（ 年度）
单 位 填表日期 姓 名 现任职务 分管工作 性 别 出生年月 任现职务时间 个 人 总 结 个 人 总 结 民 应参加实际参主 测评人加测评数 人数 测评情 况 综意 合 考 核见 本意 人见 省意 委 组 织 部见 备注 有效 票数 优秀 称职 基本 称职 不称职 % % % % 签 名 年 月 日 签 名 年 月 日 盖 章 年 月 日 说明：1、“个人总结”栏的填写应简明扼要。 2、“综合考核意见”栏的签名人，组织部组织考核的为考核工作组组长；各省管单位自我组织
考核的为单位（党组）；委托各考核的为各主要负责人。 3、“备注”栏主要用来填写省管干部提出的复核要求及复核结果等。
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