居民健康档案(信息采集用表)

居民健康档案（信息采集用表）

居民编码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（19位） 一、一般信息 1.1姓名

1.2性别①男②女□

1.3出生日期□□□□年□□月□□日

1.4证件号码（身份证、）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 1.5家庭地址

1.6联系电话（固定电话、手机） 二、慢病病史及慢病知晓治疗情况

2.1在本次测量血压前,您是否了解自己的血压情况?□ ①患有高血压②血压正常③测过但不清楚④从未测过

2.1.1您记得以前测过的最高一次血压值是多少吗?收缩压□□□mmHg 舒张压□□□mmHg

2.2.2您近2周内是否服用降压药？①是②否□

2.2在本次测量血糖前，您是否了解自己的血糖情况？□ ①患有糖尿病②患空腹血糖受损或糖耐量受损③血糖正常

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④测过但不清楚⑤从未测过

2.2.1您近2周内是否使用治疗糖尿病的药物？①是②否□ 2.3在本次测量血脂前，您是否了解自己的血脂情况？□ ①血脂异常②血脂正常③测过但不清楚④从未测过 2.4您知道自己目前的体重吗？①知道②不知道□ 2.5您是否曾被告知患有以下其他慢病? 2.5.1冠心病①是②否□ 2.5.2脑卒中①是②否□

2.5.3慢性阻塞性肺部疾病①是②否□ 2.5.4癌症①是②否□ 三、吸烟

3.1到目前为止,合计起来您是否吸足100支烟或3两烟叶?□ ①是②否

3.2过去30天,您是否吸过1支以上卷烟?（可以代换为烟叶）□ ①是②否

3.3过去一周中，总共有多少天有人当着您的面吸烟？□ ①没有②1—２天③3—4天④5—6天⑤7天

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3.4过去一周中，您平均每天有多长时间处于其他人吸烟的烟雾中？□ ①没有②0—15分钟③16—30分钟④31—60分钟 ⑤61分钟—2小时⑥2小时以上 四、体格检查 4.1身高：□□□.□厘米 4.2体重：□□□.□公斤

4.2.1如果是育龄女性，是否处于孕期①是②否□ 4.3腰围：□□□厘米

4.4血压（两次均值）收缩压□□□mmHg 舒张压□□□mmHg 五、实验室检查

5.1空腹血糖（FBG）：□□.□□mmol/L或□□□mg/dl 5.2血总胆固醇（TC）：□□.□□mmol/L或□□□mg/dl 5.3血甘油三脂（TC）：□□.□□mmol/L或□□□mg/dl 信息收集人签名：收集日期：□□□□年□□月□□日 表2,慢病高危人群和患者管理信息表 表2.1,膳食信息采集用表

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一、就餐习惯

1.您家通常在一起就餐的人数□

1.1其中6岁及以下的人数□

2.你早餐通常在哪里吃?①家里②食堂③餐馆④不吃□ 3.你午餐通常在哪里吃?①家里②食堂③餐馆④不吃□ 4.你晚餐通常在哪里吃?①家里②食堂③餐馆④不吃□ 二、各类食物摄入情况

5.您平均每天吃多少主食（米、面、杂粮等）?□□.□两 6.您平均每天吃多少新鲜蔬菜?□□.□两 7.您平均每天吃多少水果?□□.□两

8.您平均每天饮水量是多少?（1杯＝250ml）□□杯 9.您通常食用猪牛羊及禽肉的次数?□

①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次 ⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃 9.1您平均每天吃多少猪牛羊肉及禽肉？□□.□两 10.您通常食用水产品的次数？□

①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次

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⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃 10.1您平均每次吃多少水产品？□□.□两

①每天2次及以上②每天1次③每周3—5次④每周1—2次□ ⑤每月1—3次⑥基本不吃或不吃 11.1您平均每次吃多少蛋类？□□.□个 12.您通常食用奶及奶制品的次数？□

①每天1次及以上②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次 ⑤每月1—3次⑥基本不吃或不吃

12.1您平均每次吃多少奶及奶制品？（折合成鲜奶）□□□□.□克 13.您通常食用干豆类的次数？□

①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次 ⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃 13.1您平均每次吃多少干豆类？□□.□两 14.您通常食用豆制品的次数?□

①每天1—2次②每周5—6次③每周3—4次④每周1—2次 ⑤每月1—3次⑥每年6—11次⑦基本不吃或不吃 14.1您平均每次吃多少豆制品？□□.□两

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三、调味品

以下信息以家庭为单位回答（15—20） 15.您家通常每个月吃多少斤植物油？□□.□斤/月 16.您家通常每个月吃多少斤动物油？□□.□斤/月 17.您家通常每个月吃多少两盐？□□.□两/月 18.您家通常每个月吃多少斤酱油？□□.□斤/月 19.您家通常每个月吃多少斤酱？□□.□斤/月 20.您家通常每个月吃多少两咸菜？□□.□两/月 表2.2,身体活动信息采集用表

请你以周为单位，回忆平均每天的身体活动情况（没有填“0”）： 1.您的工作主要属于以下何种活动□

①以坐位的读写为主，上下肢活动很少，如文秘、管理、操作电脑等 ②以需要上肢或下肢参与，但用力不多的活动为主，如缝纫、售货等

③含有较多中等强度体力活动内容，如搬举轻物、快步走路、装修工、瓦工、保洁等④含有较多重体力活动内容，如搬运重物、人力挖掘和装卸等

2.通常情况下，您使用以下交通工具上下班、上下学、购物等的时间（只计算每次持续10分钟以上的活动）

2.1自行车□天/周；平均每天□□小时□□分钟

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2.2步行□天/周；平均每天□□小时□□分钟 2.3乘车或开车□天/周；平均每天□□小时□□分钟

3.以一周计算，您进行以下体育锻炼的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动） 3.1大强度体育锻炼，如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、羽毛球等 □天/周；平均每天□□小时□□分钟

3.2中等强度体育锻炼，如快走、慢跑、慢速游泳、太极拳、木兰拳、乒乓球、扇子舞、交谊舞、秧歌等□天/周；平均每天□□小时□□分钟

3.3快速步行锻炼□天/周；平均每天□□小时□□分钟

4.以一周计算，您在家进行家务劳动的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动） 4.1重度家务劳动，如搬运重物、挑水、劈柴、自制蜂窝煤等 □天/周；平均每天□□小时□□分钟

4.2中度家务劳动，如擦窗户、手洗衣服、拖地板、看护孩子（背抱、游戏走动）□天/周；平均每天□□小时□□分钟

5.闲暇时，您每天坐着、靠着或躺着（如看电视、电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等，请减去睡眠时间）的累计时间是

□□小时□□分钟

6.您每天白天和晚上合计睡眠的时间是□□小时□□分钟

表2.3,尼古丁成瘾评估信息采集用表

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1.您通常每天吸多少支卷烟？□□支/天（烟叶可以代换为卷烟） 2.您早晨醒来后多长时间吸第一支烟？□□□分钟 3.你认为哪支烟你最为愿意放弃？□ ①其他时间②早上第一支烟

4.你早上醒来后第一个小时是否比其他吸烟时间多？□ ①是②否

5.你卧病在床是仍旧吸烟吗？□ ①是②否

6.你是否在许多不准吸烟的场所很难控制吸烟的需求？□ ①是②否

表2.4,饮酒信息采集用表

请你回忆在过去一年里的饮酒情况，填写下表。 平均饮酒次数（选择其中一列填写） 酒类

1.高度白酒（＞40度） 2.中度白酒（20—40度） 3.葡萄酒、黄酒、米酒

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4.啤酒（250毫升杯）是否 饮酒 1—是

2—否平均每次饮酒量次/天次/周次/月次/年 两

两两杯表2.5,慢病高危个体和患者管理所需其他信息用表 一、一般信息

1.户籍类型①常驻②非常驻□

2.民族（应包括56个民族、外国血统中国籍人士等选项）□ 3.工作单位 4.家庭地址

5.联系电话（固定电话、手机） 6.目前职业□

①国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人②专业技术人员 ③办事人员和有关人员④商业、服务业人员 ⑤农、林、牧、渔、水利业生产人员 ⑥生产、运输设备操作人员及有关人员⑦军人

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⑧不便分类的其他从业人员⑨婴幼儿、学龄前儿童⑩学生 （11）家务（12）无业或待业

7.文化程度□

①研究生②大学本科③大学专科和专科学校 ④中专或中技⑤技工学校⑥高中 ⑦初中⑧小学⑨文盲半文盲⑩其他

8.婚姻状况□

①未婚②已婚③丧偶④离婚⑤不详

9.家庭其他成员

姓名性别出生年月日与本人关系 10.指定联系人

10.1联系电话（多个）□□□□□□□□□□□

11.基层医生姓名

11.1联系电话□□□□□□□□□□□

12.基层护士姓名

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12.1联系电话□□□□□□□□□□□

二、家族史 13.高血压 14.糖尿病 15.冠心病 16脑卒中. 17.肥胖 18.癌症

（注明疾病名称）父亲 □ □ □ □ □ □ （）母亲 □

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□ □ □ □ □

（）兄弟姐妹 □ □ □ □ □ □

（）子女□□□□□□（） 三、过敏史

过敏史：1无2不详3有（青霉素、链霉素、磺胺、射线、其他：）特殊职业者：1无2不详3有（油漆、农药、射线、其他：）手术史（注明名称时间）：

生育史：孕次、产次、流次

月经史：初潮岁、行经天、周期天、绝经岁

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建档医生：负责医生：活动状态： 四、既往史

高血压病：确认时间年冠心病：确认时间年 脑卒中：确认时间年糖尿病：确认时间年 高血脂病：确认时间年精神病：确认时间年 恶性肿瘤：确认时间年肺心病：确认时间年 附录2：膳食相关指标计算方法

1.油脂和食盐摄入量（克）＝每月使用量（斤）×500÷30天÷（家庭一起就餐人数－6岁以下人数÷2）。

2.供能比计算方法：

膳食脂肪供能比：每日膳食中，脂肪提供的能量÷膳食摄入总能量×100﹪

膳食粮谷类食物供能比：每日膳食中，粮谷类食物提供的能量÷膳食摄入总能量×100﹪

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