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费伯雄治疗劳伤经验探要

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陕西中医2015年第36卷第6期 743 费伯雄治疗劳伤经验探要 陈靓张保春北京中医药大学(北京100029) 摘要 目的:探寻清朝医家费伯雄对劳伤理论的认识及辨证处方用药规律。方法:运用文献梳理法 与历史比较法对费氏《医醇腾义》一书中关于劳伤的理论认识及用药进行系统梳理与对比总 结。结果:费氏立论以和缓、醇正为旨,在清润、平稳为主的治法上,强调心、脾、肾的固护,保 证精气神的充沛。临证时也应结合具体病变脏腑之特性辨证论治,灵活运用。结论:重视心 脾肾,顾护精气神在虚损性疾病治疗上的价值。 主题词 劳伤 @费伯雄@医醇媵义 【中图分类号】R25【文章标识码】A 虚劳又称虚损,是以脏腑亏损,气血阴阳虚衰,久 载了较多切实有效的单方、验方、食治方,使虚损的治 疗手段日趋完备。隋唐时期,《诸病源候论・虚劳病诸 候》条分缕析五劳、六极、七伤的原因及症状。至宋代 虚不复成劳为主要病机,以五脏虚证为主要临床表现 的多种慢性虚弱证候的总称。目前西医学对慢性虚损 性疾病缺乏切实可行的治疗手段,而中医学早在《素问 ・陈言《三因极一病证方论・五劳证治》发《肘后备急方》 “尸注”余蕴,另辟“痨瘵”一门,与虚损作了明确鉴别。 金元以后,对虚劳的理论认识及临床治疗都有了较大 的发展,李东垣长于甘温补中;朱丹溪善用滋阴降火。 通评虚实论》中对此就已经有了初步的认识,经过历 朝历代的发展,中医虚劳理论日趋完善。到了清朝末 年,被誉为“是活国手”的孟河医家费伯雄,对此更有独 到的见解与系统的诊疗经验。 费伯雄,字晋卿,清代江苏武进县孟河人,先儒后 医,承其家学,师古不泥,学验俱丰,有《医醇腈义》、《医 明代张景岳深刻阐发了阴阳互根的理论,提出“阴中求 阳,阳中求阴”的治则,论治虚损着眼于真阴真阳,重视 脾胃元气,博而不杂,详而有专。之后的三本虚劳专 方论》、《怪疾奇方》等著作传世。《清史稿》称“清末江 南诸医,以伯雄最著”。费氏不迎合当时医家竞逐名 利,趋奇立异之风,认为“天下无神奇之法,只有平淡之 法,平淡之极,乃为神奇”,其立论以和缓、醇正为旨,治 法以清润、平稳为主,善于通变化裁古人成方,灵活巧 书,各有特色:龚居中《红炉点雪》以水亏火炽金伤立 论,治以益水清金降火;胡慎柔《慎柔五书》重视脉象, 在预后转归、遣方用药及煎服法等方面,细致人微;汪 绮石《理虚元鉴》提出治虚有肺、脾、肾三本。及至清 代,吴澄著《不居集》一书,汇编前贤虚损论治,蔚然可 妙创制多首新方,轻可去实,醇正不杂,实用有效。费 伯雄以擅长治疗虚劳驰誉江南,其在《医醇媵义》一书 中列“劳伤”专篇,见解独到,颇为重视心、脾、肾三脏; 观¨1]。费伯雄《医醇媵义》中列“劳伤”专篇,见解独到, 颇为重视心、脾、肾三脏;用药轻灵,无滋腻滥补之弊, 值得深入研究参考。 用药轻灵,无滋腻滥补之弊,值得深人研究参考。 1虚劳理论含义的沿革与发展 历代医籍对虚 2 费氏治疗劳伤经验 费伯雄对劳伤有着精辟 独到的见解,在其《医醇媵义》一书中列专篇进行了系 劳论治有着丰富的记载,早在《素问・通评虚实论》中 就提出了“精气夺则虚”的理论,可视为虚证的提纲。 《素问・调经论》所谓“阳虚则外寒,阴虚则内热”说明 虚证有阴虚、阳虚之别。《素问・阴阳应象大论》之“形 统全面的论述,现笔者试从以下几个方面进行论述。 2.1 重视心脾肾,顾护精气神 费伯雄认为劳 伤内有“百忧感其心”,外因“万事劳其形”,为身心疾 患,治疗当调理身形使神有所依,安神定志方能心身合 一;并当顾护脾胃,“盖深知人身之气血,全赖水谷之气 不足者,温之以气;精不足者,补之以味”更是被历代奉 为施治准则。《难经・十四难》以“五损”立论,并提出 以生之,其急急于脾胃之旨可见”;同时指出“治气血 者,莫重于脾肾”[1】。心藏神,脾胃为气血生化之源,肾 了治疗大法。《金匮要略・血痹虚劳病脉证并治》立虚 劳为专篇,首次提出了虚劳的病名。《肘后备急方》收 藏精。费氏治疗劳伤重视心脾肾,即是重视“精气神” 这人身三宝。精、气、神三者关系密切,相互滋生,相互 助长。精是人之生命起源,气是维持生命的动力,而生 命的体现就在于神的活动。《灵枢・本藏》日“人之血 *北京中医药大学创新团队项目(522/O1OO6O30O1) 744 气精神者,所以奉生而周于性命者也”。精充气足,气 足神旺;精亏气少,气少神疲。可见虚损证候,不外乎 精气神之不足;精气神之不足,当责之心脾肾。 2.1.1归本于心,调神养形:费氏所谓七伤,不同 于《诸病源候论》的“七伤者,一日阴寒,二日阴萎,三日 里急,四日精连连,五日精少、阴下湿,六日精清,七日 小便苦数,临时不卒”及大饱伤脾,大怒气逆伤肝,强力 举重,久坐湿地伤肾,形寒寒饮伤肺,忧愁思虑伤心,风 雨寒暑伤形,大恐惧不节伤志,而是“盖七伤者,七情偏 胜之伤也”[2】。七情本是正常的情志活动,“夫喜、怒、 忧、思、悲、恐、惊,人人共有之境,若当喜而喜,当怒而 怒,当忧而忧,是即喜怒哀乐发而皆中节也。”费氏提出 了“此天下之至和,尚何伤之于有”的疑问,解释为“惟 未事而先意将迎,既去而尚多留恋,则无时不在喜怒忧 思之境中,而此心无复有坦荡之日,虽欲不伤,庸可得 乎”,从而得出了“然七情之伤,虽分五脏,而必归本于 心”的结论。《素问・灵兰秘典论》言“心者,君主之官 也,神明出焉”,《素问・六节藏象论》称“心者,生之本, 神之处也”,《灵枢・邪客》谓“心者,五脏六腑之大主 也,精神之所舍也”都是七情所伤归本于心的理论依 据。心藏脉,脉舍神,心主神志,七情过度在影响脏腑 气机的同时,势必会影响到心神。《素问・移精变气 论》言“得神者昌,失神者亡”,神是人体一切生命活动 的主宰,因而费氏强调“故治七伤者,虽为肝、脾、肺、肾 之病,必兼心脏施治,始为得之”。劳伤内有“百忧感其 心”,外由“万事劳其形”,为身心疾患,形为神之宅,神 为形之主,形神在生理上相互联系,病理上相互影响, 故治疗当调理身形使神有所依,安神定志使心身合一。 “喜则伤心,此为本脏之病。过喜则阳气太浮,而 百脉开解,故心脏受伤也”,过喜“心气大伤”是神病, “阳浮于外,经脉弛纵”是形伤。费氏自制建极汤以琥 珀、辰砂、人参、丹参安镇心神为主,以黄芪、五味子、枣 仁、白芍固表敛汗为辅,形神兼治,防止大喜暴脱,心神 涣散。“至于怒受伤,肝初不知怒也,心知其当怒,而怒 之太过,肝伤则心亦伤也”[1】。针对郁及所生怒火,费 氏创制冲和汤,用白芍、枣仁敛肝体,甘草、红枣缓肝 用,人参、茯神安心神,沙苑子、山萸肉益肾精。肾水生 肝木,肝木生心火,同时以橘饼调达气血,平肝疏肝,散 肝之怒,“筋节不利,入夜不寐”自除。忧伤之萱草忘忧 汤、思伤之一志汤、悲伤之加味参苏饮、恐伤之补骨脂 汤及惊伤之大安汤也都体现了归本于心的思想。 2.1.2急急脾胃,顾护气血:费伯雄所谓五劳,不 同于《素问・宣明五气》之五劳所伤,而是心劳、肺劳、 肝劳、脾劳、肾劳。其论述五劳,在遵循《难经・经脉诊 候》“损其肺者益其气,损其心者调其荣卫,损其脾者调 陕西中医2015年第36卷第6期 其饮食,适其寒温,损其肝者缓其中,损其肾者益其精” 的基础上,尤为看重脾胃,“自上而下者,过于胃则不可 治;自下而上者,过于脾则不可治。盖深知人身之气 血,全赖水谷之气以生之,其急急于脾胃之旨可见。”费 氏立论和缓醇正,此处强调脾胃,或因先天之精不能速 生,有赖水谷精微的培养方能化生充盈,脾胃为气血生 化之源,此时先补后天脾胃以生化气血,避免了妄下补 肾,滋腻碍胃,反而影响气血生化的可能。 处方时费氏处处顾护脾胃。治疗心劳,根据《难经 ・经脉诊候》“损其心者调其营卫”,宅中汤以茯神、远 志补心气调卫,当归、白芍补心血养营的同时,考虑心 脾为母子,加莲子以安脾。治疗肺劳,益气补肺汤乃据 “损其肺者益其气”而立,在以人参、麦冬、五昧子生脉, 以阿胶、百合、天冬补肺阴,以贝母、地骨皮、苡仁退虚 热而止咳血的同时,不忘以糯米、茯苓安和脾肺。治疗 肝劳,加味扶桑饮乃据“损其肝者缓其中”立论,肝之不 足在其血,肝之失调在其气,故以四物汤加枣仁补血, 以陈皮、茯苓和脾调气。《难经・经脉诊候》日“损其脾 者调其饮食,适其寒温”,费氏治疗脾劳,从本来无方之 中,白出手眼立一方。行健汤以四君加黄芪,四物去 芎、地,加料豆、青蒿梗以佐归芍,加香砂、陈皮以佐参、 术、苓、草,同时不忘姜枣而成,将顾护脾胃生化气血之 旨表现的淋漓尽致。治疗肾劳之来苏汤虽无甚健脾之 药,然用药平平淡淡,正如朱子怡所谓无近人治虚劳之 四物汤加知母黄柏或大造丸用龟板等一派阴寒腥浊性 味,也是出于保护脾胃生生之气的考虑;其中莲子一 味,能安静上下君相火邪而交心肾,水火之间,又全在 乎中州为之斡旋,无中焦之枢机,水火从此隔绝矣。 盖七伤者,七情偏胜之伤也,即喜伤、怒伤、忧伤、 思伤、悲伤、恐伤、惊伤。费氏在七伤的认识上与《灵枢 ・百病始生》“喜怒不节则伤脏”比较一致。在思伤的 治疗上,以“专治心脾,阴中之阳药”的归脾汤为基础, 去养血之品如当归、龙眼,加广皮、益智仁等开心气之 结,化裁为一志汤。其他六伤的治疗,虽各有偏重,然 均用药平和,或加姜枣,始终不忘顾护脾胃之升降,正 如《景岳全书・杂证谟・脾胃》所说:“凡欲察病者,必 须先察胃气;凡欲治病者,必须常顾胃气。胃气无损, 诸可无虑”[3】。 2.1.3顾护脾肾,精力方旺:费伯雄在“虚劳最重 脾肾论”中指出“虚劳内伤,不出气血两途。治气血者, 莫重于脾肾”,因肾为先天之本,脾胃为后天之本。“水 为天一之元,气之根在肾;土为万物之母,血之统在 脾”,先后天相互滋生,共同供养气血,维持人体的生命 活动,如若耗之太甚,则病虚劳。即所谓“人苟劳心纵 欲,初起殊不自知,殆至愈劳愈虚,胃中水谷所入,一日 陕西中医2015年第36卷第6期 所生之精血,不足以供一日之用,于是营血渐耗,真气 日亏,头眩耳鸣,心烦神倦,口燥咽干,食少短气,腰酸 足软,种种俱见;甚则咳呛失音,吐血,盗汗,而生命危 矣”…。两脏为人生之根本,有相资之功。治疗虚劳, 当注重调养先后天之本。如费氏治疗心劳之宅中汤, 以归、芍补心,莲子安脾,更以天冬滋肾,使水火既济, 先后相资,同时用紫河车这一血肉有情之品,以奏补肾 益精、反本还原之功。《素问・六节脏象论》日“肾者主 蛰,封藏之本,精之处也”,肾藏精,肾脏虚惫,肾精不 足,可见虚劳证候,盖因《素问・金匮真言论》所谓“夫 精者,身之本也”。 2.2 平淡中见奇,细节处知妙 费伯雄不满当 时竞逐名利、趋奇立异之风,称“医学至今芜杂已极,医 家病家目不睹先正典型,群相率而喜新厌故,流毒安有 穷哉!救正之法,惟有执简驭繁,明白指示,庶几后学 一归醇正,不惑殊起”,力倡和缓醇正之风。其日“天下 无神奇之法,只有平淡之法,平淡之极,乃为神奇;否则 眩异标新,用违其度,欲求近效,反速危亡,不和不缓故 也”…。所谓醇正,“在义理之得当,而不在药味之新 奇”,主张归醇纠偏;所谓和缓,“毒药治病去其五,良药 治病去其七”,反对峻猛之剂,急功之功。为何费氏能 够从平淡中见奇,下面试仅从劳伤一病思考,于细节处 管中窥豹…。 2.2.1区分病位,结合脏腑特性施治:喜伤所用 之建极汤,恐喜则神越而汗泄成暴脱之势,故以琥珀、 辰砂、人参、丹参安镇心神为主;而怒伤之冲和汤,则以 枣仁、白芍、萸肉敛肝体,以甘草、红枣缓肝用,而无重 镇之品。盖因怒为肝志,肝木喜条达,“肝者,将军之官 也”,肝为刚脏,镇之不若柔之故也。 2.2.2思虑精当,除忧伤外皆用人参:通过对比 分析可以发现,七伤中除治疗忧伤的萱草忘忧汤外,治 疗其余六伤的方子中均用到了人参。其中,治疗喜伤 的建极汤以人参安镇心神;治疗怒伤的冲和汤以人参、 茯神、枣仁安心,有肝能生心之义;治疗思伤的一志汤 .乃归脾汤化裁而成,其中自有人参;治疗悲伤的加味参 苏饮以人参顾气血;治疗恐伤的补骨脂汤加人参以养 气安神,治疗惊伤的大安汤取参益气安魂魄。而萱草 忘忧汤中无人参等滋补之品,而是受三国时嵇康所作 《养生论》启发,用“合欢蠲忿,萱草忘忧”,以桂枝、白 芍、甘草调和营卫,茯神、柏仁养心,贝母、郁金解郁,广 皮、半夏利痰,以解“忧愁太过,忽忽不乐,洒淅寒热,痰 745 气不清”诸证。人参,甘、微苦、微温,归肺、脾、心经,可 大补元气、补脾益肺、生津、安神益智。此处不加人参, 或是考虑忧伤多致气结、气郁,未达到耗气程度,故无 需加参,以免滋腻生痰。总之,劳伤一证的论治充分体 现出费氏遣方用药之和缓,临证思考之精当。 3讨论费伯雄《医醇媵义》一书中对五劳七 伤的论述及治法方药,体现出其劳伤病为精、气、神三 宝之损耗的认识。其治疗之法明白指示、思虑精当;辨 证论治体系完整、分类全面;所制方药醇正和缓,顾护 正气,且专证专方,现代临床用之亦切实可行。同时触 类旁通,费氏经验对于其他慢性虚损性疾病的治疗也 具有指导意义:一方面治疗时应当归本于心,调神养 形;急急脾胃,顾护气血;重视脾肾,精力方旺。重视 心、脾、肾三脏,保证精气神的充沛,则虚损病证轻者可 去,重者可缓。同时临证时也应结合具体病变脏腑之 特性辨证论治,如肝者将军之官,镇之不若柔之。放眼 现代临床,国医大师邓铁涛将重症肌无力归为虚损病 证,病机尤其强调脾胃虚损,治以健脾益损,兼调五脏, 与费氏观念一致L4]。名老中医沈少功认为中医治疗 肿瘤有疗效优势,其要点在于在辨证论治的基础上把 握“胃气为本”、“处处顾正”和“意疗配合”三个原则。 北京中医药大学张保春教授尊崇费氏学术思想,平素 用药亦和缓轻灵,时时处处不忘顾护脾胃生生之机,治 疗慢性虚损性疾病、放化疗后调养等病人,或会在辨证 论治的前提下以平胃散安后天之本。 综上,对费氏经验及方药结合现代临床进行进一 步的挖掘整理,用于劳伤及其他慢性虚损性疾病的辨 证论治,必将大有裨益。 参考文献 Eli费伯雄.医醇媵义[M].北京:中国医药科技出版社, 2O11. E2]巢元方.诸病源候论[M].北京:中国医药科技出版 社,2O11. [3] 张介宾.景岳全书[M].北京:人民卫生出版社, 2012. [4] 谢地,曹月红,刘凤斌.国医大师邓铁涛治疗脾胃 疾病学术思想探讨口].中医药学报,2o14,42(3):5-7. (收稿2015一O1—26;修回2015-03—02) 

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