进行本次钻孔作业 □ 完成基面处理等前置工序质承本次申报部位钻孔作业条件已经具建备，施工准备已经就绪，报请检查并批单准按申请日期开始钻孔作业。位承建单位：申质检负责人：报申报日期：年月记日录录审签人：审签日期：年月日注：1.在计划开始钻孔作业的24h以前，一式四份报送监理机构。

2.审签后返回承建单位两份，留作相应单元工程支付签证和质量评定资料备查。

监量检验后重新申报理 □ 补充、增加钻孔机具后重新申机报构 □ 完成施工准备工作后重新申审报签 □ 记监理机构：水泥钻孔灌浆钻孔作业工序质量检验签证表

承建单位：合同编号： NO.

单位工程名称及编码作业部位或高程

分部工程名称及编码施工时段 65

施工依据检查项目设计孔深（cm）孔径（mm）孔排距（cm）钻孔冲洗质量要求承建单位自检监理机构抽查无杂物、岩屑和积水孔深合格孔位合格率（%）率（%）检测项目钻孔序号孔位误差（± 10cm）孔深误差（± 5cm）孔向偏差（°） 1 2 3 4 5 6 检测结果 7 8 孔向合格率（%） 9 0 11 12 13 14 1 □ 优良 □ 合格初检人：年月日 □ 优良 □ 合格承建单位质验记录日 □ 优良 □ 合格 □ 不合格终检部门：终检人：年月日

复检人：年月

□ 优良 □ 合格 □ 不合格监理机构认证记录日注：1.孔深误差“+”表示超神、“-”表示欠深；孔向偏差指垂直方向。

2.本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，留作相应单位工程支付签证和质量评定资料备查

监理机构：认证人：年月

回填灌浆预埋管路作业工序质量检验签证表

承建单位：合同编号： NO. 单位工程名称及编码作业部位或高程施工依据项次灌浆管路1 材质灌浆管路2 连接可靠连接灌浆管路3 符合设计要求埋设 △管路通4 畅情况灌区封闭5 情况进、回浆管与管气管通畅灌区端头和混凝土表面不串浆、漏浆管材符合设计要求和技术标准检查项目质量要求承建单位自检监理机构抽查施工时段分部工程名称及编码

附图 □ 优良 □ 优良承建单位质检部门：质检人：质检记录质检日期： □ 优良 □ 合格 □ 不合格监理机构监理部门：认证人：认证记录认证日期：注：1.注有“△”者为主要检查项目

2.本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，留作相应单元工程支付签证和质量评定资料备查。

灌浆作业申报（审签）表

承建单位：合同编号： NO. 单位工程名称及编码单元工程名计划作业时称及编码申报作业类型施工依据 □ 开挖边坡预灌浆 □ 地下洞室回填灌浆 □ 地下洞室围岩固结灌浆 □ 基岩回结灌浆 □ 68

段分部工程名称及编码

主要钻灌参数序号 □ 灌浆方式： □ 灌浆方法： □ 灌浆压力： □ 浆液开罐水灰比：检查内容承建单位自检监理机构抽查设计文件、施工技术措施计划1 交底、作业技术工人经培训合格灌浆作业与工艺试验完成报经施工准备工钻孔、管路埋设作业等前置工作检查记录 5 6 灌浆材料质量检验合格工作平台搭设，作业区通风、照明条件到位劳动组织完成，交通、临时设7 施和风、水、电等必需的辅助生产设施就绪施工安全、施工环境保护和文8 明施工措施到位 4 序质量检验合格 2 批准灌浆施工机具的性能、数量、3 完好率满足施工质量和施工进度要求 □ 同意按计划进行本次灌浆作业承建单位申报记录本次申报部位灌浆作业条件已经具备，施工准备已经就绪，报请检查并批准按申请日期开始灌浆作业。承建单位：质检负责人：申报日期：年月日监理机构 □ 完成作业技术工人培训后重新报审 □ 补充、增加灌浆机具后重新申报 □ 完成钻孔作业等前置工序质量审检验后重新申报签 □ 完成灌浆材料质量检验后重新记申报录 □ 监理机构：

审签人：审签日期：年月日注：1.在计划开始灌浆作业的24h以前，一式四份报送监理机构。

2.审签后返回承建单位两份，留作相应单元工程支付签证和质量评定资料备查。

地下洞室回填灌浆作业工序质量检验签证表

承建单位：合同编号： NO. 单位工程名称及编码作业部位或高程施工依据项次 1 2 混凝土龄期 △灌浆管路埋设与通畅情况灌区封闭情3 况浆液变换和4 5 符合规范或设计要求结束标准 △排气管排等于或接近灌注的最浓 70

分部工程名称及编码施工时段质量要求承建单位自检应符合设计要求管材、埋设符合要求，进、回浆管与通气管畅通灌区端头和混凝土表面不串浆、漏浆监理机构抽查检查项目

浆浓度 △吸浆率及6 7 8 9 比级浆液应符合设计要求延续时间 △灌浆压力灌浆中断处理灌浆记录应符合设计要求无中断或有不影响质量的中断现象齐全、清晰、准确 □ 优良 □ 合格初检人：年月日承建单位质验记录复检人：年月日 □ 优良 □ 合格 □ 不合格终检部门：终检人：年月日监理机构认证记录监理机构：认证人：年月日 □ 优良 □ 合格 □ 不合格 □ 优良 □ 合格注：1.注有“△”者为主要检查项目

2.本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，留作相应单元工程支付签证和质量评定资料备查。

固结灌浆作业工序质量检验签证表

承建单位：合同编号： NO. 单位工程名称及编码分部工程名称及编码

作业部位或高程施工依据项次孔钻冲洗与水1 压试验 △灌浆材料及水灰比 △灌浆压力（MPa）灌浆分段和段4 检查项目施工时段质量要求承建单位自检符合设计及规范要求符合设计及规范要求符合设计要求符合设计要求监理机构抽查 2 3 长 △浆液变换和结束标准封孔灌浆中断处理 △灌浆记录灌浆系统布置求密实无渗水无中断或有不影响符合设计及规范要 5 6 7 8 9 质量的中断现象齐全、清晰、准确符合规范或设计要求与埋设 □ 优良 □ 合格初检人：年月日承建单位质验记录复检人：年月日 □ 优良 □ 合格 □ 不合格终检部门：终检人：年月日 □ 优良 □ 合格

监理机构认证记录 □ 优良 □ 合格 □ 不合格监理机构：认证人：年月日注：1.注有“△”者为主要检查项目

2.本表一式四份报送监理机构，认证后返回承建单位两份，留作相应单元工程支付签证和质量评定资料备查。

灌浆缺陷处理申报（审签）表

承建单位：合同编号： NO. 单位分项工程名工程名称及编及编码码施工时段缺陷部位及高程缺陷简要情况缺陷类型检查时间称 73

主要原因分析缺陷处理措施要点计 □ 附陷处理措施报告件 □ 目陷处理图纸录 □ 段 □ 承建单位申报记录申报人：日期：年月日见承建单位：构审签意审签人：日期：年月日 1．适用于一般性灌浆质量缺陷处理申报。

2.本表一式四份报送监理机构，经批准后返回承建单位两份，作为质量缺陷处理依据和留作相应单元工程质量检

划处理时监理机意按申报意见处理 □ 善处理措施重新申报 □ 监理机构 74

查备查。

现场施工安全隐患整改指示单

（监安全﹝20 ﹞指号）

承建单位：合同编号： NO.

致工程承建单位施工负责人或工地代表：贵部施工部位，因原因，已构成施工安全隐患。请贵部按本指示内容进行整改。监理机构：监理工程师：签署日期：年月日时发布指示依据 □ 工程承建合同文件安全施工责任书第条（款） □ 工程承建合同文件合同条款第条（款） □ 工程承建合同文件技术条款第条（款） □ 整改要求

承建单位签收记录抄报：业主单位

监□ 我将按指示要求执行 □ 申请监理机构确认签收单位：签收人：日期：年月日理机构确认记录销确认机构：确认人：日期：年月日 □ 确认 □ 更改 □ 撤施工安全（文明施工）违规警告通知单

（监安全﹝20 ﹞警号）

承建单位：合同编号： NO.

致工程承建单位：年月日时，贵部施工单位，由于本通知单所述原因违章作业，为确保施工作业安全，请立即责成施工单位认真纠正，并避免类似情况的再次发生。监理机构：监理工程师：签署日期：年月日违规原因

引用合同条款或法规依据附注抄报：业主单位

施工安全（文明施工）设施返工指令单

（监安全﹝20 ﹞返号）

承建单位：合同编号： NO.

致工程承建单位：由于本指令单所述原因，通知你部对安全防护设施按下述要求予以返工，并确保本返工项目质量达到安全使用标准。监理机构：监理工程师：签署日期：年月日时 77

□ 防护设施质量检验不合格 □ 未按施工安全技术要求施工返工□ 使用了不合格的材料（设备）原因 □ 返工要求 □ 拆除 □ 更换材料 □ 更换设备 □ 修补缺陷 □ □ 返工所发生的费用由承建单位承担附注 □ 返工所发生的费用可另行列入支付申报 □ 抄报：业主单位

水工洞室安全支护作业申报（审签）单

承建单位：合同编号： NO. 单位工程名称及编码支护部位 /高程

分部工程名称及编码 78

围岩地址特性计划 □ 随机锚杆 □ 混凝土喷护作支护措施 □ 挂钢筋网 □ 钢拱架支护业 □ 破碎岩体预固结 □ 时间支护理由承建单位：申报人：申报日期：年月日结构布置示意图预计工程量年月日至年月日附件目录设计或监理地质工程师审查意见 □ 结构布置详图 □ 工程量计算 □ □ 同意实施 □ 不同意实施 □ 按修改布置实施 □ 地质工程师：审查日期：年月日监理机构审查意见：监理机构审签意见 □ 同意按申报意见实施 □ 按审查意见修改后实施 □ 不同意实施 □ 监理机构：审签人：审签日期：年月日注：本表一式四份报送监理机构。完成签证后，返回承建单位和报业主工程部各一份，供作合同支付计量和单元工程质量检验备查。

工程事故报告单

承建单位：合同编号： NO.

致工程监理机构：年月日时，在发生事故，将现场发生情况报告如下，待调查成果出来后，再另行作详情报告。报告单位：报告人：报出时间：年月日时事故简要经过 □ 交通事故 □ 人身伤害事故 □ 工程质量事故 □ 机械设备事事故类型故事故等级损失情况 □ 一般事故 □ 较大事故 □ 重大事故 □ 特大事故 □ 重伤人，死亡人 □ 直接经济损失预计万元应急措施

监理机监理机构：签收人：时间：年月日时初步处理意见构签收记录注：本表一式四份报送监理机构，签收后及时返回报告单位一份。

施工安全（文明施工）监督现场检查表

承建单位：合同编号： NO. 检查部位检查项目场地清弃料清除理支架与施工通道安起吊与升降保护措施全安全网和防止坠落设施设施栏

检查检查人时间评价意见检查或纠正事项记录时至时年月日安全通道材料、设备堆放施工平台、洞口安全护81

保护用具用电与设备安全保护安全帽及正确佩戴安全带的佩戴和使用电机、电器布线与连接电机、电器接地与触电保护施工设备安全防护班前安全教育安现场安全员、安全哨全现场安全标志管理全其他施工场所防火和用电安注：评价意见分合格、纠正后合格、指令整改三种。抄报：业主单位

承建单位进场施工设备申报（审签）单

（年月）

承建单位：合同编号： NO.

进序号设备名称规格型号生产能力数量场日期 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 上述设备已按合同规定进场并计划承建单位报送记录

拟完好状况用工程项目监理机构审签记录监理机构 □ 同意 □按意见维修或调换 □ 投入运用，特此申报。报送单位：申报人：审签意83

监理机构：审签人：

日期：年月日见日期：年月日注：本表一式四份报送监理机构，审签后返回报送单位一份。

承建单位施工进度计划申报（审签）表

（年月）

承建单位：合同编号： NO.

序号项工程名称分单合完工程已划完成计计26 7 28 29 20 31 31 2 3 4 5 6 7 进度计划横道图 8 9 0 11 12 13 14 15 16 17 18 19 10 21 22 23 24 25 2位同工程划产值（万量量量元） 85

承建单位申报记录 □ 同意照此执行 □ 按修改意见执行报送单位：报送人：日期：年月监理机构审签记录 □ 按修改意见修改后重新报送监理机构：审签人：日期：年月日日注：本表一式四份报送监理机构，审签后返回承建单位一份。

合同工程项目延长工期申报表

承建单位：合同编号： NO. 致工程监理机构：由于本申报表所列具的原因，我要求对所申报的合同工程予以工期顺延，请审核。项目经理：承建单位：申报日期：年月日引用合同条款延期申报记录支持文件目录 □ 当时记录与签证文件 □ □ 延长工期计算书 □ 工程项目及编码合同完工工期申报顺延天变更后的完工日期数 87

□ 继续补充报送支持文件和材料监理机构延审查意审查人：见日期：年月日注：本表一式四份报送监理机构，业主单位核准后返回承建单位一份。

业□ 同意申报工程项目合同工期顺延天单□ 不予同意合同工期顺位核□ 监理机构：意见准主 □ 同意该项目合同工期顺延天 □ 补充支持文件重报 □ 不予同意合同工期顺延 □ 业主单位：核准人：日期：年月日工程项目分包申请（审签）单

承建单位：合同编号： NO.

分包目单位名称经理营业执照资质预审记录无有 □ 本齐备 □ 无分包分包合同名称合同承包方式

分包商项资质等级用工手续 □ 齐税务申报手续设备投资信条件入 □ 备 □ 基□ 有 □ 无 □ 有 □ 无材料供应 88

价款结管理合同总价（万元）

合同要素工期结算方法算方式费率务 □ 劳 □ 用工 □ 包工包料 □ 包公不包料 □ 联按业主供应价 □ 结算总价 □ 按协议价结算 □ 自行采购包 □ 协议结承包 □ 单价承营算承包 □ 附件目录承建 □ 营业执照复印件 □ 资质等级复印件 □税务证明复印件 □ 投入施工设备表 □ 分包单位人员明细表 □ □ 分包商项目经理身份证复印件 □ 该分包单位有履行合同能力，并由我保证工程将会按（总）承包合同文件规定进行。监理机承建单位：构审项目经理：日期：年月日签意

□ 该分包商审查不合格 □ 补充资料重报 □ 批准 □ 不能批准监理机构：审签人：日期：年月

单位申报记

录见日备注注：本表一式四份报送监理机构，审签后返回承建单位一份。

承建合同合价承包项目细分申报（审查）表

承建单位：合同编号： NO. 合价工程项目序号分项工程项目单数量位申报单价价单价价格合审查审查（万元）项目总价

∑ 附件目录承建单承建单位：位申报人：申日期：年月日报记录查记录日审日期：年月

构审查人： □ 报价表编制说明 □ 单价分析表 □ 监理机监理机构：注：本表一式四份报送监理机构，审查后返回承建单位一份。

地质原因超挖（超填）工程量支付计量申报（审签）单

承建单位：合同编号： NO. 单位工程名称及编码施工时段及高程

分部工程名称及编码超挖部位 91

围岩地质特性施工依据超挖简要情况超挖原因申报设计代表审查意见监理地质审查意见

典型断面示意图审查人：日期：年月日监理地质工程师：日期：年月日 92

（1）超挖工程量仅按清渣、清运合同单价列入支付计量；备（2）认证的地质原因超挖（超填）工程量，按合同文件规定另行通过量测计量和签注认 □ 同意按地质原因超挖（超填）列入支付计量承建单位申报记录见日期：年月日注：1.以单元工程为基础分段申报。

2.本表一式四份报送监理机构，经审签后返回承建单位两份，作为工程计量支付依据和相应单元工程质量检查备查。

监□ 不适当的施工方法原因，不予理计量支付承建单位：申报人：日期：年月日签监理机构：意审签人：构付审□ 机□ 施工需要所进行，不予计量支工程变更通知单

（监理 ﹝ ﹞变号）

承建单位：合同编号： NO.

致工程承建单位：根据工程承建合同文件第条工程变更的约定，决定对工程项目予以部分变更，请据以执行。签署人：签署日期：年月日变更日

期原设计要求变更性质变更内容变更技术要求变更工程量支付方式附件主送：工程承建单位抄报：业主单位

□ 增减合同工程量 □ 省略工程 □ 对工程性质、质量或类型有限度的更改 □ 更改部分工程的尺寸或位置 □ 进行工程完工需要的附加工作 □ 改动部分工程的施工程序和进度 □ □ 不予另行支付 □ 按合同单价或价格支付 □ 另行协商报价 □ 由承建单位于变更执行的日前提出报价单报审 □

工程承建单位违约通知单

（监理 ﹝20 ﹞违号）

承建单位：合同编号： NO.

致工程承建单位：鉴于发生本通知单所确认的行为和事实，已构成承建单位违约。贵单位将承担本通知单所指明的合同责任。贵单位也可于本通知送达的14天内根据承建合同文件的规定，提出合同调解或仲裁申请，并将该申请，决定通知并送达监理。特此通知总监理工程师：监理机构：签署日期：年月日违□ 转让合同行为 □ 采用贿赂手段损害业主约利益行□ 违反工程承建合同条款“转包和分包” □ 不承认合同为 □ 使用不合格的材料和设备，监理机构发出纠正指令后28天未能采取相应行动和□ 无正当理由而未能按期开工事 □ 实承建单位将承担的合同 95

□ 业主将另行更换工程项目的施工队伍 □ 业主单位将从贵部履约保函中支取或从下月应付款项中扣抵违约金人民币万元 □ 业主单位还将另行提起合同索赔万元 □ 终止合同并对已完成合同工程进行估价 □

责任承建单位签收记录本签收人代表承建单位签收，并即使转达承建单位法人代表。签收人：承建单位：签收日期：年月日主送：工程承建单位抄送：业主单位

工程承建单位索赔签证单

（监理 ﹝20 ﹞索号）

承建单位：合同编号： NO.

致工程承建单位：监理机构业已受理本单所列索赔申报，依据工程承建合同相关条款规定，经监理机构与业主单位和承建单位协商，核定应由业主单位补偿承建单位人民币万元，列入本期支付。监理机构：总监理工程师：签署日期：年月日

序号索赔申报单表号索赔理由及引用合同条款申报金额（万元）核定索赔金额（万元）以上项索赔金额合计附注主送：工程承建单位抄报：业主单位

单位工程开工申请单

承建单位：合同编号： NO.

致工程监理机构：鉴于本申请之单位工程的施工组织设计已经完成，施工设备已经基本调集进场，人员以及施工组织已经到位，开工条件已具备。申请本单位工程开工，以便进行施工准备，促使首批开工的分部（分项）工程项目早日开工。工程承建单位：项目经理：申报日期：年月日申请开工单位工程名称及编码计划工期计划首批开工分部（分项）工程项目名称及编码备注

开工通□ 组织设计 □ 附性施工进度计划件 □ 目主要施工设备表录 □ 组织及人员计划录 □ 施工收进场控制施工知或开工批监复文件于申理报文件通过机审议后专文构发送。签签人：记签收日期：年月日注：本表一式四份报送监理机构，签收后返回申请单位一份备查。

收分部（分项）工程开工申请单

承建单位：合同编号： NO. 单位工程名称及编码分项工程名工程部位/ 称及编码计申请开工日期工期施工序号

分部工程名称及编码高程划年月日至年月日检查内容承建单位检查结果 99

准备工作检查记录 4 2 规定的施工试验、施工工艺评审1 完成，用于实施的施工参数已报经批准分部（分项）工程施工措施计划已报经批准设计或安装图纸、施工技术与作3 业规程规范、技术检验标准、施工措施计划等技术交底已经进行施工安全、施工环境保护、工程管理和质量保证措施落实主要施工机械、设备配置到位，5 劳动组织与技工配备已经安排完成开工所必需的材料、构件、工程6 设备到位，经检验合格能满足计划施工时段连续施工的需要施工辅助生产设备和施工养护、7 防护措施就绪场地平整、交通、测量布网和风、8 水、电等必需的临时生产设施布到位并满足开工要求 □ 分部（分项）工程施工附件目录措施计划 □ 进度表 □ 图纸供应表分部（分项）工程设计分部（分项）工程施工承建单位申本项工程开工条件已经具备，施工准备已经就绪，报请检查并批准按申请日期开工。承建单位：项目经理：

监理开工许可签证或批复文件于申报文件通过审议、施工准备检查合格后机限期专文发送。构签100

监理机构：签收人：

报记录日期：年月日收记录日期：年月日注：本表一式四份报送监理机构，签收后返回申请单位一份备查。

工程承建单位暂停施工报告单

承建单位：合同编号： NO.

致工程监理机构：由于以发生本报告单所列事实，依据本报告单所列的合同条款依据，我要求对报告单所列工程项目暂停施工或放慢工程进度。本报告单送达监理机构签收的28天后，如果报告单所列的事实人未得到纠正，我将按本报告单的要求予以实施。承建单位：项目经理：申报日期：年月日暂停或放慢工程施工原因引用合同条款支持文件目录

101

附注主送：工程承建单位抄报：业主单位

工程承建单位复工申请书

承建单位：合同编号： NO. 致工程监理机构：工程项目，接到监理 [20 ] 停号工程暂停指令单后，已于年月日时暂停施工。鉴于本工程项目停工因素已经消除，复工准备工作也已就绪，特报请批准于年月日时复工。项目经理：承建单位：申请日期：年月日简要说明

102

复工申请附件目录复工许可签证或批复文件于申报文件通过审议和复工准备检查合格后专监理机构签收记录文发送。签收人：监理机构：签收日期：年月日注：本表一式四份报送监理机构，签收后返回申请单位两份。

工程承建单位合同工程项目验收申报（审签）表

承建单位：合同编号： NO. 致工程监理机构：本申报工程项目已经按工程承建合同要求，于年月日基本完工，零星未完成工程及缺陷修补保证按预定计划或在工程验收前完成，验收文件也已准备或基本准备就绪，特申报对本表所列工程项目进行验收。项目经理：承建单位：申请日期：年月日

103

验收工程验收阶段项目及编码申报验收记录 □施工过程验收 □单位工程验收 □工程完工验收序随同报送主要文件目录文件名称号 1 2 3 4 5 预审意见号申报验收日备注期序文件名称 1 2 3 4 5 监理机构审签记录 □不具备验收条件，满足条件后再报 □补充报送文件，内容专文通知 □已通过审核，并即时报告业主单位组织验收，具体事项专文通知 □ 监理机构：审签人：日期：年月日注：本表一式四份报送监理机构，完成审签后返回承建单位和转报业主安排项目验收各一份。

分部（分项）工程开工许可证

（监理 [20 ] 开号）

承建单位：合同编号： NO.

104

致工程承建单位：贵部20 年月日报送的分部（分项）工程开工申请（申请单号：NO. ）已经通过审议，施工准备检查合格。贵部可从即日起，适时安排开工。施工过程中，请加强现场调度和质量管理，注意安全生产，严格按章作业、文明施工，做到以工程质量求施工进度，推进工程的顺利进展，确保合同工期目标的按期实现。签署人：监理机构：签署日期：年月日计批准开工工程项目及编码工时段划施年月日至年月日附注主送：工程承建单位抄报：业主单位

工程施工暂停指令单

105

（监理 [20 ] 停号）

承建单位：合同编号： NO. 致工程承建单位：由于本指令单所述原因，现通知贵单位于20 年月日时以前，对工程项目暂停施工。总监理工程师：监理机构：签署日期：20 年月日时 □承建单位违反合同规定，继续施工将对合同工期目标造成损害 □承建单位违反合同规定，继续施工将对工程质量造成损害工程暂停原因 □承建单位违反合同规定，继续施工将导致安全生产事故 □违反环境保规或严重违反合同关于文明施工规定 □因为文物保护的原因 □ 引用合同条款或法规依据 □暂停期间，请对已完工程加强维护，直至得到复工许可 □暂停期间，请抓紧采取整改措施，并及时向监理机构报送，以争取早日复工 □工程延误和损失费用的合同责任由承建单位承担附注 □工程延误和损失费用列入合同支付 □工程延误和损失费用另行协商 □ 主送：工程承建单位抄报：业主单位

106

工程施工返工指令单

（监理 [20 ] 返号）

承建单位：合同编号： NO. 致工程承建单位：由于本指令单所述原因，通知你部对工程项目按下述要求予以返工，并确保本返工工程项目工程质量达到合格标准。监理工程师：监理机构：签署日期：年月日时 □施工质量经检验不合格 □未按设计文件要求施工返工原因 □由于设计文件修改 □由于工程变更 □使用了不合格的材料（设备） □ □拆除 □更换材料返工要求 □更换设备 □修补缺陷 □另行更换合格的施工队伍施工 □由业主指定施工队伍施工 □

107

□返工所发生的费用由承建单位承担附注 □返工所发生的费用可另行列入支付申报 □ 主送：工程承建单位抄报：业主单位

工程复工指令单

（监理 [20 ] 复号）

承建单位：合同编号： NO. 致工程承建单位：鉴于监理 [20 ]停号停工指令中所述工程暂停的因素已经消除，复工准备检查合格，请贵单位于20 年月日时以前对工程项目恢复施工。请贵部加强现场监督和管理，对各个工作环节严格把关，做到按章作业、文明施工，确保工程的顺利进展。监理机构：签署人：签署日期：年月日时

108

附注主送：工程承建单位抄报：业主单位

施工违规警告通知单

（监理 [20 ] 警告）

承建单位：合同编号： NO. 致工程承建单位：年月日时，贵部施工单位，由于本通知单所述原因违章作业，监理工程师已于现场提出口头警告，为确保工程质量和施工安全，请立即责成施工单位认真纠正，并避免类似情况的再次发生。监理工程师：监理机构：签署日期：年月日时

109

违规原因引用合同条款或法规依据附注主送：工程承建单位抄报：业主单位

监理工程师工地现场一般书面指示单

（监理 [20 ] 指号）

承建单位：合同编号： NO.

110

致工程承建单位现场施工负责人或工地代表：请贵部执行本指示内容，若贵部未提出确认，本指示单位即生效。监理工程师：监理机构：签署日期：年月日发布指示依据指示内容以及要求监理机构确认记录 □确认 □更改 □撤销确认机构：确认人：日期：年月日承建单位签收记录 □我将按指示要求执行 □申请监理机构确认签收单位：签收人：日期：年月日注：本表一式四份，主送承建单位一份，抄报业主单位一份，监理机构留存两份。

111

工程项目移交通知书

（监理 [20 ] 移号）

承建单位：合同编号： NO. 致工程承建单位：鉴于本项工程已于年月日通过工程竣工验收，该工程可按本通知书要求，办理移交手续。特此通知。签署人：监理机构：签署日期：年月日工程项目名称及编码 □请于年月日办妥移交手续工程移交日期 □请及时按业主单位要求办妥移交手续 □ 缺陷责任 □本项工程缺陷责任期，自移交证书签发并生效之日起算，缺陷责任期期起算时间个月 □ 办理移交手续前应完成的工作项目

112

附注主送：工程承建单位抄报：业主单位

工程项目缺陷责任期终止证书

（监理 [20 ] 终号）

承建单位：合同编号： NO. 致工程承建单位：鉴于工程移交证书（监理 [20 ] 移号）中列出的未完成工程尾工和缺陷，已经于年月日以前完工和修补完毕，并由监理机构确认符合工程承建合同文件要求。依据上述工程移交证书规定，本项工程缺陷责任期个月已于年月日期满。特此通知。签署人：监理机构：签署日期：年月日工程项目名称及编码

113

附注主送：工程承建单位抄报：业主单位

114

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