通过海绵窦的结构: 动眼N 、滑车N、眼N 、上颌N、颈内A、展N 翼外肌上下缘浅出的神经是:咬肌N 、颊N、舌N、下牙槽N 支配面部感觉的三叉神经分支有：眶上神经、眶下神经、颏神经 支配面部表情肌的面神经的分支: 颞支、颧支、颊支、下颌缘支、颈支 面部表情肌大体可分三群：眼周围肌、鼻周围肌、口周围肌 颞区的层次结构:皮肤、浅筋膜、颞筋膜、颞肌、颅骨外膜
危险三角区: 临床上将两侧口角至鼻根连线所形成的三角区域称为危险三角，其内面静脉与颅内的海绵窦借多条途径相交通。口角平面以上的面静脉通常无静脉瓣，因此面部感染可循上述交通途径延及海绵窦，导致颅内感染。
腮腺床：茎突及其诸肌、颈内静脉、动脉，舌咽、迷走、副及舌下神经等结构共同形成腮腺床，紧贴腮腺的深面，并借茎突与位于其浅面的颈外动脉分开。
腮腺管：由腮腺浅部的前缘发出，在颧弓下一横指处，血前横行越过咬肌表面，至咬肌前缘急转向内侧，穿颊肌，在颊黏膜下潜行一段距离，然后开口于上颌第二磨牙相对处颊黏膜上。
下颌后静脉由颞浅静脉和上颌静脉穿入腮腺后汇合而成，在颈外动脉浅面下，分为前后两支，穿出腮腺。前支与面静脉汇合，注入颈内静脉；后支与耳后静脉合成颈外静脉。 **穿经腮腺的结构及其相互关系 1. 腮腺的上缘由后向前为耳颞神经、颞浅静脉、颞浅动脉和颞支 2. 腮腺下缘由前向后为下颌缘支、颈支和下颌后静脉
3. 腮腺的前缘自上而下为颧支、颊支、面横动脉、面横静脉、腮腺导管 4. 腮腺的后缘为面神经主干和二腹肌后腹
纵行的有：颈外动脉、下颌后静脉、颞浅动脉、颞浅静脉、耳颞神经
横行的有：上颌动脉、上颌静脉、面横动脉、面横静脉、面神经分支、腮腺导管 由浅入深依次为：面神经分支、下颌后静脉、颈外动脉、耳颞神经 面静脉的交通：
头皮：指在额顶枕区软组织中由皮肤、浅筋膜、帽状腱膜及枕额肌三层紧密结合不易分离而成的结构。 额顶枕区软组织的特点 额顶枕区软组织的界限：前为眶上缘，后为枕骨粗隆和上项线，两侧为上颞线。由浅入深分为五层，即皮肤、浅筋膜、帽状腱膜及颅顶肌(枕、额肌)、腱膜下疏松结缔组织、颅骨外膜。浅部三层结合紧密，称头皮；深部二层结合疏松，易分离。
1. 皮肤：此区的皮肤有三个较显着的特点，即厚而致密，血管丰富，含大量的毛囊、汗腺和皮脂腺。 2. 浅筋膜：由致密结缔组织和脂肪组织构成，致密结缔组织形成许多纵向走行的纤维隔，使皮肤和帽
状腱膜紧密相连，将脂肪分隔成无数小隔，内有血管神经穿行。感染时炎症渗出物不易扩散，早期压迫神经末梢可致剧痛。小隔内血管壁多被周围结缔组织紧密固定，创伤后血管断端不易收缩闭合，故出血较多，常需压迫或缝合止血。
3. 帽状腱膜：位于颅顶软组织中部，坚韧致密，前连额肌后连枕肌，两侧延续为颞浅筋膜。头皮裂伤如伴有帽状腱膜横向断裂时，由于枕额肌的收缩，则伤口裂开较大，缝合头皮时应将腱膜仔细缝合，以减少皮肤张力，有利于止血和创口的愈合。
4. 腱膜下结缔组织：是一层疏松结缔组织，头皮借此层与颅骨外膜疏松结合。头皮撕脱伤多自此层分离。此间隙范围广，移动性大，积血积脓时可蔓延至全颅顶，其内有静脉网，借导静脉与板障和硬脑膜窦相通，若感染可继发颅骨骨髓炎或颅腔感染，故临床上常称为颅顶危险区。
5. 颅骨外膜：为致密结缔组织构成，致密坚韧，与骨间有少量的结缔组织连结，相互间结合疏松易剥离，在骨缝处与缝纫带结合紧密，并与硬脑膜外层即颅顶骨内膜相延续，骨膜下感染或血肿常局限于一块颅骨的范围内。由骨外膜内发出细小的血管进入并营养颅顶骨外板，但成骨能力较弱，对骨的发育、生长影响不大。
面侧深区主要结构及其相互关系
此区位于颅底下方，口腔及咽外侧，其上部即颞下窝。有肌肉、血管、神经及疏松结缔组织形成的咀嚼动力装置。
此区内有翼内外肌、上颌动脉及其分支（脑膜中、下牙槽、颊、上牙槽后、眶下A）、下颌静脉及其属支、在翼内外肌与颞肌之间的静脉吻合丰富形成的翼静脉丛和下颌神经及其分支（耳颞、颊、舌、下牙槽N）。局部内的定位关系主要靠翼外肌。其浅面主要是血管，深面主要是神经，上缘有同名且伴行的两条血管和两条神经，即颞深前后血管和神经。其下缘也有同名且伴行的两条血管和两条神经，即舌神经和舌动静脉，下牙槽神经和下牙槽动静脉。其浅面的血管主干发分支上行于肌深面，即脑膜中动脉；其深面的神经主干发分支浅出于肌浅面，即颊神经。
翼点(看看)：为额、顶、颞、蝶四骨汇合之处，位于颧弓中点上方约二横指处，多呈“H”形缝。是颅骨薄弱的部分，且内面有脑膜中动脉前支通过，此处受暴力打击时易发生骨折，并常伴有该动脉的撕裂出血，形成硬膜外血肿。
海绵窦(看看)：是一对重要的硬脑膜窦,位于蝶鞍和垂体的两侧,前达眶上裂内侧部,后至颞骨岩部的尖端,窦内有许多结缔组织小梁,将窦腔分隔成许多相互交通的小腔隙,窦中血流缓慢,感染时易形成栓塞。外侧壁有动眼、滑车、眼、上颌神经通过，窦腔内有颈内动脉及其外侧的展神经通过。海绵窦后端借岩上、下窦与横窦和颈内静脉交通。
第二章 颈部。
通过二腹肌深面的7个纵行结构:颈内静脉、颈内动脉、颈外动脉、迷走神经、副神经、舌下神经、颈交感干
于二腹肌上下缘伴行的血管:耳后动脉、枕动脉、面动脉、舌动脉 前斜角肌表面及前后的结构:膈神经、颈横动脉、肩胛上动脉、锁骨下静脉 左喉返神经勾绕主动脉弓；右喉返神经勾绕右锁骨下动脉
颈袢：由第1-3颈神经前支的分支构成。来自第1颈神经前支的部分纤维先随舌下神经走行，至颈动脉三角离开此神经，称为舌下神经降支，又名颈袢上根，沿颈内动脉和颈总动脉浅面下行。来自颈丛
第2、3颈神经前支的部分纤维组成颈袢下根，沿颈内静脉浅面下行，上下两根在颈动脉鞘表面合成颈袢，该袢位于肩胛舌骨肌中间腱的上缘附近，适平环状软骨弓水平。该袢发支支配肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌。甲状腺手术时多平环状软骨切断舌骨下诸肌，可避免损伤颈袢的肌支。 胸锁乳突肌
是颈部分区、器官定位最重要的肌性标志 1. 是运动头部并保护颈部器官的重要肌肉 2. 划分颈部各区并参与颈部三角的构成
3. 后缘中点是颈丛皮神经浅出的部位，称神经点，为颈部皮肤浸润麻醉的阻滞点 4. 后缘上、中1/3交点为副神经行经处 5. 后缘下、中1/3交点为臂丛行经处
6. 前缘中点深面为第六颈椎横突前结节，椎动脉由此进入颈椎横突孔 颈部层次
颈部由浅入深分为：皮肤、浅筋膜、颈深筋膜、肌肉。深筋膜又分为浅中深三层，在浅、中层与深层间形成的鞘内，容纳通过颈部的气管、血管和食管。各层间有疏松结缔组织并形成颈部间隙。 颈阔肌：在颈前外侧部浅筋膜内，有菲薄的皮肌，称为～。是唯一在浅筋膜的肌肉。
颈前静脉汇入颈外静脉末端或锁骨下静脉；颈外静脉由下颌后静脉后支与耳后静脉汇合而成，汇入锁骨下静脉或静脉角。
颈丛由第1～4颈神经的前支构成，皮支从胸锁乳突肌后缘中点处浅出，常为颈部手朮阻滞麻醉的穿刺点。发出枕小、耳大、颈横、锁骨上神经。深支主要发出膈神经。
颈筋膜：是位于浅筋膜和颈阔肌深面的深筋膜，包绕颈、项部的肌和器官。颈筋膜可分为浅中深三层，各层之间的疏松结缔组织构成筋膜间隙。
1. 封套筋膜(颈筋膜浅层)：即封套筋膜，向上附着于头颈交界线，向下附着于颈、胸和上肢交界线，向前在正中线处左、右相延续，向两侧包绕胸锁乳突肌和斜方肌形成两个肌鞘，向后附着于项韧带及第7颈椎棘突，形成完整的封套结构。在舌骨上部分为两层，分别包绕下颌下腺和腮腺，形成两腺的筋膜鞘
2. 气管前筋膜(颈筋膜中层)：即气管前筋膜，此筋膜位于舌骨下肌群深面，包裹着咽、食管颈部、喉、气管颈部、甲状腺和甲状旁腺等器官，并形成甲状腺鞘。其前下部覆盖于气管者称为气管前筋膜，后上部覆盖颊肌、咽缩肌者称为颊咽筋膜。
3. 颈筋膜深层：即椎前筋膜，位于颈深肌群浅面，上附于颅底下续于前纵韧带。此筋膜向外下方由斜角肌间隙开始包绕锁骨下动静脉和臂丛并向腋窝走行，形成腋鞘。
4. 颈动脉鞘：颈筋膜向外侧扩展包绕颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、颈内静脉和迷走神经形成的筋膜鞘。
颈部筋膜间隙：
**1. 胸骨上间隙：位于胸骨柄上缘3-4cm，由封套筋膜一分为两层分别附于胸骨柄前后缘形成，内含颈静脉弓、颈前静脉下段、胸锁乳突肌胸骨头、淋巴结、脂肪组织等。 2. 锁骨上间隙：位于锁骨上缘，由封套筋膜一分为两层形成。
**3. 气管前间隙：位于气管前筋膜与气管颈部之间，内含甲状腺最下动脉、头臂干、左头臂静脉、甲状腺下静脉、甲状腺奇静脉丛等。小儿还有胸腺上部、左头臂静脉和主动脉弓等，是颈部最危险的局
部区域。
4. 咽后间隙：位于颊咽筋膜与椎前筋膜之间，其延伸至咽侧壁外侧的部位为咽旁间隙，此间隙感染可蔓延至后纵隔。
5. 椎前间隙：位于脊柱颈部、颈深肌群与椎前筋膜之间，颈椎结核脓肿多积于此间隙，并向两侧至椎外侧区，经腋鞘扩散至腋窝。当脓肿溃破后，可经咽后间隙向下至后纵隔。
6. 斜角肌间隙：位于颈外侧区深层，锁骨上三角内，内侧由前斜角肌外缘，外侧为中斜角肌内缘，下侧为锁骨中1/3上缘围成。锁骨下动脉与臂丛经间隙穿行，锁骨下静脉不经此间隙，走行于前斜角肌与锁骨之间。 颈部三角及构成
1. 颈前三角：上界为舌骨下缘，内侧界为颈前正中线，外侧界为胸锁乳突肌前缘 2. 颈后三角：位于胸锁乳突肌后缘，斜方肌前缘，锁骨中1/3上缘之间
3. 颏下三角：是由左右二腹肌的前腹和舌骨体围成的三角，内有1~3个颏下淋巴结。 4. 下颌下三角：由二腹肌前后腹和下颌骨体下缘构成
5. 颈动脉三角：由胸锁乳突肌上份前缘，肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后腹围成 6. 肌三角：由颈前正中线，胸锁乳突肌前缘和肩胛舌骨肌上腹围成 7. 枕三角：位于胸锁乳突肌后缘，斜方肌前缘，肩胛舌骨肌下腹上缘之间 8. 锁骨上三角：由胸锁乳突肌后缘，肩胛舌骨肌下腹和锁骨上缘中1/3围成 下颌下三角的结构和内容：
由下颌骨体下缘和二腹肌的前后腹围成，又称二腹肌三角。此三角浅面有皮肤、浅筋膜、颈阔肌和颈深筋膜浅层，深面有下颌舌骨肌、舌骨舌肌和咽中缩肌。
内容：下颌下腺、面动脉、舌神经、舌动脉、舌下神经、下颌下神经节、4~6个下颌下淋巴结。 下颌下腺包裹在由颈深筋膜浅层所形成的筋膜鞘内。此腺呈”U”形，分浅、深两部，浅部较大，位于下颌舌骨肌浅面，绕该肌的后缘向前延至其深面，为该腺的深部。在下颌下腺浅部上缘的深面，为面动脉、舌神经及下颌舌骨肌支，下缘深面为舌下神经和舌动脉。面动脉有分支进入下颌下腺，舌神经通过下颌下神经节与下颌下腺连接，两者与下颌下腺关系密切。 在下颌下腺的周围有4~6个下颌下淋巴结。
颈动脉三角的结构和内容：
位于胸锁乳突肌上份前缘、肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后腹之间。浅面有皮肤、浅筋膜、颈阔肌、颈深筋膜浅层，深面有椎前筋膜、内侧是咽侧壁及其筋膜。
内容主要有颈内静脉及其属支、颈总动脉及其分支、迷走神经及其分支、副神经、舌下神经及其降支和部分颈深淋巴结。 肌三角的结构和内容：
位于颈前正中线、胸锁乳突肌前缘和肩胛舌骨肌上腹之间。其浅面的结构由浅入深依次有皮肤、浅筋膜、颈阔肌、颈前静脉与皮神经和颈深筋膜浅层，深面为椎前筋膜。
内容：三角内含有位于浅层的胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌上腹，位于深层的胸骨甲状肌和甲状舌骨肌，以及位于气管前筋膜深部的甲状腺、甲状旁腺、气管颈部、食管颈部等器官。 枕三角的结构和内容：
位于胸锁乳突肌后缘，斜方肌前缘，肩胛舌骨肌下腹上缘之间。
1、副神经：定位于胸锁乳突肌后缘上、中1/3交点处与斜方肌前缘下、中1/3交界处。支配胸锁乳突肌和斜方肌。表浅且有淋巴结沿其周围排列。在胸锁乳突肌后缘有枕小神经勾绕，为查找副神经的标志。
2、颈丛及臂丛分支：颈丛皮神经均于胸锁乳突肌后缘中点处浅出封套筋膜，分布于头、颈、胸前上部及肩上部皮肤。臂丛的分支有胸长神经（前锯肌）、肩胛上神经（冈上、下肌）和肩胛背神经（菱形肌），后者位于副神经与臂丛的上缘之间，略与副神经平行，但居于椎前筋膜的深面，可与副神经鉴别。 二腹肌的周围关系
1.在二腹肌的浅面即浅筋膜内有三个纵行的结构：耳大神经的分支、面总静脉的属支及面神经颈支。 2.在二腹肌的深面有六个纵行结构：颈内动脉、颈内静脉、颈外动脉和后三对脑神经，颈内静脉及颈内外动脉自后向前在二腹肌后腹的深面并列走行。后三对脑神经粗细几乎相等，一同自颅沿血管内侧下降，并在二腹肌下缘分开。 前斜角肌的周围关系
前斜角肌是锁骨上三角的中心结构。
1. 其前方有纵行的膈神经，横行的锁骨下静脉及其属支和锁骨下动脉的两条分支，即肩胛上动脉和颈横动脉。此两条动脉将膈神经紧紧缠绕固定在前斜角肌表面，并向外延及横过臂丛的表面；
2. 膈神经由前斜角肌的外缘向内下行至肌的内缘，其表面被覆椎前筋膜，此筋膜分隔了横过其前方的颈横动脉、肩胛上动脉、淋巴导管和三大静脉（锁骨下静脉、颈内静脉和无名静脉）的汇合部； 3. 前斜角肌的后方由上至下为臂丛和锁骨下动脉的第二段；
4. 肋颈干由肌的后方发出，其中的一分支颈深动脉经第7颈椎横突与第1肋间进入颈部。 甲状腺的毗邻
前方为皮肤、浅筋膜、颈深筋膜浅层、舌骨下肌群和颈深筋膜中层。正中线为颈白线。舌骨下肌群共4块肌肉，分浅深两层。浅层纵行并列为内侧的胸骨舌骨肌和外侧的肩胛舌骨肌。深层分为上份的甲状舌骨肌和下份的胸骨甲状肌。左右两侧叶的后内侧邻近喉与气管、咽与食管及喉返神经；侧叶的后外侧与颈动脉鞘及颈交感干相邻。
甲状腺手术要注意什么？（简述甲状腺神经与血管分布,并写出甲状腺手术需要通过的结构） 1. 甲状腺手术所经过的层次结构 :皮肤、浅筋膜、颈深筋膜浅层（封套筋膜）、舌骨下肌群、甲状腺假被膜、囊鞘间隙、甲状腺真被膜、甲状腺。
2. (1)喉上神经是迷走神经分支，沿咽侧壁下行，于舌骨大角处分为内外两支。内与喉上动脉伴行穿甲状舌骨膜入喉，分布于声门裂以上喉粘膜及会厌和舌根等处；外支伴起自颈外动脉的甲状腺上动脉行向前下方，在距甲状腺上极0.5-1cm处离开动脉弯向内侧，发肌支支配环甲肌及咽下缩肌。故甲状腺手术结扎甲状腺上动脉时应紧贴甲状腺上极进行，以免损伤外支而出现声音低钝。
(2)喉返神经是迷走神经的分支，左喉返神经够绕主动脉弓至其后方，右喉返神经勾绕右锁骨下动脉至其后方，两者均于食管气管旁沟上行，至环甲关节后方进入喉内称为喉下神经，支配除环甲肌以外的喉肌和声门裂以下的喉粘膜。起自甲状颈干的甲状腺下动脉与喉返神经相交的部位约在侧叶中下1/3交界处后方，由于喉返神经与甲状腺下动脉的关系在侧叶下极附近比较复杂，故甲状腺手术结扎甲状腺下动脉时应远离甲状腺下极，以免损伤喉返神经导致声音沙哑、饮水呛咳。 (3)注意保护和保留甲状旁腺。
甲状腺的被膜：在甲状腺表面共有二层被膜。
真被膜：甲状腺的外膜又称真被膜，包绕甲状腺，亦即纤维囊。 假被膜：即甲状腺鞘，甲状腺被气管前筋膜包裹，包绕于真被膜外面。
真假被膜之间形成的间隙为囊鞘间隙，内有疏松结缔组织、血管、神经、上下两对甲状旁腺均位于该囊内。
甲状腺悬韧带：假被膜内侧增厚形成，使甲状腺两侧内侧和峡部后面增厚并与甲状软骨、环状软骨和气管软骨环的软骨膜愈着，将甲状腺固定在喉及气管壁上。当吞咽时，甲状腺可随喉的活动而上下移动。
气管切开术所经过的层次结构 前：皮肤、浅筋膜、封套筋膜、胸骨上间隙、颈前静脉弓、舌骨下肌群、气管前筋膜、气管前间隙、甲状腺奇静脉丛、甲状腺最下动脉，平第2~4气管软骨处有甲状腺峡部；
后：食管、气管前筋膜、咽后间隙、椎前筋膜、椎前间隙、颈深肌群、椎骨； 两侧：喉返N、上份有甲状腺侧叶、颈动脉鞘、交感干；
第三章 胸部
胸膜的五个危险区为:锁骨上窝 、右剑肋角、12肋下 、后纵隔、前纵隔) 主动脉弓后方的四个纵行结构:气管 、食管、左喉返N、胸导管
膈表面的三个裂孔和三个三角: 腔静脉孔 、食管裂孔、主动脉裂孔、胸肋三角、腰肋三角 、胸骨后正中三角
肋间血管与神经的位置关系由上至下分别为：静脉、动脉、神经)
胸壁的层次：皮肤、浅筋膜、深筋膜、胸壁肌肉、肋骨和肋间肌、胸内筋膜、壁胸膜
肋间神经的皮支呈节段性分布：第2肋间神经的皮支分布于胸骨角平面，第4 肋间神经分布于乳头平面，第6 肋间神经分布于剑突平面，第8 肋间神经分布于肋弓平面，第10肋间神经分布于脐平面，肋下间神经分布于髂前上棘平面。肋间神经皮支的分布特点有助于测定麻醉平面和诊断脊髓损伤的阶段。 乳房悬韧带：乳房结缔组织中有许多纤维束，两端附着于皮肤和胸肌筋膜，又称Cooper韧带。乳腺癌时，淋巴回流受阻引起乳房水肿，同时乳腺局部的纤维组织增生，乳房悬韧带变短，使皮肤形成许多小凹陷，呈橘皮样改变。
乳房淋巴回流及乳腺癌根治术术中注意。 1.乳房外侧部和中央部的淋巴注入胸肌淋巴结 2.上部的淋巴注入尖淋巴结和锁骨上淋巴结 3.内侧部的淋巴注入胸骨旁淋巴结 4.深部的淋巴注入胸肌间淋巴结
5.内侧部的浅淋巴管与对侧乳房淋巴管交通
6.内下部的淋巴管通过腹壁和膈下的淋巴管与肝的淋巴管交通
乳腺癌发生淋巴转移时可侵犯腋淋巴结和胸骨旁淋巴结。如果淋巴回流受阻可转移至对侧乳房或肝。 根治术的范围是将整个患病的乳腺连同癌瘤周围5cm宽的皮肤、乳腺周围脂肪组织、胸大小肌和其筋膜以及腋窝、锁骨下所有脂肪组织和淋巴结整块切除。因此应注意清除胸肌淋巴结，勿损伤胸长神经(前锯肌)；清除外侧和中央淋巴结，勿损伤腋腔内血管和神经（腋动脉、腋静脉、臂丛）；清除肩胛下淋巴结，勿损伤胸背神经(背阔肌瘫)；清除尖淋巴结淋巴结，勿损伤头静脉(上肢水肿)
**胸膜腔穿刺的选择部位及所经层次结构。 胸膜腔穿刺的部位：肩胛线或腋后线第7、8肋间隙
1.层次结构：皮肤→浅筋膜→深筋膜→肋间外肌→肋间内肋→肋间最内→胸内筋膜→胸膜→肋膈隐窝。 2.注意：
因为肋间神经血管出椎旁后，在肋角以内走行相对不定但靠近上位肋下缘，之后均在肋角处分出下支走行于下位肋上缘，本干走行于上位肋肋沟，故在胸后壁肩胛线以内行胸膜腔穿刺时应紧贴下位肋上缘进针，在肩胛线以外行胸膜腔穿刺时应在肋间中央处进针，以避免损伤肋间神经血管。
肋膈隐窝：为肋胸膜与膈胸膜返折处形成的半环形深隙，是诸胸膜隐窝中最低且容量最大处，胸腔积液常先积存于此。
临床意义：(1)胸壁外伤或肺组织损伤时，胸膜腔的密闭性将被破坏，气体进入其内称气胸，影响呼吸功能。(2)肋膈隐窝是胸膜腔的最低部位，胸水及胸膜炎性渗出物常积聚于此，并易发生粘连。 肺门：为两侧肺纵隔面中部的凹陷，又称第一肺门。有主支气管、肺动脉、肺静脉、支气管动脉、支气管静脉、淋巴管和神经出入。
肺根：出入肺门的结构被结缔组织包绕构成肺根。肺根内结构排列自前而后为上肺静脉、肺动脉、主支气管和下肺静脉；自上而下排列左肺根为左肺动脉、左主支气管、左上肺静脉和左下肺静脉；右肺根为右肺上叶支气管、右肺动脉、中间支气管和右下肺静脉。
肺韧带:由肺根下方脏胸膜和壁胸膜相互移行的双层胸膜构成，连于肺与纵隔之间，呈额状位，有固定肺的作用。
胸膜下界在锁骨下线、腋中线和肩胛分别与第8、10和11肋相交，在后正中线两侧平第12胸椎棘突。 纵隔：是位于左、右纵隔胸膜之间所有器官、结构和结缔组织的总称。呈矢状位，位于胸腔正中偏左，上窄下宽，前短后长。纵隔的前界为胸骨，后界为脊柱，两侧为纵隔胸膜，上为胸廓上口，下为膈。**按四分法分为上、下(前、中、后) 纵隔。即以胸骨角和第4胸椎体下缘的平面，将纵隔分为上纵隔 和下纵隔，下纵隔又以心包的前、后壁为界划分为前纵隔、中纵隔和后纵隔。 上、下纵隔的组织和器官 **上纵隔的器官和结构由前向后可分为三层。前层：胸腺、头臂静脉和上腔静脉，为胸腺—静脉层；中层有主动脉弓及其分支、膈神经和迷走神经为动脉层；后层：气管、食管和胸导管和左喉返神经等。 下纵隔：
前纵隔内有脂肪组织，胸腺，纵隔前淋巴结
中纵隔是心包区，其两侧有纵行的膈神经和心包膈血管，并被纵隔胸膜覆盖，心包内为心脏及其大血管根部。
后纵隔内有食管，迷走神经，胸主动脉，奇静脉(半奇静脉和副半奇静脉)，胸导管，胸交感干，纵隔后淋巴结。胸导管位于中心地位，其前为食管，左为胸主动脉，右为奇静脉。 **描述左右纵隔(以肺根为中心) 肺根前 肺根后 右侧观 膈神经、心包膈血管 迷走神经、奇静脉、食管、交感干、内脏大小神经 左侧观 膈神经、心包膈血管 迷走神经、半奇静脉、副半奇静脉、胸主动脉、交感干、内脏大小神经 肺根上 肺根下 奇静脉弓、上腔静脉、右头臂干、气管 主动脉弓、动脉韧带、左喉返神经、左颈总动脉、左锁骨下动脉 右肺韧带 左肺韧带 **动脉导管三角：左膈神经、左迷走神经和左肺动脉围成动脉导管三角，内有动脉韧带、左喉返神经和心浅丛，是手术寻找动脉导管的标志。在施行动脉导管结扎术时，注意勿伤及左喉返神经。 右迷走神经沟锁骨下动脉发出右喉返神经；左迷走神经沟主动脉弓发出左喉返神经。 心包斜窦：位于左肺静脉、右肺静脉、下腔静脉、左心房后壁和心包后壁之间的间隙。 心包横窦：位于升主动脉、肺动脉后方和上腔静脉、左心房前壁前方之间的间隙。
心包裸区：心包直接与胸前壁、胸骨体左半及第4～5肋间隙后面相贴，此处称心包裸区。心内注射多在此处进行。 胸骨角
胸骨角时胸部重要的骨性标志
1.该角两侧平接第二肋，使计数肋和肋间隙的标志；2.向后平第四胸椎下缘；3.是上下纵隔的分界线；4.是主动脉各段的分界线；5.是气管分叉和食管第二狭窄处；6.胸导管由脊柱右前移向其左前处 膈的周围关系
膈位于胸腹腔之间，封闭胸廓下口。膈上面与胸膜腔、肺、心包腔相邻，下面与肝、胃、脾相邻。 膈的腱性部为中心腱，肌性部为胸骨部、肋部和腰部。胸骨部起自剑突后面，肋部起自下6肋，腰部的内侧肌束以左脚和右脚起自上2-3腰椎体，外侧束起自内侧弓状韧带和外侧弓状韧带。肌性部各部间缺乏肌纤维，上面覆以膈上筋膜和膈胸膜，下面覆以膈下筋膜和腹膜，形成膈的薄弱区，如胸肋三角位于胸骨部和肋部之间，有腹壁上血管以及来自腹壁和肝上面的淋巴管通过； 膈裂孔及穿经的结构
1、主动脉裂孔在膈左右脚和脊柱之间，平第12胸椎，正中线稍偏左侧，有主动脉、胸导管和来自胸壁的淋巴管通过；奇静脉和半奇静脉也可通过。
2、食管裂孔平第10胸椎，在正中线左侧2-3cm处，有食管、迷走神经前干，迷走神经后干，胃左血管的食管支和来自肝后部的淋巴管通过，膈疝好发。
3、腔静脉孔平对第8胸椎，在正中线右侧2-3cm处，有下腔静脉和右膈神经分支通过。
食管后隐窝：右侧纵隔胸膜在肺根部以下常突入食管和奇静脉、胸导管之间形成食管后隐窝，经左胸作食管下段手术时可能破入右侧胸膜腔导致气胸。
第四章 腹部
胆囊的周围结构：前为腹前壁；后为十二指肠；上为肝右纵沟前部；下为横结肠；左为幽门；右为结肠右曲
胆总管分段为：十二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、十二指肠壁段
十二指肠动脉有：胰十二指肠上前动脉、胰十二指肠上后动脉、胰十二指肠下动脉前支、胰十二指肠下动脉后支
胰动脉有：胰十二指肠上、下动脉、胰背动脉、胰下动脉、胰动脉胰支及胰尾动脉。 大肠：最粗段为盲肠、最细段为乙状结肠、直肠、最长段为横结肠、弯多段为直肠
**肾上腺血管：上动脉来自膈下动脉、中动脉来自腹主动脉、下动脉来自、肾动脉；静脉称为肾上腺静脉，左侧注入左肾静脉、右侧注入下腔静脉
浅筋膜在脐下易分为两层，浅层为脂性层即Camper筋膜，含大量脂肪组织，向下与股部的浅筋膜相连续；深部为膜性层即Scarpa筋膜，富含弹性纤维，在中线处附于白线，向下附于大腿阔筋膜，并与会阴浅筋膜及阴囊肉膜相续。浅深两层之间有两束血管，即腹壁浅动脉和旋髂浅动脉。
壁腹膜为腹前外侧壁的最内层，在脐下形成多条皱襞及陷凹，即5襞：脐正中襞、一对脐内侧襞、一对脐外侧襞；三窝：膀胱上窝、腹股沟内侧窝、腹股沟外侧窝，为确认深面各局部结构的标志。 腹股沟内侧窝正对腹股沟三角和腹股沟管浅环；腹股沟外侧窝正对腹股沟管深环。 腹股沟内侧窝和腹股沟外侧窝是腹前壁的薄弱区，腹腔内容物由此突出，可分别形成腹股沟直疝和斜疝。 腹壁下动脉发自额外动脉
手术切口经过的结构(阑尾、白线、腹直肌) a. 白线切口
经过的层次由浅入深依次为：皮肤、浅筋膜、腹白线、腹横筋膜、腹膜外组织和壁腹膜，进入腹膜腔。 优点：1. 切开层较少，能快速切开腹壁进入腹膜腔。2. 不损伤腹肌和其中的神经和血管。 b. 经腹直肌
弓状线以上切口层次依次为：皮肤、浅筋膜、腹直肌鞘前层、腹直肌、腹直肌鞘后层、腹横筋膜、腹膜外组织、壁腹膜，进入腹膜腔。
弓状线以上切口层次依次为：皮肤、浅筋膜、腹直肌鞘前层、腹直肌、腹横筋膜、腹膜外组织、壁腹膜，进入腹膜腔。
优点：手术视野暴露良好，便于手术操作。缺点：损伤血管、神经较多。 c . 经阑尾点腹壁切口的层次
麦氏点：是脐与右髂前上棘连线的中、外1/3交界处，为阑尾根部在腹前外侧壁的体表投影点，阑尾炎时常于此处扪及压痛，也是外科盲肠及阑尾手术常选的手术入路。
经过的层次是：皮肤、浅筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜外组织和壁腹膜。 **腹直肌鞘：是包裹腹直肌和锥状肌的纤维组织，由腹外侧壁三块扁肌的腱膜形成。前层由腹外斜肌腱膜与腹内斜肌腱膜的前层构成；后层由腹内斜肌腱膜的后层与腹横肌腱膜构成。脐以下4-5cm，腹内斜肌腱膜与腹横肌腱膜都行于腹直肌的前方参与构成腹直肌鞘前层。
在脐与耻骨联合连线中点即约脐下4－5cm处，腹内斜肌腱膜和腹横肌腱膜伸向腹直肌的前方，因此无腹直肌鞘后层，而在此处的下缘呈一凹向下的弓状游离缘，称弓状线或半环线，此线以下腹直肌后面与腹横筋膜相贴。
腹白线：由腹前外侧壁3层扁肌的腱膜在腹前正中线上相互交织而成，上方起自剑突，下方止于耻骨联合。上宽下窄，脐以上宽1~2cm，较坚韧而少血管，因而更明显。
半月线：又称腹直肌线，为腹直肌鞘分为前、后两层，两层纤维在腹直肌外侧缘处融合形成的一半月形凸向外侧的弧线。
试述腹股沟管位置、构造和内容物。
腹股沟管位于腹股沟韧带内侧半的上方约1.5cm处的由肌与筋膜间形成的潜在性裂隙。男性有精索、女性子宫圆韧带通过，是腹前外侧壁的重要薄弱部位。
腹股沟管有前、后、上、下四个壁及内、外两个口。前壁由腹外斜肌腱膜和腹内斜肌共同构成；后壁为腹横筋膜，在管的内侧1/3处有联合腱加强；上壁为腹内斜肌与腹横肌形成的弓状下缘；下壁为腹
股沟韧带。内口：为腹股沟管深环，位于腹股沟韧带中点上方1.5cm，腹壁下动脉的外侧，是腹横筋膜向斜外下呈漏斗状突出包里在精索表面，其起始部分形成的卵圆形孔；外口：为腹股沟管浅环，是腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方形成的三角形裂隙，精索或子宫圆韧带由此穿出。 鉴别腹股沟斜疝和直疝
腹股沟斜疝由腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环脱出突入腹股沟管，再经腹股沟管浅环（皮下环）突出入皮下甚至下降入阴囊形成；而腹股沟直疝是由腹壁下动脉内侧的腹股沟管后壁顶出，推顶腹横筋膜等经腹股沟三角穿腹股沟管外口，在精索后方突入皮下，甚至降至阴囊。 故腹壁下动脉可作为两者鉴别诊断的标志。
联合腱：腹直肌下部外侧缘附近，腹内斜肌腱和腹横肌腱膜相互融合而成，呈弓形，止于耻骨梳韧带又称腹股沟镰。
腹股沟三角：又称Hesselbach三角、直疝三角。由腹直肌外侧缘、腹股沟韧带和腹壁下动脉围成的三角区。三角区内无腹肌，腹横筋膜又较薄弱，加之腹股沟管浅环也位于此区，因此是腹前外侧壁的一个薄弱部位。腹腔内容由此三角区突出，达皮下者，称直疝。 腹腔穿刺的路径与穿刺时要避免损伤哪些结构 (看看) 1. 部位选择
(1)下腹部正中旁穿刺点：脐与耻骨联合上缘间连线的中点上方lcm、偏左或右1～2cm，此处无重要器官，穿刺较安全且容易愈合。
(2)左下腹部穿刺点：脐与左髂前上棘连线的中1/3与外1/3交界处，此处可避免损伤腹壁下动脉，肠管较游离不易损伤。放腹水时通常选用左侧穿刺点。
(3)侧卧位穿刺点：脐平面与腋前线或腋中线交点处。此处穿刺多适于腹膜腔内少量积液的诊断性穿刺。 2. 穿刺层次
(1)下腹部正中旁穿刺点层次：皮肤、浅筋膜、腹白线或腹直肌内缘(如旁开2cm，也有可能涉及到腹直肌鞘前层、腹直肌、腹直肌鞘后层)、腹横筋膜、腹膜外组织、壁腹膜，进入腹膜腔。
(2)左下腹部穿刺点层次：皮肤、浅筋膜、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜外组织、壁腹膜，进入腹膜腔。
(3)侧卧位穿刺点层次：同左下腹部穿刺点层次。 腹膜及腹膜腔的概念及其特征
腹膜为覆盖于腹、盆腔壁内面和腹、盆腔脏器表面的一层薄而光滑的浆，由间皮和少量结缔组织构成，圣半透明。
腹膜腔为壁腹膜和脏腹膜之间的潜在腔隙，内有少量(100~200ml)浆液。男性腹膜腔是密闭的，女性腹膜腔间接通外界（经输卵管腹腔口、输卵管、子宫、阴道与外界相通）。 腹膜形成的结构：网膜、系膜、韧带、皱襞、陷窝、陷凹 小网膜和大网膜的形成
大网膜：连接于胃大弯与横结肠之间，呈围裙状下垂，遮盖于横结肠和小肠的前面。成人大网膜前两层和后两层通常愈合，使前两层上部直接由胃大弯连至横结肠，形成胃结肠韧带。
小网膜：是连于膈、肝静脉韧带裂和肝门与胃小弯和十二指肠上部之间的双层腹膜。左侧部肝门连于胃小弯，称肝胃韧带。右侧部从肝门连至十二指肠上部，称肝十二指肠韧带。小网膜右侧为游离缘，后方为网膜孔。
肝十二指肠韧带内容：右前方：胆总管；左前方：肝固有动脉；两者后方：肝门静脉 胃的毗邻关系
胃前壁右侧份邻接与左半肝；左侧上部与紧邻膈，下份接触腹前壁。此部移动度大，通常称为胃前壁游离区。 胃后壁隔网膜囊与胰、左肾、左肾上腺、脾、横结肠及其系膜相邻，这些器官构成胃床。 胃周围的韧带
共5条，胃的血管神经淋巴管均通过这些韧带出入胃。
1.胃结肠韧带：即大网膜，内有胃网膜左、右血管及其周围的胃网膜左、右淋巴结。
2.肝胃韧带：即小网膜左侧部，内有胃左右动脉、胃冠状静脉及其周围的胃左、右及幽门上淋巴结；迷走神经的胃前支和胃后支及其分支。
3.胃脾韧带：由胃大弯左侧部连于脾门，内有胃短血管和脾淋巴结。 4.胃胰韧带：是由胃幽门窦后壁至胰头、颈或颈与体移行部的腹膜皱襞。
5.胃膈韧带：内无任何血管神经通过，也无明显腹膜皱襞，但却将胃底和贲门紧紧固定接近不动。 胃床:胃后壁隔网膜囊与胰、左肾、左肾上腺、脾、横结肠及其系膜相邻，这些器官构成胃床。
胃的血供 ：来自腹腔干及其分支，分沿胃大、小弯形成两个动脉弓，再由动脉弓发出许多小支至胃前后壁，在胃壁内进一步分支，吻合成网。
小弯：①胃左动脉，起于胃左腹腔干；②胃右动脉：起于肝固有动脉 大弯：③胃网膜右动脉：起于胃十二指肠动脉；④胃网膜左动脉：起于脾动脉 胃底：⑤胃短动脉 (3~5支)，起于脾动脉 胃后壁：⑥胃后动脉(出现率70%左右)，起于脾A
胃的神经：交感纤维来自腹腔神经节的节后纤维；副交感纤维来自迷走神经的胃前支和胃后支，它们由贲门延胃小弯排列，并发出四到六个分支分布于胃前壁和胃后壁，最后在角切迹附近以鸦爪形分支分布于幽门部；高选择性迷走神经切断术时，应切断迷走神经胃前后支的所有胃壁支，但需保留鸦爪，以不影响胃的排空功能。 十二指肠及毗邻
其上端始于胃的幽门，下端至十二指肠空肠曲连接空肠。整个十二指肠呈C形弯曲，包绕胰头。 1.十二指肠上部:在第1腰椎右侧，长约5cm。十二指肠球为溃疡的好发部位。前上方与肝方叶、胆囊相邻，下方紧邻胰头和胰颈，后方有胆总管、胃十二指肠动脉、肝门静脉及下腔静脉走行。
2.十二指肠降部：在第1~3腰椎右侧，长约7~8cm。在纵襞下端，约相当于降部中、下1/3交界处可见十二指肠大乳头，为肝胰壶腹开口处，一般距幽门8～9cm左右。在其左上方，常可见十二指肠小乳头，为副胰管开口处。前方: 横结肠及其系膜；后方: 右肾门及右输尿管起始部；内侧: 胰头、胆总管；外侧: 结肠右曲
3. 十二指肠水平部:横跨第3腰椎，长约10cm。上方: 胰头；后方：右输尿管、腹主动脉、下腔静脉；前方: 肠系膜根、肠系膜上A、V
4. 十二指肠升部：从第3腰椎左侧上升至第2腰椎左侧急转向前下方形成十二指肠空肠曲，移行为空肠，长约2~3cm。
十二指肠悬韧带：位于十二指肠空肠上襞右上方深部，由纤维组织和肌组织构成，从十二指肠空肠曲上面向上连至右膈脚，有上提和固定十二指肠空肠曲的作用，可作为确定空肠起始的标志。
腹腔干的分支
腹腔干发胃左动脉、脾动脉、肝总动脉 1. 胃左动脉发出食管支、胃支
2. 脾动脉发胃网膜左动脉、胃短动脉、胃后动脉、脾支、胰支
3. 肝总动脉发胃十二指肠动脉和肝固有动脉，肝固有动脉发出胃右动脉、左支、右支(发出胆囊动脉)； 胃十二指肠动脉发胃网膜右动脉、胰十二指肠上动脉。 肝的周围毗邻关系
直接的韧带连接关系：共8条韧带，即膈面的左右冠状韧带，左右三角韧带及镰状韧带。脏面的肝十二指肠韧带，肝胃韧带和肝圆韧带。出入肝的各种管道均位于这些韧带内。
肝的脏面较凹陷，有左纵沟、右纵沟及介于两者之间的横沟，横沟亦称肝门或第一肝门，内有肝左右管、肝固有动脉左右支、门静脉左右支、淋巴管和神经等出入。肝膈面腔静脉沟的上部，肝左、右、中间静脉出肝处称第二肝门，被冠状韧带的上层所覆盖，处于镰状韧带向上后方的延长线上。第二肝门下方为第三肝门，有一些小静脉注入下腔静脉。
间接的腔隙关系：共6个间隙，即右肝上间隙、右肝下间隙、左肝上前间隙、左肝上后间隙、左肝下前间隙、左肝下后间隙。其中右肝下间隙是仰卧时腹腔在骨盆以上的最低部分，其底为右肾，又称肝肾隐窝。在左肝下后间隙即小网膜囊，网膜孔是其唯一对外通道，该间隙为最危险间隙。
肝脏面\"H\" 形沟：左纵沟前部有肝圆韧带通过，后部有静脉韧带通过；右纵沟前部为胆囊窝，后部为腔静脉沟；横沟为肝门。
肝外胆道：是指由肝门到十二指肠的一段胆道系统，由肝左右管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管组成，与肝内胆道系统一起，将由肝分泌的胆汁输送到十二指肠腔以发挥生理作用，胆囊还具有储存和浓缩胆汁的功能。 **网膜囊的位置、围成 网膜囊是小网膜和胃后壁与腹后壁的腹膜之间的一个扁窄间隙，是腹膜腔的一部分，借网膜孔通腹膜腔的其余部分。 前壁由上而下依次为小网膜、胃后壁腹膜和大网膜前两层；下壁为大网膜前两层与后两层返折处；后壁由下而上依次为大网膜后两层、横结肠及其系膜以及覆盖胰、左肾、左肾上腺等处的腹膜；上壁为衬附于膈下面的腹膜，在此处肝尾状叶自右侧套入网膜囊内；左界为胃脾韧带、脾和脾肾韧带；右界是网膜孔。
**网膜孔：是网膜囊与腹膜腔其他部分相通的唯一孔道。上界为肝尾状叶，下界为十二指肠上部，前方为肝十二指肠韧带，后方为覆盖在下腔静脉表面的腹膜，一般可容纳1~2横指。
肝蒂：出入肝门的结构被周围的结缔组织及腹膜包被总称肝蒂，走行于肝十二指肠韧带内，由前至后分别为肝左右管、肝固有动脉左右支、门静脉左右支。
膈下间隙(看看)：介于膈与横结肠及其系膜之间，被肝分为肝上、下间隙。肝上间隙借镰状韧带和左三角韧带分为右肝上、左肝上前、左肝上后间隙，肝下间隙以肝圆韧带分为右肝下和左肝下间隙，后者又被小网膜和胃分成左肝下前和左肝下后间隙。肝裸区与膈之间还有膈下腹膜外间隙，上述任一间隙发生脓肿均称膈下脓肿。
肝肾隐窝(看看): 又称右肝下间隙，位于肝右叶与右肾之间，仰卧时是腹膜腔的最低部位，腹膜腔内的液体易积存于此。 肝的血供特点 在肝十二指肠韧带根部为第一肝门，有肝左右管、肝固有动脉左右支、门静脉左右支出入，这些结构被周围的结缔组织及腹膜包被形成肝蒂。在冠状韧带上层与镰状韧带向上后方延伸的交点处为第二肝门，有肝静脉注入下腔静脉。第二肝门下方为第三肝门，有一些小静脉注入下腔静脉。 肝内有两套管道系统，即Glisson系统（肝动脉、门静脉、胆管在肝内的分、属支）；肝静脉系统（肝左、中、右静脉）。以这些管道系统结合肝外形确定一些区分的界线，即肝正中裂、左、右叶间裂和左外叶及右后叶段间裂，将肝分为左内叶、右前叶、左外叶上段和左外叶下段、右后叶上段和右后叶下段 胆囊底投影点：右侧半月线（腹直肌外缘的弧形线）与肋弓相交处。
胆囊(Calot)三角：上缘为肝脏，外缘为胆囊管，内缘为肝总管，内有胆囊动脉(右肝动脉分支)穿行，为临床上胆囊切除术中寻找胆囊动脉之重要界标。
脾体表投影：脾上端平左第9肋上缘，距后正中线4~5CM；脾下平左侧第11肋，达腋中线，其长轴与左第10肋平行，
脾门：脾脏面中央处有一条沟，为神经、血管出入脾之处。
胰腺的周围毗邻关系( 胰脏和十二指肠的位置关系，以及胰头周围的结构)
1、右侧的胰头被十二指肠C形环绕。胰头下部向左突出而绕至肠系膜上动、静脉后方的部位称钩突。胰头前面有横结肠膜根越过，并与空肠相毗邻；后面有下腔静脉、右肾静脉及胆总管下行。 2、左侧的胰尾达脾门，两者借脾肾韧带连接，内有脾血管
3、上为腹腔干，其分支于其上缘向右（肝总动脉）、左（脾动脉）走行。两者沿途大量分支进入胰腺，即胰十二指肠上前动脉、胰十二指肠上后动脉、胰背动脉、胰横动脉、胰大动脉、胰尾动脉 4、下为肠系膜上血管，系住胰颈
5、前缘为横结肠系膜，其前上面对小网膜囊，前下面对结肠下区的小肠系膜窦
6、后为左右两肾及其间的十字大血管（腹主动脉和肾动脉，下腔静脉和肾静脉），门静脉及其属支也均位于其后，但与胰腺之间有丰富的疏松结缔组织，易分离 7、胰腺的长轴内有纵贯的胰管，常位于腺体中后1/3处 脾的周围毗邻关系
脾的膈面与膈、膈结肠韧带接触；脏面前上份与胃底相贴，后下份与左肾、肾上腺为邻；脾门临近胰尾 脾有4条韧带与邻近器官相连。 脾韧带的名称和其特点 1、脾肾韧带：是自脾门至左肾前面的双层腹膜结构，内含有胰尾及脾血管、淋巴结和神经丛等。脾切除术时须剪开此韧带的后层方可使脾游离而提出腹腔
2、胃脾韧带：由胃大弯左侧部连于脾门，为双层腹膜结构，其上份内有胃短血管，下份有胃网膜左动静脉
3、膈脾韧带：由脾肾韧带向上延伸至膈，此韧带很短，有的不明显
4、脾结肠韧带：位于脾前端和结肠左曲之间，此韧带也较短，可固定结肠左曲并从下方承托脾，脾切除术切断此韧带时须注意勿损伤结肠
肠系膜根：将空、回肠悬附于腹后壁，其在腹后壁附着处称～。肠系膜根从第2腰椎左侧斜向右下，止于右骶髂关节前方。
肠系膜上动脉：起自腹腔干稍下方，在胰头后方下行，越过十二指肠水平部的前面进入小肠系膜根。向右发出胰十二指肠下动脉、回结肠动脉(发出阑尾动脉)、右结肠动脉、中结肠动脉。向左发出12~18
条空、回肠动脉。
肠系膜下动脉：平第3腰椎高度发自腹主动脉前壁，在腹后壁腹膜后面向左下方行走，分支分布于降结肠、乙状结肠和直肠上部。发出左结肠动脉、乙状结肠动脉、直肠上动脉。
阑尾动脉起于回结肠动脉或其分支盲肠前、后动脉，在回肠末段后方入阑尾系膜内，沿其游离缘走行，分支分布于阑尾。 结肠各段的局部关系 升降结肠于腹后壁直接相贴，其间借疏松结缔组织连接，易剥离及损伤出现肠管下血肿，结肠左右曲内下角深方为两肾，角的顶部有韧带与膈相连，且血供较差；横结肠系膜根部位于左右两肾、十二指肠及胰前面，中部有横结肠血管。乙状结肠系膜较长，根部跨过左侧输尿管。
**边缘动脉：肠系膜上、下动脉的各结肠支在结肠内缘互相吻合形成的动脉弓称为边缘动脉。再从弓上发出直动脉入结肠壁。
肾的位置：左肾上端平第11胸椎下缘，下端平第2腰椎下缘；右肾上端平第12胸椎上缘，下端平第3腰椎上缘。第12肋跨过左肾后面的中部，右肾后面的上部。 肾脏的毗邻
1.肾的被膜由内向外分纤维囊、脂肪囊、肾筋膜。纤维囊为肾固有膜，被覆于肾表面；脂肪囊位于纤维囊周围，脂肪组织丰富发达；肾筋膜位于脂肪囊周围，起固定作用。
2.肾被膜内周围关系：上为肾上腺，内侧为出入肾的血管、神经、肾盂及输尿管形成的肾蒂，与肾共同包被于脂肪囊及肾筋膜内，其排列关系由前向后为肾静脉、肾动脉、肾盂，由上向下为肾动脉、肾静脉、肾盂。
3.肾被膜外周围关系：向后对膈肌、腰大肌、腰方肌、腹横肌，其间有丰富的脂肪组织即肾旁脂体。在腰方肌表面有肋下神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经。 左肾前对胃、胰、空肠、结肠左曲；右肾前对肝右叶、结肠右曲、十二指肠。
肾筋膜：为肾被膜的最外层，质较坚韧，分为前后两层分别从前后包绕肾和肾上腺。对肾有一定的固定作用，但下方完全开放，当腹壁肌薄弱，肾周围脂肪减少时，肾可向下移动，形成肾下垂或称游走肾。如果发生肾积脓或有肾周围炎时，脓液可沿深筋膜向下蔓延。
肾旁脂体：肾被膜向后对膈肌、腰大肌、腰方肌、腹横肌，其间有丰富的脂肪组织即肾旁脂体。 肾门：肾内缘中部凹陷，有肾血管、肾盂、神经、淋巴管等出入，称肾门。
**肾蒂：由出入肾门的肾血管、肾盂、神经和淋巴管组成，由前向后为肾静脉、肾动脉、肾盂，由上向下为肾动脉、肾静脉、肾盂。
肾窦：由肾实质所围成的腔隙，被肾血管，肾盂，肾小、大盏，神经、淋巴管和脂肪等占据，肾窦的出口为肾门。
肾的血供特点 (看看)： 1.肾动脉和肾段：肾动脉多平第1-2腰椎间盘高度起自腹主动脉侧面，于肾静脉的后上方横行向外，经肾门入肾。由于腹主动脉位置偏左，故右肾动脉较左侧长，并经下腔静脉的后面右行入肾。肾动脉（一级支）入肾门之前，多分为前、后两干（二级支），由前、后干再分出段动脉（三级支）。 肾各段动脉之间无吻合，如某一段动脉阻塞，血流受阻时，相应供血区域的肾实质即可发生坏死。 2．肾静脉：肾内的静脉与肾内动脉不同，有广泛吻合，无节段性，结扎一支不影响血液回流。肾内静脉在肾窦内汇成2或3支，出肾门后则合为一干，走行于肾动脉的前方，横行汇入下腔静脉。
肾段：每一肾段动脉供给的肾实质区称肾段，共5个，即上段、上前段、下前段、下段、后段。 输尿管可分为3部：1. 腹部(腰段)，从肾盂与输尿管交界处至跨越髂血管处；2.盆部(盆段)，自跨越髂血管处到膀胱壁。3. 膀胱段，斜穿膀胱壁，终于膀胱粘膜输尿管开口。
输尿管腹部在腰大肌前面中点处与睾丸血管（男）或卵巢血管（女）相交叉（血管位于输尿管前面）。 输尿管3个狭窄：输尿管腹部的上、下端分别是输尿管的第1、2狭窄部。肾盂输尿管连接处的直径约0.2cm；跨越髂血管处直径约外0.3cm；两者中间部分较粗，直径约0．6cm。输尿管的狭窄部常是结石的阻塞部位，尤其肾盂输尿管连接处的狭窄性病变，是导致肾盂积水的重要病因之一。 输尿管腹部的毗邻：
输尿管全程位于肾脂肪囊和肾筋膜的下延部分内，体表定位于前方的半月线，后方的腰椎横突尖部，其前后内外侧均有较独特的解剖关系。 1.两侧输尿管后面的毗邻关系相同，均为腰大肌
2.左输尿管前面为十二指肠空肠曲、降结肠血管、乙状结肠系膜
3.右输尿管前面为十二指肠降部、升结肠血管、回结肠血管、回肠末段、右侧靠近盲肠与阑尾 4.生殖腺血管均于腰大肌中点稍下方斜过左右输尿管前方
5.左右输尿管的外侧无营养血管进入，为较安全侧，但与升降结肠较接近
6.输尿管内侧为供血通道，有丰富的不同节段的营养血管来源，如主动脉、肾动脉、生殖腺动脉、髂总动脉、髂内动脉等分支。由这些血管支在输尿管内侧呈纵向吻合后发出垂直血管支进入该管道，因此输尿管内侧是较危险侧。
腹主动脉：1. 不成对脏支即腹腔干、肠系膜上动脉及肠系膜下动脉。2. 成对脏支即肾动脉、肾上腺动脉和睾丸或卵巢动脉。3. 壁支：膈下动脉、腰动脉、骶正中动脉。
下腔静脉的属支：1. 壁支:膈下静脉、4对腰静脉；2. 脏支:成对脏器和肝的静脉注入下腔静脉, 不成对脏器的静脉先汇合成肝门静脉，入肝后再经肝静脉入下腔静脉。成对脏器的静脉有3对，分别为肾静脉、肾上腺静脉、生殖腺静脉。由于下腔静脉右偏，故右肾静脉、右肾上腺静脉、右生殖腺静脉直接注入下腔静脉；而左肾静脉、左肾上腺静脉、左生殖腺静脉先注入左肾静脉再注入下腔静脉。 门脉系统和上下腔静脉的吻合
腹膜后隙的结构
位于腹后壁的壁腹膜与腹内筋膜之间的间隙。向上经腰肋三角通后纵隔；向下至盆壁腹膜后隙(直肠后隙)。其内包括腹主动脉及其脏支、下腔静脉及其属支、肾上腺、肾、输尿管腹段、腰交感
干、内脏神经丛、腰淋巴结、腰干、肠干、乳糜池
第五章 盆部与会阴
闭孔窝的三个边界：上为髂外血管、前下为输精管或子宫圆韧带、后下为输尿管
女性盆腔有四沟二凹：膀胱左沟、膀胱右沟、直肠左沟、直肠右沟、膀胱子宫陷凹、直肠子宫陷凹) 与膀胱相连的三种管道:1: (脐尿管)2: (输尿管)3: (尿道)
骨盆界线：骶骨的岬、弓状线、耻骨梳、耻骨结节、耻骨嵴和耻骨联合上缘共同连成一环状的界线，又称骨盆上口。它将骨盆分为前上方的大骨盆和后下方的小骨盆。大骨盆又称假骨盆，属腹部。小骨盆又称真骨盆，其下界为骨盆下口，即会阴的菱形周界。
盆膈：又称盆底，它由肛提肌和尾骨肌及覆盖其上、下面的筋膜构成。上表面的筋膜称盆膈上筋膜，下表面的筋膜称盆膈下筋膜。 盆筋膜及其间隙 (看看)
1、盆壁筋膜：也称盆筋膜壁层，上与腹横筋膜相延续，覆盖盆壁内表面、盆壁肌的内表面、盆底肌的上表面；
2、盆脏筋膜：也称盆筋膜脏层，在盆腔脏器穿过盆膈或尿生殖膈时，由盆壁筋膜向上反折成鞘状包裹脏器形成。
盆壁筋膜、盆脏筋膜与覆盖盆腔的腹膜之间的疏松结缔组织构成潜在的筋膜间隙。这些筋膜间隙有利于手术时分离脏器，脓血和渗液等也易于在间隙内聚集。
1.耻骨后隙：也称膀胱前隙，位于耻骨联合和膀胱之间，正常时由大量的脂肪组织占据，外科手术的耻骨上切口可经此间隙到达膀胱，而避免累及腹膜。
2.直肠周隙：位于直肠周围，借直肠侧韧带被分为前外侧部和后部。前外侧部位于直肠壶腹下部的两侧，宽大并充满脂肪组织。后部常称直肠后隙，或称骶前间隙，由骶前筋膜与直肠筋膜之间的疏松结缔组织充填，其下方由盆膈封闭，上方越过骶岬与腹膜后隙延续。腹膜后隙充气造影术即经尾骨旁进针，空气注入直肠后隙后可上升到腹膜后隙。
会阴：两股内侧之间，盆膈以下封闭骨盆下口的全部软组织，即广义的会阴。狭义的会阴在男性系指阴囊根部与肛门之间的软组织，在女性是指阴道前庭后端与肛门之间的软组织，又称为产科会阴。 会阴的境界略呈菱形，耻骨联合下缘为前角，尾骨尖为后角，两侧角为坐骨结节。以两侧坐骨结节连线为界，可将此菱形区分为尿生殖区和肛门区。
齿状线：为肛柱下端与肛瓣边缘的锯齿状环形线。齿状线以上的部份源于内胚层，其上皮为单层柱状上皮，由内脏神经分布；齿状线以下的部份源于外胚层，其上皮为复层扁平上皮，由躯体神经分布。齿状线也是动静脉与淋巴回流的分界线，临床上也作为内外痔的区分标准。 直肠、膀胱、子宫陷窝
直肠膀胱陷凹：位于直肠与膀胱之间的腹膜转折处，是男性腹膜腔的最低部位，故积液多积于此处。 直肠子宫陷凹：女性直肠与子宫之间为直肠子宫陷凹，较深。站立或半卧位时，女性的直肠子宫陷凹为腹膜腔的最低部位，故积液多积于此处。
膀胱子宫陷凹：膀胱与子宫之间的腹膜反折处，也是女性腹膜腔的最低部位
坐骨直肠窝: 位于肛管和坐骨之间，为一对呈楔形的局部，为会阴的活动提供了可扩展的环境。 其内侧壁为肛门外括约肌、盆底肌及盆膈下筋膜；外侧壁为坐骨结节、闭孔内肌及闭孔筋膜；顶为盆膈下筋膜与闭孔筋膜汇合而成；底为肛区皮肤。窝前、后端分别伸入尿生殖膈和臀大肌深面，形成前、后隐窝。
在外侧壁闭孔内肌筋膜表面有阴部管，内含阴部内血管及阴部神经，并有分支进入坐骨直肠窝及整个肛区。窝内大量脂肪组织称坐骨直肠窝脂体，具弹性，允许肛门扩张，窝内脂肪血供差，感染时易形成脓肿、瘘管。
子宫脱垂：是指子宫从正常位置沿阴道下降，使宫颈口低于坐骨棘水平，甚至子宫全部脱出于阴道口以外。
子宫的形态、固定装置以及子宫动脉和输尿管的位置关系
子宫是中空的肌性器官，壁厚腔小，形似倒置的梨形，有前面、后面及两侧缘。子宫分为底、体、峡、颈4部。为前倾前屈位。
固定装置 ：子宫阔韧带、子宫圆韧带、子宫主韧带、子宫骶韧带、耻骨子宫韧带
子宫动脉起自髂内动脉，沿盆侧壁向前内下方走行至子宫阔韧带基底部，在距子宫颈外侧约2cm处，横向越过输尿管的前上方，至子宫颈侧缘后，沿子宫两侧缘迂曲上行。子宫动脉在子宫颈外侧向下发出阴道支分布于阴道上部。主干行至子宫角处即分为输卵管支和卵巢支。
(子宫静脉丛位于子宫两侧，该丛汇集成子宫静脉汇入髂内静脉。子宫静脉丛与膀胱静脉丛、直肠静脉丛和阴道静脉丛相续。) 男性尿道的分部和特征
男性尿道可分为前列腺部（穿过前列腺的部分）、膜部（穿过尿生殖膈的部分）和海绵体部（穿过尿道海绵体的部分），临床上将前列腺部和膜部全称为后尿道，海绵体部称为前尿道。男性尿道有2个弯曲、3个狭窄和3个膨大。第1个弯曲位于尿道膜部，适在耻骨联合下方，故也称耻骨下弯曲或尿道后弯；第2个弯曲位于尿道海绵体部，适在耻骨联合前方，故称耻骨前弯曲。导尿时将阴茎向前提向腹壁，耻骨前弯曲即消失。由于此段尿道能活动，故不易受伤。3个狭窄为尿道内口、膜部和尿道外口。3个膨大是前列腺部、球部和舟状窝 会阴部的间隙
1.会阴深间隙：位于尿生殖膈上下筋膜之间，因两层筋膜在前后端都愈合，故会阴深隙为封闭式间隙。在男性内有横行的会阴深横肌及环行的尿道括约肌；尿道膜部；两个尿道球腺；血管神经。在女性有尿道、阴道及其周围的尿道阴道括约肌。
2.会阴浅间隙: 位于会阴浅筋膜与尿生殖膈下筋膜之间，由于会阴浅筋膜与阴囊肉膜、阴茎浅筋膜、腹前外侧壁浅筋膜深层即Scarpa筋膜相续，会阴浅间隙向前上方开放，与阴囊、阴茎和腹壁相通。间隙内有3对肌肉：即会阴浅横肌、球海绵体肌和坐骨海绵体肌；３条海绵体即１对坐骨海绵体和１条球海绵体（女性为前庭球）；会阴血管神经。
尿生殖膈：尿道括约肌和会阴深横肌与覆盖其上下面的尿生殖膈上下筋膜共同构成，是封闭骨盆下口前部的主要结构。
膀胱三角：膀胱底内面有一个呈三角形区域，位于左右输尿管口和尿道内口之间，此处膀胱粘膜与肌层紧密连接，缺少粘膜下层组织，无论膀胱扩张或收缩，始终保持平滑，是肿瘤、结核和炎症好发部
位。
精索：精索由输精管、输精管动脉、睾丸动脉、蔓状静脉丛、生殖股神经的生殖支、淋巴管及腹膜鞘突的残余部分等组成。精索有三层被膜：①入腹股沟管内口后，即有来自腹横筋膜的精索内筋膜所包绕；②在腹内斜肌及腹外斜肌弓状缘以下，覆盖有提睾肌；③通过腹股沟管外口时，又有来自腹外斜肌腱膜浅面很薄的精索外筋膜再次包绕。
肛窦：肛瓣与相邻两个肛柱下端之间围成的开口向上的隐窝称肛窦，深3~5mm，其底部有肛腺的开口，往往积存粪屑，易感染引起肛窦炎。 直肠的毗邻关系
1.前方为生殖器，男性为膀胱底、精囊腺、输精管壶腹和前列腺；女性为子宫和阴道。其上部为间接关系，其间隔有盆腹膜腔，下部为直接关系，其间隔有直肠膀胱隔或直肠阴道隔。
2.后方为直肠后间隙，为疏松结缔组织，紧贴骶骨前，由正中向外，有骶正中血管、骶交感干、骶外侧血管、骶丛和骶静脉丛。与直肠紧密相贴下行的为直肠上血管，也是直肠的最主要血管，其分为二支斜行并向前环绕直肠至其两侧，并形成后索。
3.外侧有两种关系，上部为腹膜形成的直肠旁窝，下部与盆丛、直肠上下血管及肛提肌等相邻。 直肠的血供特点 直肠上1/3段 直肠中1/3段 直肠下1/3段 特点及意义
1.多源性的血供。 2.静脉引流的多方向。
①易发生“痔”。 ②门静脉高压症时易侧支循环引起“便血”。 膀胱的毗邻关系
膀胱位于盆腔的前区，受局部的影晌，空虚并收缩的膀胱呈切断的船前部形态，即有４个面４个角与周围相关。其中每一角各与一管相连，每一面均呈三角形。
1.前角即膀胱顶，与脐尿管（出生后闭锁形成脐正中襞）相连，其两侧有脐动脉（出生后闭锁形成脐内侧襞）伴行。
2.后外角，与左右输尿管相连，其上方有输精管由外向内跨过。 3.下角即膀胱颈，与尿道相连，居于前列腺底之上。
4.下外侧面与耻骨、闭孔内肌和肛提肌相邻，其间隔有疏松结缔组织为耻骨后间隙。膀胱的血管神经通过此间隙进入膀胱。
5.上面及后下面上部被覆腹膜，对向盆腹膜腔。
6.后下面下部，有性别之差，女性为子宫和阴道，其间有膀胱阴道隔。男性为精囊腺和输精管壶腹，与其紧密相贴。
第七章 上肢
锁胸筋膜是位于锁骨下肌、胸小肌和喙突之间的胸部深筋，有头静脉、胸肩峰动脉、胸外侧神经和淋巴管穿过。
动脉 直肠上A 直肠下A 肛A 静脉 直肠上V、 肠系膜下V 直肠下V、髂内V 阴部内V髂内V
**腋窝的顶底四壁及其特点 1. 顶：由锁骨中1/3段、肩胛骨上缘和第一肋外缘围成。腋静脉、腋动脉和臂丛由前内向后外相互伴行通过，锁骨的运动对其有一定的影晌，若骨折对其构成极大威胁。
2. 底：由皮肤、浅筋膜和腋筋膜构成。前二者弹性较大，可大部分切除，后者弹性较小，大部分切除可影晌上肢活动。
3. 前壁：由胸大肌、胸小肌、锁骨下肌和锁胸筋膜构成。锁胸筋膜是位于锁骨下肌、胸小肌和喙突之间的胸部深筋，有头静脉、胸肩峰动脉、胸外侧神经和淋巴管穿过。
4. 后壁：由背阔肌、大圆肌、肩胛下肌和肩胛骨构成。肌肉与骨间形成了三边孔和四边孔，三边孔内有旋肩钾血管，四边孔内有腋神经、旋肱后动脉通过，肩关节囊和肱骨外科颈与四边孔关系密切。 5. 内侧壁：由上4位肋骨、肋间肌和前锯肌构成。在腋中线处有胸长神经。
6. 外侧壁：由喙肱肌、肱二头肌长、短头和肱骨结节间沟构成。肩关节囊可延伸至沟内。 **三边孔与四边孔的形成与内容物 三边孔：位于腋腔后壁，上界为小圆肌和肩胛下肌，下界为大圆肌和背阔肌，外侧界为肱三头肌长头，内有旋肩胛血管通过。
四边孔：位于腋腔后壁，上界为小圆肌和肩胛下肌，下界为大圆肌和背阔肌，外侧界为肱骨外科颈、内侧界为肱三头肌长头，内有腋神经和旋肱后血管通过。 **腋腔内容 1. 腋动脉：以胸小肌为标志分为三段。第一段位于第一肋外缘与胸小肌上缘之间。此段动脉有一条分支（胸上动脉）；第二段位于胸小肌后方，此段动脉有两条分支（胸肩峰动脉、胸外侧动脉）；第三段位于胸小肌下缘至大圆肌下缘之间，此段动脉有三条分支（旋肱前、后动脉和肩胛下动脉），肩胛下动脉沿肩胛下肌下缘向后下方走行，分为旋肩胛动脉和胸背动脉。前者穿三边孔至冈下窝，后者与胸背神经伴行入背阔肌。旋肱后动脉穿四边孔向后，于肱骨外科颈后方，与旋肱前动脉吻合。 2. 腋静脉：位于腋动脉的内侧。
3. 臂丛：由第5～8颈神经前支及第1胸神经前支大部分组成。自颈部进入腋腔后，形成内侧、外侧、后三个束。外侧束发出肌皮神经、正中神经外侧头和胸外侧神经。内侧束发出正中神经内侧头、尺神经、胸内侧神经、臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经。后束发出桡神经、腋神经、胸背神经。内外束分支形成“Ｍ”形结合，即外侧的肌皮神经、中间的正中神经和内侧的尺神经。 **4. 腋淋巴结：腋淋巴结分五群
(1) 外侧淋巴结：沿腋静脉远侧端排列，收纳上肢的浅、深淋巴管。
(2) 胸肌淋巴结：位于胸小肌下缘，沿胸外侧血管排列，收纳胸前外侧壁、脐以上腹壁、乳房外侧部和中央部的淋巴管。
(3) 肩胛下淋巴结：位于腋窝后壁，沿肩胛下血管排列，收纳肩胛区、胸后壁和背部的淋巴管。 (4) 中央淋巴结：是最大的一群腋淋巴结，位于腋窝底的脂肪组织中，收纳上述3群淋巴结的输出淋巴管。
(5) 尖淋巴结：沿腋静脉近侧端排列，收纳中央淋巴结和其他各群淋巴结的输出淋巴管及乳房上部的淋巴管。其输出淋巴管大部分汇合成锁骨下干。
5. 腋鞘：也称颈腋管，是颈深筋膜深层延续至腋窝，包裹腋静、动脉和臂丛锁骨下部所形成的筋膜鞘。临床上作臂丛锁骨下部麻醉时，可将药液注入腋鞘内，麻醉上肢。 肩胛区
肩胛区是肩胛骨占据的范围，有大量肌肉附着。在肩关节周围，肩带肌腱板形成肌腱袖，加强和稳固肩关节。进入肩胛区的血管神经有三组：肩胛上血管神经经肩胛上孔进入；旋肩胛血管和肩胛下神经经三边孔进入；颈横血管及副神经经肩胛骨上角进入。三组血管在肩胛骨背面吻合成网。在肩胛骨的上角处，肩胛提肌的浅面为副神经及颈横动脉浅支，其深面有菱形肌神经及颈横动脉深支。 **肌腱袖：由冈上、冈下、小圆、肩胛下肌的肌腱联合形成腱板状结构。从包绕肩关节的上、后、前方，并与肩关节囊愈着，是肩关节的重要稳定装置，又称肩袖。
**头静脉走行：起于手背静脉网的桡侧，经前臂外侧至臂前区，行于肱二头肌外侧沟内，经三角肌胸大肌间沟，穿锁胸筋膜注入液静脉或锁骨下静脉。
**贵要静脉走行：起于手背静脉网的尺侧，行于肱二头肌下端的内侧，穿臂筋膜注入肱静脉或腋静脉。 肱动脉分支：肱深动脉(与桡神经伴行，分支营养肱三头肌、肱肌和肱骨)、尺侧上副动脉、尺侧下副动脉
**肱骨肌管（桡神经管）：肱三头肌与肱骨桡神经沟之间围成，管内有桡神经及伴行的肱深动、静脉通过。
肱二头肌腱膜：是前臂筋膜在肘窝内向外上止于肱二头肌腱内侧的肘部深筋膜，该腱膜与肱二头肌腱交接处是触摸肱动脉搏动和测量血压的听诊部位。 **简述肘窝：
是肘前区略呈三角形的凹陷，尖指向远侧，底位于近侧。
境界：上界为肱骨内、外髁连线、下外侧界为肱桡肌、下内侧界为旋前圆肌，顶由浅入深依次为皮肤、浅筋膜、深筋膜和肱二头肌键膜，底是肱肌、旋后肌和肘关节囊。
内容：由尺侧向桡侧依次为正中神经、肱动脉和两条伴行静脉及桡尺血管、肱二头肌键、前臂外侧皮神经和桡神经。肘深淋巴结位于肱动脉末端附近。 桡血管神经束的组成及走行
桡侧血管神经束由桡动脉及其2条伴行静脉和桡神经浅支组成，走行于肱桡肌内侧或深面。 桡血管神经束在指浅屈肌的外缘走行，该血管神经束的上、下1/3处血管与神经分开，中1/3合并，即呈Ｘ形伴行关系。 尺血管神经束的组成及走行
尺侧血管神经束由尺动脉及其2条伴行静脉和尺神经组成，在前臂上1/3段，行于指浅屈肌深面，玉下2/3段则行于尺侧腕屈肌与指浅屈肌之间。 尺动脉起始部发出骨间总动脉，随即分为骨间前和骨间后动脉。
尺血管神经束在指浅屈肌的内缘走行，该血管神经束的上1/3处血管与神经分开，下2/3合并，即呈Y形伴行关系。
骨间前血管神经束：由骨间前血管和神经组成
骨间后血管神经束：由骨间后血管(桡神经深支穿出旋后肌后改称)和神经组成
前臂前群肌：共分4层。第一层从桡侧向尺侧依次为肱桡肌、旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌和尺侧腕屈肌；第二层只有指浅屈肌；第三层为桡侧的拇长屈肌和尺侧的指深屈肌；第四层为旋前方肌。
前臂后群肌：1.浅层：自桡侧向尺侧依次为桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌和尺侧腕伸肌。2.深层：旋后肌位于上外侧。其余从桡侧血尺侧依次为拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌和示指伸肌(后2个形成叉叉)
腕尺侧管内有尺神经、尺动脉和尺静脉通过；腕桡侧管内有桡侧腕屈肌键及其键鞘通过。
**腕管：由腕骨沟和屈肌支持带围成。管内有9条肌腱和1条神经通过，即4条指浅屈肌腱、4条指深屈肌腱及屈肌总腱鞘、1条拇长屈肌腱及其腱鞘和1条正中神经通过。正中神经在腕管内变扁平，紧贴屈肌支持带桡侧端的深面，腕骨骨折时可压迫正中神经，导致腕管综合症。
**指蹼间隙：在掌骨头处，掌腱膜深层横行纤维与其向远端发出的4束纵行纤维之间围成的3个纤维间隙，内含大量脂肪、指血管、神经和蚓状肌键，是手掌、手背和手指的掌、背侧之间的通道。 **掌浅弓：由尺动脉末端和桡动脉的掌浅支吻合而成。位于指屈肌腱的浅面。发出小指尺掌侧动脉和3条指掌侧总动脉(各分为2个指掌侧固有动脉，分布于相邻两指的相对缘)。
**掌深弓：由桡动脉终支与尺动脉掌深支吻合而成。位于指屈肌腱深面，发出3条掌心动脉，至掌指关节附近，分别与相应的指掌侧总动脉吻合。
鱼际间隙(看看)：位于掌中间格桡侧半深方，前界为掌中隔前部、示指屈肌腱、第一蚓状肌；后界为拇收肌筋膜；外界为外侧肌间隔；内侧界为掌中隔后部。鱼际间隙向远端经第一蚓状肌管通向示指背侧，其近侧端为盲端。
掌中间隙(看看)：位于掌中间格尺侧半的深方。前界自桡侧起，依次为3~5指屈肌腱、第2~4蚓状肌；后界为掌中隔后部，第3、4掌骨，骨间肌及其前面的骨间掌侧筋膜；内侧界为内侧肌间隔，外侧界为掌中隔。掌中间隙向远侧沿第2~4蚓状肌管与2~4指蹼间隙相通，进而可通向手背。向近侧达屈肌总腱鞘的深面，可经腕管与前臂屈肌后间隙相通。
意义：掌中间隙感染时，脓液可经腕管达前臂屈肌后间隙。可在前臂屈肌后间隙处切开排脓。 肱骨中点的局部意义 臂前区中1/3的肱二头肌内侧沟，臂后区中1/3的肱骨肌管是臂血管、神经和肌肉筋膜集中和发生变化最明显的局部，各种结构在臂中部的相互关系为：
1.肱动脉：行于臂前区肱二头肌内侧沟内，发出两条分支，肱骨滋养动脉和尺侧上副动脉。前者进入肱骨滋养孔，后者伴尺神经穿臂内侧肌间隔进入臂后区。 2.肱静脉：共两条，伴肱动脉两侧上行。
3.贵要静脉：穿臂深筋膜由浅层进入深层注入肱静脉。 4.正中神经：由肱动脉的外侧跨其前方至其内侧下行。 5.尺神经：穿臂内侧肌间隔伴尺侧上副动脉在臂后区下行。 6.肌皮神经：行于肱二头肌与肱肌之间。
7. 桡神经：在臂后区的肱骨肌管内，伴肱深血管紧贴于肱骨的后面。 8. 前臂内侧皮神经：伴贵要静脉穿臂深筋膜浅出至皮下。 9.臂内、外侧肌间隔：由深筋膜在此形成并向下逐渐增厚。
10.臂部肌的起止点：三角肌、喙肱肌的止点，肱肌的起点，肱三头肌两个短头的分界线。 臂丛的终支和其支配的肌群 锁骨上部分支： 起自根部：
1. 膈神经：膈肌
2. 肩胛背神经：大小菱形肌、肩胛提肌 *3. 胸长神经：与胸外侧动脉伴行，支配前踞肌 4.5. 斜角肌支和颈长肌支：斜角肌、颈长肌 起自干部：
6. 肩胛上神经：冈上肌、冈下肌 7. 锁骨下神经：锁骨下肌 锁骨下部分支： 外侧束：
8. 胸外侧神经：胸大肌锁骨部
*9. 肌皮神经：支配椽肱肌、肱肌、肱二头肌，再延伸为前壁外侧皮神经 内侧束：
10. 胸内侧神经：胸大肌胸肋部、胸小肌
*11. 尺神经：在臂部无分支。尺侧腕屈肌及指深屈肌的尺侧半，小鱼际肌（掌短肌、小指展肌、小指短屈肌、小指对掌肌）、拇收肌、骨间掌、背侧肌及第3,4蚓状肌 12.臂内侧皮神经 13.前臂内侧皮神经 后束：
14.肩胛下神经：肩胛下肌、大圆肌
* 15、胸背神经：与肩胛下动脉伴行，支配背阔肌
*16.腋神经：前支的肌支支配三角肌的前中部，后支的肌支支配三角肌后部和小圆肌。其皮支(臂外侧上皮神经)分布于三角肌表面皮肤。肽骨外科颈骨折时，可损伤腋神经，致三角肌瘫痪，肩不能外展，肌萎缩出现方肩。
*17.桡神经：肱三头肌、肘肌、肱桡肌、全部前臂后群肌（浅层的桡侧腕长伸肌、桡侧腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌、尺侧腕伸肌，深层的旋后肌、拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌、示指伸肌） 内外侧束共同发出：
*18.正中神经：正中神经在臂部无分支。除肱桡肌、尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半以外所有前臂前群肌（第一层的旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌，第二层的指浅屈肌，第三层的拇长屈肌、指深屈肌桡侧半，第四层的旋前方肌），除拇收肌外的鱼际肌（拇短展肌、拇短屈肌、拇对掌肌）、第1、2蚓状肌 上肢有什么神经干在何部位贴骨面走行？如果此神经在该部位损伤会出现什么症状？为什么？ ①#上肢那条神经通过外科颈？如果此神经在该部位损伤会出现什么症状？为什么？ 腋神经发自臂丛后束，与旋肱后血管伴行向后外，穿腋窝后壁的四边孔，绕肱骨外科颈至三角肌深面分为上下两支，上支的肌支支配三角肌前中部，下支的肌支支配三角肌和小圆肌，其皮支称为臂外侧上皮神经，自三角肌后缘穿出，管理肩部、臂外侧区上部的皮肤感觉。
肱骨外科颈骨折可造成腋神经损伤，致三角肌、小圆肌瘫痪，臂不能外展，肩旋外力弱，肩部、臂外侧区上部皮肤感觉障碍。损伤日久后，由于三角肌去神经性萎缩，肩部可失去圆隆外形，称方肩。 ②桡神经是臂丛后束发出的最粗大神经。在腋窝内位于腋动脉后方，并伴肱深动脉向下外行。经肱三头肌与肱骨后面的桡神经沟之间，旋向外行，在肱骨外上髁上方穿过外侧肌间隔至肱桡肌与肱肌之间，
在肱骨外上髁前方分为浅深两终支。桡神经深支较粗大，主要为肌支，经桡骨颈外侧穿过旋后肌至前臂后面，在前臂浅深层伸肌之间下行。
桡神经最易损伤部位有两处，即在臂中段后部，贴肱骨桡神经沟处及穿旋后肌行于桡骨颈附近。肱骨中段或中、下1/3交界处骨折时易导致桡神经损伤，使前臂伸肌瘫痪，呈现垂腕，第1、2掌骨间背面皮肤感觉障碍。桡骨颈骨折时，可损伤桡神经深支，主要表现为伸腕力弱，不能伸指。 ③尺神经在臂部无分支沿臂内侧下行至尺神经沟处紧贴骨面走行。此处位置表浅而恒定。
肱骨内上髁骨折(或撞击)，可造成尺神经的损伤，运动障碍表现为屈腕力减弱，环指和小指远节指骨关 节不能屈曲，小鱼际萎缩，拇指不能内收，骨间肌萎缩，各指不能相互靠拢，各掌指关节过伸，呈爪形手。手掌手背内侧缘皮肤感觉丧失。
上肢有什么神经干在何部位走行位置表浅？如果此神经在该部位损伤会出现什么症状？为什么？ 1、尺神经在臂部无分支沿臂内侧下行至尺神经沟处紧贴骨面走行。此处位置表浅而恒定。
肱骨内上髁骨折(或撞击)，可造成尺神经的损伤，运动障碍表现为屈腕力减弱，环指和小指远节指骨关节不能屈曲，小鱼际萎缩，拇指不能内收，骨间肌萎缩，各指不能相互靠拢，各掌指关节过伸，呈爪形手。手掌手背内侧缘皮肤感觉丧失。
2、尺神经在豌豆骨桡侧处表浅，易受损伤。表现为环指和小指远节指骨关节不能屈曲，小鱼际萎缩，拇指不能内收，骨间肌萎缩，各指不能相互靠拢，各掌指关节过伸，呈爪形手。手掌手背内侧缘皮肤感觉丧失。
3、正中神经出肘窝后向下穿旋前圆肌及指浅屈肌腱弓，在前臂正中下行，于指浅、深屈肌间达腕部。在桡侧腕屈肌腱和掌长肌腱之间的深部进入腕管。
在前臂正中神经穿旋前圆肌及指浅屈肌腱弓处易受压迫，形成正中神经支配的肌肉无力，手掌感觉受损，即旋前圆肌综合症。在腕管内正中神经也易因周围结构炎症、肿胀和关节变化而受压迫，形成鱼际肌萎缩、手掌平坦，也称“猿掌”，拇指、示指、中指掌面感觉障碍，即腕管综合症。
第八章 下肢
**简述梨状肌上、下孔。（盆腔臀部、下肢）
梨状肌起始于盆腔后壁，第2~4骶前孔的外侧，向外穿过坐骨大孔出盆腔，与坐骨大孔的上、下缘之间各有一间隙，分别称为梨状肌上孔和梨状肌下孔。
1. 梨状肌上孔：是梨状肌上缘与坐骨大孔上缘之间的间隙。穿经此孔的结构由外向内依次为：臀上神经、臀上动脉、臀上静脉。
2. 梨状肌下孔：是梨状肌下缘与坐骨大孔下缘之间的间隙。穿经此孔的结构由外向内依次为：坐骨神经、股后皮神经、臀下神经、臀下动脉、臀下静脉、阴部内静脉、阴部内动脉和阴部神经。 **坐骨小孔：由骶棘韧带、坐骨小切迹、骶结节韧带围成，其间通过的结构由外向内依次为阴部内静、动脉和阴部神经。 (出坐骨大孔，入坐骨小孔)
**坐骨大孔：坐骨大孔是坐骨大切迹和骶棘韧带围成的孔。其内走行的结构主要是梨状肌、梨状肌上孔和梨状肌下孔内的神经血管。 股前内侧区：
1. 浅动脉：股动脉发出旋髂浅动脉、腹壁浅动脉、阴部外动脉 **2. 大隐静脉的走行
起于足背静脉弓内侧端，经内踝前方，沿小腿内侧缘伴隐神经上行，经股骨内侧髁后方约2cm处，进入大腿内侧部，与股内侧皮神经伴行，逐渐向前上，在耻骨结节外下方穿隐静脉裂孔，汇入股静脉，其汇入点称为隐股点。
汇入股静脉前，大隐静脉收纳了五条属支，即旋髂浅静脉、腹壁浅静脉、阴部外静脉、股内侧浅静脉和股外侧浅静脉
锁胸筋膜是位于锁骨下肌、胸小肌和喙突之间的胸部深筋，有头静脉、胸肩峰动脉、胸外侧神经和淋巴管穿过。
**3. 浅淋巴结(T形分布)：分两群，上群斜行排列于腹股沟韧带下方，主要收集腹前外侧壁下部、会阴、外生殖器、臀部及肛管和子宫的淋巴；下群沿大隐静脉末段緃行排列，主要收纳下股的浅淋巴管、会阴和外生殖器的部分浅淋巴。
4. 皮神经：股外侧皮神经，前支分布于大腿外侧面皮肤，后支分布于臀区外侧皮肤；股神经前皮支，分布于大腿前面中间部的皮肤；股神经内侧皮支，分布于大腿中、下部内侧份皮肤；闭孔神经皮支，分布于股内侧中、上部的皮肤。 **简述肌腔隙与血管腔隙
腹股沟韧带与髋骨间被髂耻弓（连与腹股沟韧带和髋骨的髋耻隆起之间的韧带）分隔成内、外侧两部；外侧的即为肌腔隙，是腹、盆腔与股内侧区之间的重要通道。
肌腔隙：前界为腹股沟韧带外侧部，后外界为髂骨，内侧界为髂耻弓。内有髂腰肌、股神经和股外侧皮神经通过。患腰椎结核时，脓液可沿腰大肌及其筋膜经此腔隙扩散至大腿根部，激惹股神经引起相应症状。
血管腔隙：前界为腹股沟韧带内侧部，后界为耻骨肌筋膜及耻骨梳韧带，内界为腔隙韧带，外界为髂耻弓。腔隙内有股鞘及其包含的股动静脉、股管及股深淋巴结和脂肪等。 **简述股三角
股三角：位于股前内侧区上1/3部，呈一底向上，尖向下的倒三角形凹陷，下通收肌管。
境界：上界为腹股沟韧带，外下界为缝匠肌内侧缘，内下界为长收肌内侧缘，前壁为阔筋膜，后壁凹陷，自外向内为髂腰肌、耻骨肌和长收肌及其筋膜。
内容：股三角内的结构从外向内有股神经、股鞘及其包含的股动脉、股静脉、股管及其中的股深淋巴结和脂肪等。
1. 股鞘：为腹横筋膜与髂筋膜向下延续包绕于股动、静脉上部形成的筋膜鞘，位于腹股沟韧带内侧半和阔筋膜深面，呈漏斗形，长约3-4cm。股鞘内有两条纵行的纤维隔，将鞘腔分为三个腔：外侧容纳股动脉，中间容纳股静脉，内侧形成股管，内有股深淋巴结及脂肪。
2. 股管：为股鞘内侧份漏斗状的筋膜间隙，其前界为腹股沟韧带及筛筋膜；后界为耻骨肌筋膜及耻骨梳韧带；内侧界为股鞘内侧壁及腔隙韧带；外侧界为股静脉内侧的纤维隔。腹压增高时，腹腔脏器可被推向股凹，经股环至股管，最后由隠静脉裂孔处突出，形成股疝。
股环: 为股管的上口，是股管上通腹腔的通道。卵圆形，内侧界为腔隙韧带，后界为耻骨梳韧带，前界为腹股沟韧带，外侧界为股静脉内侧的纤维隔。
3.股动脉：起始处发三条浅动脉(腹壁浅动脉、旋髂浅动脉、阴部外动脉)。股动脉的最大分支为股深动脉，沿途发旋股内、外侧动脉、数条穿动脉及肌支。
4.股神经：肌支分布至肌前群肌(股四头肌、缝匠肌和耻骨肌)；皮支分布至股前内侧区皮肤，其中最长的皮神经为隐神经，在股三角内伴股动脉外侧，下行入收肌管，伴大隐静脉下行，分支分布于髌骨下方、小腿内侧和足内侧缘皮肤。
**收肌管：又称Hunter管、股腘管，位于股骨中1/3段前内侧，缝匠肌深面，大收肌和股内侧肌之间，呈三角形断面的管状间隙。其前壁是缝匠肌和大收肌腱板，后壁是长收肌和大收肌，外侧壁是股内侧肌。上口接股三角尖，下口经收肌腱裂孔通腘窝上角。股三角或腘窝的炎症可借此互相蔓延。收肌管内的结构由前向后为股神经股内侧肌支、隐神经、股动脉、股静脉和淋巴管及疏松结缔组织。 **坐骨神经走行：全身最粗大的神经，起于骶丛，多以单干形式出梨状肌下孔。在臀大肌深面，坐骨结节与大转子之间，进入股后区，行于大收肌和股二头肌长头之间，下降至帼窝上角，分为胫神经和腓神经。
**简述腘窝的境界及内容：
境界：腘窝为膝后区的菱形凹陷。外上界为股二头肌腱，内上界为半腱肌和半膜肌，下内和下外界分别为腓肠肌内、外侧头；腘窝顶（浅面）为腘筋膜，是大腿阔筋膜的延续，向下移行为小腿深筋膜；腘窝的底自上而下为股骨腘面、膝关节囊后部及腘斜韧带、腘肌及其筋膜。(临床上股骨下端骨折易损伤腘动脉)
内容：腘窝内有重要的血管、神经，由浅至深依次为胫神经、腘静脉、腘动脉(来自股动脉)，以及外上界的腓总神经，血管周围有腘深淋巴结。
**小隐静脉走行：起于足背静脉弓的外侧端，伴腓肠神经绕外踝后方于小腿后区正中线上行，至腘窝下角处，穿腘筋膜入腘窝，上升一段后入腘静脉。
踝管：为踝后区的深筋膜在内踝和跟结节内侧面之间的部分增厚形成屈肌支持带并与内踝、跟骨内侧面共同围成。屈肌支持带向深部发出3个纤维隔，将踝管分隔4个通道，通过的结构由前向后依次为(1)胫骨后肌腱；(2)趾长屈肌腱；(3)胫后动静脉和胫后神经；(4)足母长屈肌腱。踝管是小腿后区与足底间的一个重要通道，感染时可借踝管互相蔓延。踝管内容物受压迫时可形成“踝管综合征” 前群 内侧群 缝匠肌 股四头肌 耻骨肌 股薄肌 长收肌 短收肌 大收肌 后群 股二头肌长头 半腱肌 半膜肌 股二头肌短头由腓总神经支配
下肢有什么神经干在何部位走行位置表浅？如果此神经在该部位损伤会出现什么症状？为什么？ 坐骨神经自梨状肌下孔出盆，在臀大肌深面，坐骨结节与大转子连线中点进入股后区，行于大收肌和股二头肌长头之间，下降至腘窝上角分为胫神经和腓总神经。在臀下纹中点深面，股二头肌上缘与臀
股神经、闭孔神经 闭孔神经后支、坐骨神经 坐骨神经 后群 股神经、闭孔神经前支 外侧群 股神经 前群 胫骨前肌 足母长伸肌 趾长伸肌 腓骨长肌 腓骨短肌 腓肠肌 比目鱼肌 腘肌 胫骨后肌 趾长屈肌 足母长屈肌 胫神经 腓浅神经 腓深神经 大肌下缘之间，坐骨神经无肌肉覆盖，易受损伤，可致大腿后群肌、小腿肌、足肌瘫痪，臀、大腿后面、小腿外侧、足背及足底感觉障碍。
胫神经位于腘窝最浅面，于腘窝上角由坐骨神经分出，沿腘窝中线下行，至腘肌下缘穿比目鱼肌腱弓进入小腿后区。股骨髁上骨折时易损伤胫神经及股动静脉，表现为小腿后群肌无力，不能以足尖站立，内翻力弱，足呈背屈外翻位“钩状足”，足底皮肤感觉障碍明显。
股神经：于腹股沟韧带中点稍外经韧带深面，股动脉外侧入股三角，此处位置表浅易损伤。股神经肌支支配髂肌、部分耻骨肌、股四头肌、缝匠肌，皮支支配大腿及膝关节前面的皮肤，最长者隐神经分布于膑下、小腿内侧面及足内缘皮肤。股神经损伤可出现屈髋无力，坐位时不能伸膝，行走困难，膝跳反射消失，大腿前面，小腿内侧面皮肤感觉障碍。
下肢有什么神经干在何部位贴骨面走行？如果此神经在该部位损伤会出现什么症状？为什么？ 腓总神经一般起自腘窝上角，沿股二头肌腱内侧缘行向外下，越腓肠肌外侧头表面，至腓骨头下方，绕腓骨颈，在此分为腓浅深神经。腓总神经在腓骨颈处紧贴骨面，表面无肌组织覆盖。故腓骨颈骨折或此部外伤时易损伤腓总神经，引起小腿前外侧群肌肉、足背肌瘫痪，足下垂且内翻呈“马蹄内翻畸形”，行走时呈跨阈步态，小腿前外侧及足背、趾背感觉障碍。
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