论「甘温扶阳法」及其临床应用

●临床报道●

浅论“甘温扶阳法”及其临床应用

戴小池

(江苏省盐业公司总医院　222000)

关键词:温中;温补肾阳;回阳救逆;中医病机

中图分类号:R24113　　文献标识码:A　　文章编号:100426852(1999)04214202　　“甘温扶阳”为中医临床上最重要的治法之一,因其用途广泛,疗效卓著,自成体系,法中有法,故倍受历代医家推崇。其论最初源出于《素问・阴阳应象大论》“形不足者,温之以气”;《素问・至真要大论》中也说“寒者热之……劳者温之……损者温之”。这些都起到了阐明要旨,开启思路的作用。至于“热之而寒者,取之阳”则更见细微,故而王冰有“益火之源,以消阴翳”之精辟评说。至汉代,医圣张仲景首创“桂枝汤”、“理中汤”、“建中汤”、“四逆汤”诸方,则从辨证论治的高度构筑了温补法的理法方药框架,可谓集温补一法之大成。明・张景岳则在总结前人经验的基础上,提出“阳非有余”,论“天之大宝,只此一丸红日,人之大宝,只此一息真阳”,真阳即命门之火,肾中元阳,故应注重温补,保护元阳,少用苦寒攻伐之剂,强调“得阳则生,失阳则死”,并创制“右归丸”、“右归饮”、“大补元煎”等甘温扶阳方剂,使得甘温扶阳这一理法更趋全面和成熟。

温者,温养、温通、温化之义也,但凡阳虚阴盛之证,诸如冷痛、厥逆、痰饮、水气、出血、精冷、虚热、虚喘等,皆可用甘温扶阳之法,常选用甘草、人参、党参、黄芪、山药、大枣、肉桂、桂枝、生姜、附子、白术、枸杞子、肉苁蓉、茱萸、胡桃、菟丝子、金樱子、仙灵脾、黄精、淡菜、紫河车、紫石英等中药,随症立法组方。前述药物,其性多温,其味多甘或辛,因前人谓“阳之动始于温”,且“甘与辛合而生阳”,故取其义而成甘温扶阳大法。本人临症以来,常思效法前贤,屡投温补,效验颇多,体会日深,故而不揣浅陋,将甘温扶阳诸法及其临症心得,择要就正于同道。1　回阳救逆

回阳救逆一法,由于西医急症处理的快速进展及给药方法的先进,故现在临床上应用的机会较少。但此法为甘温诸法之首,遇有阳虚阴盛,阳

气欲脱之证,急用其法,功专力宏。如某些危重疾病晚期,严重脱水,中毒性休克患者,生机欲竭,血压下降,代谢紊乱,表现为四肢厥冷,面白汗出,神志不清,脉微欲绝,此时急进大剂“参附汤”,“四逆汤”振奋生机,升高血压,起死回生,功效卓著。如病人服药困难,可一次煎取浓汁,少量频服或鼻饲。用红参最少10g,附子最少30g,量少则效果不显;伴有气阴耗竭者,可用“参附汤”、“生脉饮”合方,回阳救阴,调整代谢紊乱。曾治一例“散发性脑炎”患者,女性,49岁。头痛,低热1个月入院,因在基层延误失治,故近半月持续加重,伴有神昏、谵妄、躁动,入院第3天邀余会诊。患者面色苍白,周身汗出,四肢湿冷,神志昏糊,谵妄躁动,脉微欲绝,此为病延日久,元阳欲脱之危象,治当回阳救逆,兼顾气阴,予红参10g,附片30g,甘草20g,黄芪50g,麦冬20g,急煎取浓汁小量频频服下,并继续给抗感染及纠正高钠血症等治疗,约3小时后,已尽1剂。面色转黄,四肢湿温,神思清楚,谵妄消失,脉沉无力,血压已由原来的6.5󰃗3.9Kpa升至13󰃗6.5Kpa,患者转危为安,后又针对病因治疗半月,痊愈出院。2　温阳强心

温阳强心,即补心气,温心阳,调整心律,振奋心脏功能之意。临床上可见到许多心血管疾病患者,出现心悸,气短,胸闷,太息,汗出,头昏,脉沉涩或结代,此为心气心阳不足,心脏功能受损,心肌供血不好,心律失常失控所致,此时用温阳强心法效果明显。代表方剂可用仲景所制之“炙甘草汤”。仲景处方立意为治心阳亏损,心气(阴)不足之心悸,配方很有特点(甘草、桂枝、生姜、麦冬、人参、枣仁、生地、阿胶、大枣、清酒),甘温强心温阳药中有甘寒滋阴和血之品,以期阴阳双补,通利心脉。临床上我常以此方为主加减,治疗多种心血管疾病。如治“病态窦房结综合症”,表现为胸闷,气

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《甘肃中医》1999年第12卷第4期

短,有时昏厥,心悸,心动过缓,此为较典型的心气心阳不足,用本方加黄芪,附片;治“病毒性心肌炎”之早搏,多属气阴不足,余毒未清,损及心阳,用本方加贯仲、玉竹;治冠心病心绞痛、房颤,多呈心气心阳不足,血脉淤滞不畅,用本方加薤白、丹参、附片、降香、三七,均能收到满意效果。3　温补脾胃

温补脾胃一法,《伤寒论》中论述较详,所列之理法方药,现在临床上也很实用。有许多消化系统疾病,如胃炎、肠炎、溃疡、慢性肝炎等,常表现为上腹部隐痛,五更泄泻、得温得按腹痛稍舒,腹部虚胀,面黄,舌淡,脉沉等,此为脾胃虚寒,中阳失运,可用温补法。脾胃虚寒,中气难立者,用甘温建中之“小建中汤”;中阳不足,阴寒内盛者,用温阳散寒之“理中汤”。两者运用稍有差别。“小建中汤”妙在辛甘化阳,酸甘化阴,使阴阳相生,中气自立。用此方加黄芪、当归、青木香、蒲公英治虚寒性胃脘痛效果明显,可促进溃疡愈合,消炎杀菌,保护胃粘膜,增强胃动力,从而达到治疗胃炎,溃疡的目的。理中汤妙在既能温中焦之阳,又能散太阴之寒,故而能振奋胃肠机能,可用此方加减治疗胃炎、慢性肠炎、胃肠功能紊乱表现为阳虚寒甚者。曾治一例“慢性肠炎”患者,男性,38岁,腹痛泄泻5载,伴有肠鸣、纳少,每痛即泻,泻后方舒,日作4至6次,便质软夹有白冻,面白,畏寒,舌淡,四肢不温,少腹压痛不显,脉沉而细。诊为中阳虚寒,运化无权,予理中汤加赤石脂、补骨脂、肉豆蔻、芡实,服药10剂后症状消失,随访年余未见复发。4　温阳行水

温阳行水为治疗水气病之要法,它是通过温补脾肾之阳,使脾行健运,肾司气化来实现的。水气病,即现在所说的水肿,临床上多见于肺心病、肾炎、功能性水肿等病。关于水气病的成因,《素问・阴阳别论》曰:“三阴结谓之水”,可谓一语中的。水肿者,脾肺肾三脏相干之为病也。肺为水之上源,肺受邪则不能通调水道,下输膀胱,故而有“风水”、“皮水”之说;脾虚则不能健运制水,肾虚则不能化气行水,故而水湿泛溢而为肿矣。而治水之法,也有治标治本之别;治标者,开鬼门,洁净府,上下分消;治本者,健脾运,助气化,也即前述之温阳行水之法,正本清源之法也。主方可选用“真武汤”或“肾气丸”加减。偏于脾虚者用“真武汤”,偏

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于肾虚者用“肾气丸”。笔者体会,用真武汤法宜加

黄芪、党参,因脾阳虚必兼脾气虚;用“肾气丸”法若水肿甚应去熟地之甘寒阴腻,若阳虚甚应加强破故纸、巴戟天、仙灵脾等温肾药;两方应用时都宜酌加防己、五加皮、冬瓜皮等利水消肿药;两方应用时也应根据病情选加化浊、解毒、活血之品。曾治一“慢性肾炎、尿毒症”患者,女性,46岁,有慢性肾炎病史12年,尿蛋白最高达(8),常服强的松但效果不明显。来诊时腰及下肢明显浮肿,平时畏寒肢冷,腰膝酸软无力,常恶心呕吐纳差,舌苔黄腻稍干,脉沉细弱,尿蛋白(7),尿素氮24mmol󰃗13Kpa,诊为脾肾阳虚,湿毒L,血压20󰃗

中阻,水湿泛溢之证,治当温补脾肾,化气行水,通腑泻毒,予“肾气丸”方去熟地,加苍术、白术、半夏、橘红、生大黄,服5剂后恶心呕吐消失,水肿明显消退,复以上方去半夏、生大黄加芡实、破故纸、金樱子、冬瓜皮,又服10剂后水肿消失,尿蛋白阴性,尿素氮降至15108mmol󰃗L,嘱其坚持服成药“金匮肾气丸”,随访3年未见复发。

在临床上,甘温扶阳一法还可用于寒饮2咳逆上气,喘满气短,痞满胁痛,背似有冷物,此为寒饮内停,当予温补脾肾,温化痰饮,予苓桂术甘汤,枳实汤加减。虚喘2慢性咳喘,呼多吸少,不能平卧,动则喘甚,此为肾元亏虚,气失摄纳,当予扶元固本,温肾纳气,自拟方(熟地、黄精、吴茱萸、山药、破故纸、胡桃肉、杏仁、川贝母、仙灵脾、冬虫夏草、鱼腥草)效果明显;精冷2腰膝酸软,阳萎不用,久婚不育,精少活力差,此为命门火衰,肾虚而精冷,治当温补肾阳,滋肾填精“五子衍宗丸”方加肉苁蓉、吴茱萸、鹿角胶、紫石英、仙灵脾、淡菜、红参、菖蒲等,守方服用,屡治屡验;出血2脘腹冷痛,吐血黑便,体倦面黄,形瘦脉弱,此为脾虚中寒,气不摄血,治当温脾益气以统血,予“黄土汤”加黄芪、党参、三七、地榆炭、血余炭等,此方也可治崩漏属脾虚气弱者;虚热2子时至午时发热,形寒神疲,脉大无力,饮食少味,此为元气不足,阳虚发热,当用温阳益气之法,予东垣“补中益气汤”可收奇效。凡此种种,笔者认为,“甘温扶阳”确为一有效之大法,凡辨为虚寒诸证,皆可用甘温药(辛温者较少)为主,随证立法,选药组方,只要认证准确,法度严谨,配伍精当,均可收效。

(收稿日期　1999204226)

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