电信网码号申请表

申请编号：200 年第 号 （由信息产业部填写）

申请单位：申请日期：

（盖章）

200 年 月 日

信息产业部印制

955XX（X）非电信企业客户服务中心接入码申请表

单 位 名 称 单位地址 所属行业 政府批准开业的证明文件编号（请将复印件附于表后） 拟申请号码用途 拟申请号码位长 是否计划 拓展位长 邮编 □银行 □保险 □其他（所属行业： ） □5位短号码 □6位短号码 拓展后□是 □否 总位长 □全国 □ 个省（自治区、直辖市）地域覆盖范围 的 个城市（请填写）： 座席数量 中继线数量 客户 服务情况 计划申请号码使用的地域范围 □与现有客户服务地域覆盖范围一致 □其他范围（请填写）： 网络组织和业务平台设置方式 计划业务平台与□集中组网、在业务覆盖范围内设立唯一业务平台 □区域组网、在业务覆盖范围内分区域设立业务平台 □分散组网、在业务覆盖范围各本地网均设立业务平台 □其他方式（请另附页说明） □全部直联 □直联 + 转接 □中国电信 □中国网通 □中国移动 □中国联通 □中国卫通 □中国铁通 法人： 固定电话： 手机： 基础电信网络的拟直联的运营商： 连接方式 联系人和 联系方式 负责人： 固定电话： 手机： 经办人： 固定电话： 手机： 码号资源使用承诺 本申请单位向中华人民共和国信息产业部申请电信网码号资源，并做如下承诺：一、遵守中华人民共和国法律法规和有关规定；二、遵守中华人民共和国信息产业部《电信网码号资源管理办法》以及信息产业部的其它各项相关规定。三、获得码号资源后，严格按规定的范围和用途使用码号，按照规定的时间进行年检和上报码号资源使用情况。四、愿意接受信息产业部的监督管理，积极配合各级通信主管部门的监督检查。如有违规行为，愿意接受处罚。 法人代表（签字）：