７卷第２１期１３１ 表１两组患者的治疗情况比较（ｘ ４－ｓ） 表示差异有统计学意义。 ２结果 险大，而腹腔镜手术不会形成肾盂压测增高。腹腔镜手术采取俯 卧位，患者无需像经皮肾镜手术那样长时间俯卧，因此对胸部形 两组患者经过相应的手术治疗后，没有严重并发症的出现， 成的压迫轻，术中术后心肺功能更平稳，影响更小。 经皮肾镜钬激光碎石处理输尿管上段结石相比腹腔镜手术， 腹腔镜组和经皮肾镜组的结石清除率分别为９７．４％、９４．９％，两组 患者的结石清除率、手术时间、术后住院时间的比较差异，没有 发生大出血、结石残留的机会更大一些 。无需担心结石上移返 统计学意义，即Ｐ＞０．０５。后腹腔镜组的术后出血量为（２６±３） 回肾脏的局面，对于合并肾结石的患者，经皮肾镜手术有更大优势。 ｍｌ，明显低于经皮肾镜组的（１０３ －４１１）ｍｌ，只有１例患者出现并 腹腔镜手术需要医生有熟练的腹腔镜操作基础，对医生要求更高， 发症，好于经皮。肾镜组的７例，两组患者的术后出血量和并发症 否则手术时间会远大于经皮肾镜碎石术，相应导致结石残留、术 情况差异有统计学意义，Ｐ＜０．０５，详如表１所示。 后漏尿的机会明显增加 】。 ３讨论 综上所述，腹腔镜输尿管切开取石及微创经皮肾镜碎石术 输尿管结石的治疗方法有很多，如逆行输尿管镜碎石取石术、 治疗输尿管上段结石疗效确切，创伤小，并发症少。但需要根 体外冲击波碎石术等，还有本文研究的经皮肾镜碎石术、后腹腔 据结石本身情况（大小、部位、存留时间）、患者肾功能、肾 镜下输尿管切开取石术等，在实际的治疗中，应该根据患者的实 外全身情况及医生技术熟练程度，严格掌握适应证，采取合理 际情况，如结石的大小、结石所在的部位、是否合并尿路感染、 的手术方法。 肾功能及肾外因素等，综合性的选择最佳的手术方式 】。与传统 的开放式手术相比，后腹腔镜输尿管切开取石术和经皮肾镜碎石 术这样的微创手术，对患者造成的创伤小、痛苦少，恢复陕。 参考文献 腹腔镜治疗输尿管上段结石存在一定争议，通常认为作为体 廖刘辉，方友强，周祥福，等．后腹腔镜与经腰背部途径行输尿 外震波碎石、经皮肾镜处理上段结石的补充办法 。对于结石较大、 管上段切开取石术的疗效比较ｕ１．中山大学学报（医学科学版）， ２００６（￥１）：１８８—１８９． 梗阻时间长、感染较重、输尿管迂曲畸形或心肺功能较差的老年 【２］ 方友强，高新，周祥福，等．后腹腔镜与经腰背部途径治疗输尿 患者，腹腔镜手术是一种理想的选择。腹腔镜处理较大的结石， 管上段结石的疗效比较ⅡＪｌ中国内镜杂志，２００７（３）：２６８—２６９． 基本一次性取尽，经皮肾镜钬激光碎石需要的时间较长，如结石 ［３】 朱克明，龚云辉，刘鸿，等．个体化治疗输尿管上段结石附１０６ 例报告【Ｔ１．中国医药指南，２００８（１）：５—７． 靠近中段或输尿管迂曲明显，可能观察的视野不佳。梗阻时间长 ［４］ 钟余初，蒋建平，李思亮微创经皮肾镜碎石取石术治疗输尿管 的结石往往被肉芽组织包裹，给钬激光碎石带来困难，腹腔镜更 上段结石［７】．中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），２０１０（３）：２３７— ２３８． 容易暴露结石 。结石梗阻如造成尿路感染重，经皮肾镜手术容 ［５１ 付贵平，罗慧麟，邓志刚经皮肾镜治疗肾及输尿管上段结石 易形成肾盂高压，导致细菌逆流入血，术后发生感染性休克的风 ５００例体会［『１ｌ中国社区医师（医学专业），２０１２（８）：８５． 内镜套扎联合硬化剂“三明治”疗法治疗食管胃底静脉曲张 的临床应用 丁一毛晓娟李书云孙殿佐马国荣 【摘要】目的探讨内镜下静脉曲张套扎术联合聚桂醇一组织胶一聚桂 【关键词】食管胃底静脉曲张；套扎；组织胶；聚桂醇 【中图分类号】Ｒ５７１ ３ 【文献标识码ｌ Ｂ 醇改良的“三明治”疗法治疗食管胃底静脉曲张的临床效果。方法２４ 【文章编号】１６７４－９３０８（２０１５）２１—０１３１—０２ 例食管胃底静脉曲张患者的内镜下食管静脉曲张套扎术和胃底静脉曲 张硬化治疗及随访情况，对治疗及随访情况，对治疗效果及并发症进 ｄｏｉ：１０．３９６９￣ｉｓｓｎ．１６７４～９３０８．２０１５．２１．０９７ Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ Ｖａｒｉｃｅａｌ Ｌｉｇａｔｉｏｎ Ｃｏｍｂｉｎｅｄ Ｗｉｔｈ ＳｃｌｅｒＯｔｈｅｒａｐｙ 行总结。结果急诊止血成功率１００．０ ４／４），早期再出血率４．１ １／２４）； ”Ｓａｎｄｗｉｃｈ”Ｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ａｎｄ Ｇａｓｔｒｉｃ 早期不良反应发生率４５．８％（１１／２４），并发症发生率ｌ２．５％（３／２４）。内 镜下食管静脉曲张套扎术治疗食管静脉曲张治疗总有效率９０％，组织 胶注射栓塞术治疗胃底静脉总有效率８０％。结论内镜下静脉曲张套扎 ＤＩＮＧ Ｙ／ＭＡ０ ＸｉａｏｊＩｄａｎ ＬＩ ｓｈｕｙｕｎ ＳＵＮ Ｄｉａｎｚ￣ｏ ＭＡ Ｇｕｏｒｏｎｇ Ｚｈｕａｎｇｌａｎｇ ＣｏｕｎｔｙＰｅｏｐｌｅ＇ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｚｈｕａｎｇｌａｎｇ ７４４６００，Ｃｈｈ￣ａ 术联合聚桂醇一组织胶一聚桂醇改良的“三明治”疗法治疗食管胃底 静脉曲张疗效较好，两者联合治疗操作简单、近期疗效可靠。 『Ａｂｓｔｒ￣ａｅｔ１ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｓｔｕｄｙ ｏｆ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｖａｒｉｃｅａｌ ｌｉｇａｔｉｏｎ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｐｏｌｙ—ＧＵＩ ＧＵＩ ａｌｃｏｈｏ１．ａｌｃｏｈｏｌ—ａ ｔｉｓｓｕｅ ａｄｈｅｓｉｖｅ ｐｏｌｙ ｉｍｐｒｏｖｅｄ ”ｓａｎｄｗｉｃｈ”ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｆｌｆｅｃｔ Ｏｆ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ａｎｄ ｇａｓｔｒｉｃ 作者单位：７４４６００甘肃省庄浪县人民医院 ｖａｒｉｃｅｓ．Ｍｅｔｈｏｄｓ ２４ ｃａｓｅｓ ｗｉｔｈ ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ａｎｄ ｇａｓ￣ｉｃ ｖａｒｉｃｅｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ １３２ ＣｈｉｎａＣｏｎｔｉｎｕｉｎｑＭｅｄｉｃａ｜Ｅｄｕｃａｄｏｎ Ｖｏ／．７．Ｎｏ．２１ ｗｉｔｈ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｅ ｖａｒｉｃｅａ１ ｌｉｇａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｖａｒｉｃｅｓ ａｎｄ ｇａｓｔｒｉｃ ｖａｒｉｃｅｓ 观察食管有无活动性出血后退镜。术后常规使用奥曲肽、质子泵 抑制剂等，并禁食４８ ｈ，然后用冷流质饮食。记录术后７２ ｈ和７ ｄ 再出血率，术后１个月复查内镜，观察曲张静脉变化情况，记录 随访期间不良反应和并发症发生情况。 １．３疗效评价 ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｉｓｓｕｅ ａｄｈｅｓｉｖｅ ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ａｎｄ ｆｏｌｌｏｗ—ｕＤ，ａｎｄ ｔｏ ｓｕｍｍａｒｉｚｅ ｔｈｅ ｃｕｒａｔｉｖｅ ｅｆｆｅｃｔ ａｎｄ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．Ｒｅｓｕｉｔｓ Ｔｈｅ ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ Ｈｅｍｏｓｔａｔｉｃ ｓｕｃｃｅｓｓ １００％（４／４），ｅａｒｌｙ ｒｅｂｌｅｅｄｉｎｇ ｒａｔｅ ｗａｓ ４．１％（１／２４）， ｅａｒｌｙ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ａｄｖｅｒｓｅ ｒｅａｃｔｉｏｎｓ ｉｎ ４５．８％ｆ１ １／２４）．ｔｈｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｒａｔｅ ｗａｓ １２．５％（３／２４）．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｖａｒｉｃｅａｌ ｌｉｇａｔｉｏｎ ｔｒｅａｔｉｎｇ ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ｖａｒｉｃｏｓｅ ｖｅｉｎ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｔｏｔａｌ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｒａｔｅ ９０％．ｔｉｓｓｕｅ ｇｌｕｅ ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ ｉｎ ｒｔｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｇａｓｔｒｉｅ ｖａｒｉｃｅｓ ｉｎｊｅｃｔｉｏｎｓ ｔｏｔａ１ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｒａｔｅ ８０％．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｔｈｅ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｖａｒｉｃｅａ１ ｌｉｇａｔｉｏｎ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｐｏｌｙ—ＧＵＩ ＧＵＩ ａｌｃｏｈｏ１． ａｌｃｏｈｏｌ—ａ ｔｉｓｓｕｅ ａｄｈｅｓｉｖｅ ｐｏｌｙ ｉｍｐｒｏｖｅｄ”ｓａｎｄｗｉｃｈ”ｔｈｅｒａｐｙ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ａｎｄ ｇａｓｔｒｉｃ ｖａｒｉｃｅｓ ｂｅｔｔｅｒ ｒｅｃｅｎｔ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ ｅａｓｙ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｒｅｌｉａｂｌｅ，ｓａｆｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｆｅｗｅｔ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ． 疗程结束３月后进行疗效评价，显效：食管胃底曲张静脉消 失或曲张程度记录下降２个级别即由Ｆ３变为Ｆ１，Ｆ２变为消失； 有效：曲张静脉直径缩小５０％以上，或记录级别下降１个级别； 无效：曲张静脉曲张程度无改变。 ２结果 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓｌ Ｅｓｏｐｈａｇｅａｌ ａｎｄ ｇａｓｔｒｉｃ ｖａｒｉｃｅｓ，Ｅｖｌ，Ｔｉｓｓｕｅ ａｄｈｅｓｉｖｅ， Ｌａｕｒｏｍａｃｒｏｇｏｌ 食管胃底静脉曲张为七消化道出血的常见病因。肝硬化病症 致病影响因素较多，其中主要包括食管静脉曲张以及曲张静脉破 裂。因此在实际肝硬化症状治疗过程中需要对食管胃底静脉曲张 出血进行有效控制，从而保证疗效达到预期，促使患者康复 Ｊ。 我院自２００８年５月～２０１４年５月采用内镜下静脉曲张套扎术联 合国产组织胶内镜下注射治疗食管胃底静脉曲张２４例，取得了较 好的效果，现报道如下。 １资料与方法 １．１一般资料 ２４例均为住院患者，其中男女比例３：１，年龄３Ｏ～７Ｏ岁， 均系肝硬化失代偿期患者，其中２０例为乙肝感染后肝硬化；酒精 性肝硬化２例，丙肝感染后肝硬化ｌ例，不明原因肝硬化１例； 肝功能按Ｃｈｉｌｄ—ｐｕｇｈ分级：Ａ级６例，Ｂ级８例，Ｃ级１０例；食 管静脉曲张分级均为重度。６例患者胃曲张静脉位置为Ｌｅｇ，其 余均为Ｉ ｅｆ；危险因素达到Ｒｆ２的有１０例，其余均为Ｒｆｌ；直径 Ｄ４．０的１例，Ｄ３．０的２例，其余均为Ｄ１．５～２．０。本组２４例患者 以呕血就诊４例，以解黑便就诊９例，既往有呕血、黑便史１８例。 １．２方法 １．２．１材料日本Ｏｌｙｍｐｕｓ ＧＩＦ—Ｈ２６０型胃镜；注射针采用ＣＯＯＫ一 ２３Ｇ专用静脉注射针；套扎器为天津医用仪器厂六连发套扎器； 组织胶购于北京瞬康医用胶有限公司（ 一氰基丙烯酸正丁酯康 派特Ｏ．５ｍｌ／支），陕西天宇制药厂产聚桂醇（１０ｍｌ／支）。 １．２．１方法（１）所有患者均例行胃镜检查，顺序是先做胃底组织 胶注射治疗，然后再行食管静脉套扎。（２）在进行食管静脉套扎 过程中需要主要利用标准套扎方法进行，在某些情况下结合患者 病情可采取密集套扎。需要注意的是胃底静脉一般采取硬化治 疗口ｌ，具体如下：首先，对胃底静脉曲张、食管曲张情况进行细 致分析，观察静脉表面特征以及出血情况等，以观察结果为基础 筛选合适的注射位点。然后，注射１～２ ｍｌ聚桂醇，１～４ ｍｌ组 织胶。再注射ｌ～２ ｍｌ聚桂醇。再者，以ｕ型倒镜的方式观察胃 窦，并筛选合适位置进行聚桂醇注射。在注射过程中应当保持内 镜固定，针头需对准注射点，迅速刺入静脉。同时，助手将组织 胶推人其中。最后，拔出注射用针，观察针孔处是否存在出血情 况。若出血量较小，并不需要特殊处理，短时间内出血会自行停止。 若 现出血量较大，可采取浓度为８％的甲肾上腺素液对出ｊ缸部 位进行喷洒，从而到达止血目的。二周后再次进行治疗 ］。 最后进行食管静脉套扎治疗，先安装６连发套扎器，再次进镜， 在贲门上方２ ｃｍ以上部位选取食管曲张静脉红斑征明显处自下而 上呈螺旋式上升进行套扎，直至６环全部用完或无明显曲张静脉， ２．１胃镜下表现 本组食管胃底静脉曲张患者治疗前作胃镜评价，按食管胃底 静脉曲张分型标准，ＣＯＹ１型１２例，ＧＯＶ２型５例，Ｇ０￣３型３例， ＩＧＶ１型４例。 ２．２胃镜下治疗结果 ２４例ＧＯＶ治疗方法：套扎＋组织胶注射１次完成，治疗顺序是 先做组织胶注射，术毕即做套扎食管曲张静脉。２４例食管胃底静脉曲 张者中４例活动性出血经治疗均即刻止血，成功率ｌ０ｏ％，２４例ＧＯＶ 患者食管静脉平均套扎（３．２±０．６）次，每次每例平均套扎（４．１±１．５） 点；２４例患者胃底静脉共注射５０点，平均每例注射（１．５２±０．９２）点， 平均每例注射组织胶（１３±０．５）ｌ１１ｌ。疗程结束３月后随访疗效：２４例 食管合并胃底静脉曲张中食管静脉曲张显效ｌ０例，占４１ｉｆ％；有效ｌ３ 例，占 １％；无效１例，占４．１％，总有效率为９５．８％。 ２．３并发症 并发症总发生率１２．５％（３／２４），１例注射完拔针后少许出血， 观察和局部喷洒去甲肾上腺素液（８ ｍｇ＋２００ ｍｌ ＮＳ）后出血停止， ２例术后１周轻度呕血，复查胃镜见注射处有排胶现象伴少许渗血， 经禁食、奥曲肽、ＰＰＩ治疗７天出血停止，无１例发生注射时和注 射后大出血。无１例发生异位栓塞和发热。 ３讨论 胃底静脉曲张（ＧＶ）出血是门脉高压症的主要表现及最严重 的并发症之一，由于出血迅猛，出血量大，是造成病人死亡最主 要的原因。传统的外科分流手术和断流手术死亡率高，并不能延长 患者的生存时间。随着内镜技术的发展，１０多年来人们把目光转向 内镜治疗上，目前认为组织粘合剂治疗是首选的内镜治疗方法，该 方法具有较高的初期止血率及较低的再出血率，且并发症发生率相 对低，但费用高，治疗技术要求相对高，有异位栓塞等并发症；硬 化治疗再 血率高，基本被粘合剂治疗取代；胃底静脉曲张套扎术 （ＧＶＬ）治疗能在短期内使曲张静脉消失，近期疗效与粘合剂治疗 相仿，但有并发致命大出血的风险。本项目采用套扎一聚桂醇一组 织胶一聚桂醇改良的“三明治”疗法，取得较好效果。 总之，经过近６年临床实践，我们认为内镜下静脉曲张套扎 术联合聚桂醇一组织胶一聚桂醇改良的“三明治”疗法治疗食管 胃底静脉曲张出血或预防出血疗效肯定，价格适宜。 参考文献 … 刘涛，姜在波，李征然．外周介入治疗中应用ＮＢＣＡ／Ｇｌｕｂｒａｎ一２ 胶的临床经验【『】．当代医学，２０１０（２９）：５３６－５４１． 『２１ 中华医学会消化内镜学分会食管胃静脉曲张学组消化道静脉曲 张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案（２００９年）［１】．中华消化 内镜杂志，２０１０（１）：１－４． ［３］ 杨珊莹，徐雷鸣组织粘合剂在上消化道出血治疗中的应用Ｕ】ｌ 中国医药，２０１２，７（９）：１１９３—１１９５．