陕西省临床医学研究分中心

陕西省临床医学研究分中心

申 报 书

申报单位： 申报中心名称： 负 责 人： 负责人手机： 办公电话： 电子邮箱：

申报单位（签章）：

陕西省科学技术厅 陕西省卫生和计划生育委员会

2015年6月

实施方案编写提纲

1、申报书概述（限1000字）

2、建立临床研究分中心的优势及基础（包括与申请领域相关的研究基础，取得的成效，平台建设和临床资源情况等，并提供附录1-6）（限3000字）

3、推动本领域临床及转化研究的总体思路（限1000字） 4、中心建设方案和网络构架设想（中心的组织构架、运行机制、核心人员、网络构架、成员分工等）（限3000字）

5、研究目标及重点任务（结合对本领域的战略分析，提出研究目标，相关指标应明确可考核，突出临床实际需求，提出本中心的重点研究任务，提出任务分工方案并进行任务分解）（限5000字）

6、分中心资金预算（包括资金来源、投资金额、年度投资预算，分别说明申请财政专项资助金额，依托单位投入，上

级单位、其他单位投入和银行贷款等其他渠道的投资预算） 7、申报单位的承诺书及单位法人签章（对分中心及网络建设提供人员、硬件、资金保障等方面的说明及承诺书，承诺书格式见附录8）

基本情况表

申报单位 申报分中心 名称 主要研究 方向 通讯地址 姓名 负责人 学历 电话 性别 专业技术职务 手机 合作单位 专业技术职务人数 总人数 高级 中级 初级 其它 邮编 出生年月 学科专业 方向 传真 －1 －

科研使用面积 拟申请专项资金 现有设备总值 建设目标和达到水平简介（400字以内） －2 －

附录：

填写要求：（1）填报本申报学科及合作单位的情况。（2）如果申报/合作单位还有与封面填报名称不一致的其他名称，并在项目/课题、奖励、论文等申报内容中有涉及，请单独提出说明，并附证明材料。（3）仅限填报与申报领域相关的内容。

附录1．近5年承担、完成的项目、课题情况

立项 序号 年度 1 2 课题编号 课题类别 项目/ 项目/ 项目/课题名称 （万元） 经费 负责人 单位名称 备注 －3 －

注：① 可填写本单位及合作单位牵头承担的各类项目/课题，并提供有正式批复的证明、合同首页和合同主要研究内容复印件；

② “负责人”，仅限填写项目/课题第一负责人姓名； ③ 如有其他需要说明的问题，请在“备注”加以说明。

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附录2．

近5年获得的科技及临床医疗奖励情况

序号 获奖 年度 证书 编号 成果名称 奖励 类别 奖励等级 获奖单位总数 本单位获奖人员及排序 获奖人员本单位获奖总数 人员及排序 1 2 注：①“成果名称”，获批并正式公布的各类奖励的具体名称，上报时未完成审批程序的奖励不在统计范畴； ②“本单位获奖排序”，要求注明获得成果的本单位排名次序；

③“本单位获奖人员及排序”，填写本单位所属研究人员姓名及相应排名次序（如存在多人，请依次列出）； ④请提供获奖证明复印件。

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附录3．

近5年发表核心期刊论文的情况

序号 1 2 论文题目 作者 单位名称 杂志名称（全称） 年，卷（期）：页 期刊影响因子 注：①“论文题目”，只填写申报单位及合作单位人员作为第一作者或通讯作者发表的论文，且以发表论文当时作者所在单位为准；

②“作者”，仅限填写第一作者或通讯作者；

③“期刊影响因子”，要求填写申报时的最新期刊影响因子数据； ④请提供论文首页复印件。

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附录4．

2001年以来主持或参加多中心临床医学研究情况

序号 起始年度 1 2 类型 中心数 全部参与 单位名称 总病例数 本单位承担病例数 研究名称 本单位研究负责人 注：①“类型”，如国际主持、国内主持、参加等；

②附主持或参加临床医学研究的相关证明材料。

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附录5．

目前已建立样本资源库情况

样本样本种类 建立起始样本量区域面积信息化管理系管理人员统（有/无） 姓名 相关SOP（有/无） 本单位可使用的样本量（份） 样本资源库是否建立在本申报单位之内（是/否） 序号 病种 年度 （份） （m2） 1 2 注：①“样本种类”，需填写保存的样本为血浆、血清、血细胞、核酸、蛋白质、组织等何种样本； ②“相关SOP”，指有无相关样本资源库的“标准操作流程”，填写“有”或“无”，如填写“有”，则需附SOP文件。

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附录6．

本单位及合作单位参与临床分中心的核心团队情况（全部固定人员）

序号 1 2 3 姓名 所在科室 性别 年龄 职称 职务 专业 省级以上学会任职 －9 －

附录7．

分中心资金预算总表

单位：万元

资金来源 投资金额 年 年度投资预算 年 年 年 申请财政专项资助 依托单位投入 其他承担单位投入 上级单位投入 银行贷款 其他渠道 合 计 注：计算依据简要说明可另附页。

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附录8.

承 诺 书

本单位承诺申报书所提供的相关材料属实，本单位能够为临床医学研究分中心的建设提供 （万）经费保障，保证不挪作他用，中心硬件、设施、设备及场地面积配套到位。

单位法人： （签 章）

申报单位： （签 章）

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