52起护士给药错误原因分析及对策

沙宏艳

【期刊名称】《热带病与寄生虫学》 【年(卷),期】2015(000)003 【总页数】2页(P165-165,179) 【作 者】沙宏艳

【作者单位】212100 江苏镇江市，丹徒区高资中心卫生院 【正文语种】中 文

给药是日常护理的主要内容之一。正确及时给药可挽救患者生命、促进患者健康；而给药错误会延误或加重病情，甚至危及患者生命安全[1]。2012年12月～2014年12月本院共发生护士给药错误52起，包括剂量错误（17起，占32.7%）、配伍禁忌（9起，占17.31%）、漏给药（8起，占15.38%）以及用药速度错误（5起）、药物错误和患者错误（各3起）、医嘱错误、时间错误和用药频率错误（各2起）和用药途径错误（1起）。

分析给药错误的原因，主要包括：①护士未能严格遵守查对制度，违反操作规程，导致未遵照医嘱处理，共20例次，占38.46%。②在配药高峰期，因同事、患者及家属和呼叫铃等外界干扰，导致给药错误，共8例次，占15.38%。③护士缺乏相关专业知识，不了解患者病情，对医生开具的不合格医嘱盲目执行，不能起不到协助与监督作用；亦不明白医生用药目的，导致给药错误，共6例次，占11.53%。④由于临床药品种类繁多，名称及标签色彩相近，极易造成混淆，再加上护士给药时未能仔细核对，导致用药错误；此外，对一品多规的药品核对不仔细亦可能将药

物剂量计算错误，共5例次，占9.62%。⑤护士未能给予患者及其家属正确的指导，导致患者未能遵照医嘱用药，从而造成用药途径、速度和频率错误，共5例次，占9.62%。⑥因护士人数少、护理工作压力大，中午、晚上值班护理人员少，导致护士疲劳工作、注意力不集中，大大增加了医嘱执行遗漏和错误概率，导致给药错误，共5例次，占9.62%。⑦因缺乏相应的护理工作流程，导致给药混乱，从而造成给药错误，共3例次，占5.77%。

鉴于给药错误的不良后果，根据给药错误发生的原因，我们提出如下措施，以避免或降低给药错误的发生：①认真落实医疗核心制度，严格执行查对制度。至少由2名护士核对医嘱，在配药过程中尽量避免受到外界人为和环境因素干扰，保证充裕的给药时间；②通过邀请药剂科专业技术人员定期开展药学专业知识讲座、药学基础理论知识培训等多途径提高护士药学知识水平；③合理搭配值班护士人员，建立机动库人员，增加节假日、周末、中班、晚班护理人数，保证护理工作安全有序进行；④加强医师-药师-护士-患者之间的沟通，切忌盲目执行医嘱，在按医嘱给药过程中，遇有疑问处应及时与医生沟通，待确定后方可执行[2]。

【相关文献】

1陆秀文，徐红，楼建华.128例给药错误分析.中国护理管理，2011，11（2）：63-66 2张晓静，高玉华.护理给药缺陷的防范及管理.中国卫生质量管理，2005，12（3）：35.