第１２卷第ｌ１期・总第１８７期 ２ ０ ｌ ４年６月・上半月刊 ◎ 煎煮、服法、药后调护都特别重视，在中医护理方面都 有很大的启示，开创了辨证施护之先河，为经方效验因 啜热稀粥一升余，以助药力”。三物白散“不利，进热粥 一杯，利过不止，进冷粥一杯”；十枣汤“得快下利后， 糜粥自养”；理中丸“服汤后，如食顷，饮热粥，一升 许，微自温，勿发揭衣被”。大青龙汤：“汗出多者，温 粉扑之”。五苓散“多饮暖水”，乌梅丸“禁生冷、滑物 臭食等”。又提出了炙法和润导法。 总之，从《伤寒论》中可以看出，张仲景对药物的 素之一。今之治病，若不重视这一点，效果就不理想， 振兴中医，改革剂型，还必须注重中药煎服和调护，始 能奏功。其中机理，值得探讨。笔者不揣浅陋，试作抛 砖引玉，敬请同道指正。 （本文编辑：苏玲本文校对：杨杰收稿日期：２０１４－０ｌ－＇２２） 中医痰饮致悸论 李 帅 李运伦 （１山东中医药大学，济南２５０３５５；２ 山东中医药大学附属医院，济南２５００１１） 摘要：心悸是临床上的常见病，痰饮致悸（痰饮扰心型心悸）的患者并不少见。历代医家都对痰饮致悸的病机、证候和治疗进 行了研究和阐述，形成了痰饮致悸“病机一治法方药”的系统体系，通过对这个体系的研究，对于运用中医药治疗痰饮致悸具有 指导意义。 关键词：心悸；痰饮致悸；病机；方药 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｒｒ １６７２—２７７９．２０１４．１１．００７ 文章编号：１６７２＿２７７９（２Ｏ１４）一１１—００１３—０２ 心悸是临床上的常见病，痰饮是导致心悸的一个重 停饮者，由水停心下，心为火恶水，水既内停，心不自 安，故为悸也［３］。”宋代陈言《三因极一病证方论》谓： 要因素，Ｉ临床上痰饮致悸的患者并不少见。许多心悸患 者可以见到痰饮的病理过程，痰饮也往往可以加重心悸 患者的病情。关于痰饮致悸的论述散见于历代医家的著 作中，本文通过对痰饮致悸病机及治疗方药的论述追溯， 形成痰饮致悸的“病机一治法方药”体系，对于指导临 床上治疗痰饮扰心型心悸具有重要的意义。 １相关文献源流探析 “况五饮停蓄，闭于中脘，最使人惊悸，治属饮家 ］。” 明确指出痰饮致病，患者最易出现惊悸的症状。 １．３明清时期 明清时期是痰饮致悸理论的成熟完善时 期。林佩琴在《类证治裁》中根据病人的体质对心悸的 病因进行辨证，提出了“惊悸多属血虚与痰，瘦人多是 血虚，肥人多是痰饮口］，’的观点，为后世医家对心悸的 辨证又提供了一条新的依据。李用粹《证治汇补・惊悸 怔忡》谓：“有痰饮水气乘心者，……其脉偏弦［６］。”在 秉承朱丹溪对痰饮致悸理论论述的基础上，提出了痰饮 水气乘心患者的脉象应该是偏弦的特点。张锡纯在《医 学衷中参西录・论心病治法》中提到“有其惊悸，恒发 于夜间，每当交睫于甫睡之时，其心中即惊悸而醒，此 多因心下停有痰饮。心脏属火，痰饮属水，火畏水迫， １．１先秦两汉时期有关痰饮致巨的论述，张仲景在《伤 寒杂病论》中首创其说，书中对痰饮致悸作了较为系统地 论述。在《伤寒论》第３５６条中记载：“伤寒，厥而心下悸 者，……，当服茯苓甘草汤”。论述了由于胃阳不足，不能 输化水液，水停于心下，阳气被遏，水气上逆于心则致心 悸，并伴有四肢逆冷等症［１］。《金匮要略・痰饮咳嗽病篇》 中指出：“凡食少饮多，水停心下。甚者则悸，微者短气。” 食少使脾气化生不足，饮多又使脾气耗伤太过，以致脾气 转化水饮不利，水饮停聚心下，重者可形成水气，扰乱心 神而惊悸，轻者可影响气机，妨碍呼吸而短气。 故作惊悸一也［７ ’。阐述了在夜间入睡之时突发惊悸多是 由于痰饮所致。心脏属火，在入睡之时，心阳内敛，痰 饮之邪趁势扰乱心神，而发生惊悸。 １．４近现代时期今时之人，多嗜食肥甘，少于劳作， 易致脾虚湿滞，湿聚痰生，痰浊痹阻胸阳而发心悸。黄 １．２魏晋南北朝至宋金元时期 在这一时期，痰饮致悸 理论得到进一步的发展。一些医家提出了“心火恶水” 的理论，如朱丹溪在《丹溪心法・惊悸怔忡》中指出 “心虚而郁痰则耳闻大声，目击异物，遇险临危，触事丧 志，心为之忤，使人有惕惕之状，是则为惊 ］。心虚而 停水，则胸中渗漉，虚气流动，水既上乘，心火恶之， 心不自安，使人有怏怏之状，是则为悸。”不仅提出惊悸 文东认为心悸的发生，脉络瘀阻是导致心动悸、脉结或 代的关键，可由心气虚弱、阴血亏虚、痰浊扰心、瘀血 阻滞等因素所致，认为痰饮之邪在心悸的发生发展中占 据着重要的位置。著名老中医蒲辅周也认为心律失常为 病本为心虚，而且还提出了惊与悸的区别，即在惊者为 痰，在悸者为饮。成无己之《伤寒明理论・悸》中云： “心悸之由，不越两种，一者气虚也，二者停饮也。其恶 ＊通讯作者 痰饮所致，习用温胆汤加减治疗此病，收到良效Ｌ８］。 ２病因病机与治疗综述 ２．１病因病机心悸之病，病属本虚标实，病位虽然在 心，但与其他脏腑功能失调也有着密切的关系。中医基 础认为，痰饮致悸的形成与脏腑的阴阳失调、气血津液 ◎ 第１２ ０ １２ ４卷年６第１１月・期・上半月刊总第１８７期 的运行输布障碍有关，故七情内伤、外感实邪、饮食失 宜、脏腑虚衰以及失治误治等原因引起的阴阳失调、气 血津液输布障碍，均可导致痰饮扰心型心悸的发生。本 文根据脏腑阴阳的失调与气血津液的运行输布障碍，将 痰饮致悸的病因病机分为以下三类： ２．１．１心肺气虚气化不利 《素问・经脉别论》中 云：“凡人之惊恐恚劳动静，皆为变也……有所惊恐，喘 出于肺，淫气伤心。”肺主通调水道，若肺气不足，气化 不利，水液代谢运行失常，失于布散，停而为痰为饮， 或阻于胸中，心阳不得布散，形成痰饮扰心型心悸，可 症见心悸气短，头晕乏力，动则加重，咳逆，舌苔白脉 虚而结。 ２．１．２脾胃阳虚水湿内停 《素问・经脉别论》云： “饮人于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于 肺……。”脾胃为后天之本，位居中焦，联通上下，主 受纳腐熟、运化水谷，气血津液化生之源，胃为水谷 之海，脾为胃行其津液，二者是水液代谢的重要脏腑。 张景岳明确地指出：盖痰涎之化，本因水谷，使果脾 强胃健如少壮者流，则随食随化，皆成血气，焉得流 而为痰。此即“诸湿肿满皆属于脾”之谓也。《针灸甲 乙经》中云： “脾病则上母不宁”，脾属土，心属火， 火生土，心为脾之母。若脾胃阳虚，运化失职，制水 无权，脾不能为胃行其津液，聚湿成痰，痰饮循经络 上扰心神就会导致惊悸不安。可症见心慌心悸，乏力， 胸闷不舒，夜寐不安，脘闷纳呆，痰多，四肢困重， 舌体胖大，苔厚腻，脉滑。 ２．１．３心肾阳虚水饮凌心肾主水，藏精，为水火之 宅，内寄元阴元阳，为五脏阴阳之本。正常生理情况下， 心肾二者阴阳互济，君臣才能相安。肾阳亏虚，不能温 煦心阳，心阳不足，血脉失于温煦，运行不利，心失所 养，同时肾阳亏虚，制水无权，水气上泛，水饮凌心， 形成痰饮扰心型心悸。《伤寒论》第８２条云：“太阳病发 汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身咽动， 振振欲擗地者，真武汤主之。”外感伤寒，汗出不得法， 损伤肾阳，致水饮上逆凌心形成痰饮扰心型心悸。 在痰饮致悸的形成过程中，关系最密切的脏腑当属 脾肾。脾肾阳虚，可以导致心阳不振，心失温煦，心神 不能自安，产生心悸；同时脾肾阳虚还可导致阳虚不能 运化水液，痰饮之邪上泛扰心，亦可形成心悸嘲。“邪之 所凑，其气必虚”，痰饮致悸的形成虽与各个脏腑的功能 失调有密切的关系，但只有在心脏亏虚时，痰饮才能趁 势侵犯心神而导致心悸。 ２．２治疗综述痰饮致悸的治疗大法，在《黄帝内经》 和《金匮要略》中已经有了明确记载，《素问・阴阳应象 大论》中云“风能胜湿”，论述了在治疗痰湿为患时，多 选用具有升发之性的风药，升发阳气，助阳化湿；《金匮 要略》云“病痰饮者，当以温药和之”，为后世医家所遵 循。痰饮为阴邪，邪微可阻遏阳气，邪重则损伤阳气， “得温则行，得寒则聚”，用以温药，阳气得充，则阴邪 自散，水饮得化，血脉自如，诸症得平。温药有辛温、 甘温、苦温之分，辛温可以发越阳气、开腠理、通水道， 甘温能补益脾肾之阳，达到温阳化饮，苦温能燥脾土、 助阳化湿，三类温热药都可以治疗痰饮病［１。。。本文认为 应根据脏腑病位与阴阳气血辨证相结合的原则，针对其 不同的发病机制遣方用药。 ２．２．１补益心肺利湿活血此法适用于心肺气虚、气 化不利、聚湿成痰成饮扰乱心神之证，临床上多用补肺 汤或人参蛤蚧散化裁治疗。方中可选用人参、黄芪为君 药，以健脾益肺，壮宗气之源，宗气盛则心脉通利；蛤 蚧，《本草备要》中云：“补肺润肾，益精助阳”，合用当 归、熟地黄、五味子共益精血，并补而不滞，以养心肺 之气，为臣药；葱白、桑白皮通阳利水、泻肺行气，配 以调肺气、宽胸膈之檀香，“血不利则为水”，再配以活 血消瘀之桃仁、三七，标本兼治，共为佐药。 ２．２．２温脾化饮宁心安神此法适用于脾胃阳虚、温 化无力、饮停心下、痰饮致悸之证。多为素体脾胃阳虚， 脾脏无力运化体内津液，凝聚成痰成饮，扰乱心神，治 宜温脾化饮、宁心安神，方选茯苓桂枝白术甘草汤加减。 方中茯苓养心健脾、利水渗湿，桂枝温阳化气，又可平 冲降逆，两药相合，通阳化气，使痰饮之邪下行，而平 心中怔忡之证；白术健脾燥湿，甘草补脾益气，二者从 中焦论治，以培土制水。四药合用，辛甘化阳，以化痰 湿，正合“温药和之”之旨。 ２．２．３温肾助阳利水宁心此法适用于肾阳亏虚，元 阳无法温煦心阳，心肾阳虚不能制水，水饮上逆凌心之 证。治宜温肾助阳、利水宁心，方选真武汤加减。方中 炮附子温助肾阳，则水有所主，水饮得去；白术苦温燥 湿，培土制水；茯苓淡渗利湿，可以佐助白术健脾利湿； 生姜辛温宣散胜湿，助炮附子升阳；芍药活血利湿，也 可佐制附、姜的燥烈之性。 ３小结 中医治疗痰饮扰心型心悸，组方用药灵活、细致， 不仅考虑主证，还结合兼症、变证，辨证论治。本文归 纳痰饮致悸的基本治疗方法为温阳化饮，在选用药物上 多选用补阳益气宁心类药物，再如活血行气之药，也是 治疗痰饮扰心型心悸的重要组成部分。本文通过对文献 的整理，厘清了痰饮扰心型心悸的历史发展脉络，痰饮 致悸的病机、治法方药规律，对临床治疗痰饮扰心型心 悸具有一定的指导意义。 参考文献 ［１］顾宁，陈红锦．《伤寒论》Ｊ 悸证治浅析［Ｊ］．中医药研究，２０００，１６（１）：｝４． ［２］朱丹溪．丹溪心法［ ］．北京：人民卫生出版社，２００５：２０６． ［３］成无己．伤寒明理论［ 】．北京：学院出版社，２０Ｏ９：４２． ［４］陈言．三因极一病证方论［ｈ妇．北京：人民卫生出版社，２００７：１９７． ［５］林佩琴．类证治裁［ 】．北京：人民卫生出版社，２００５：２２５￣２２６． ［６］李用粹．证治汇补［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００６：２８５－２８６． ［７］张锡纯．医学衷中参西录［ ］．北京：人民卫生出版社，２００６：６３８． ［８］张问渠．著名老中医治疗心律失常的经验ＥＪ］．中医药研究，１９８７，（３）：２４－２５． ［９］赵惠君，王和平．浅议心悸从痰饮论治［Ｊ］．黑龙江中医药，１９９０，（５）：１２－１４，４３． Ｅｌｏ］范铁兵．解析“病痰饮者，当以温药和之”［Ｎ］．中国中医药报．２０１１—０３－０４，４． （本文编辑：杨杰本文校对：张文娟 收稿日期：２０１４－－０２－２７）
