后续治疗费用鉴定申请书范本
〔标准合同模板整理版〕
甲 方：XXX个人或公司
乙 方：XXX个人或公司
签订日期： XXXX年XX月XX日
签订地点：XX省XXX市XXX地
后续治疗费用鉴定申请书范本
申请人：________________，男，________________年________________月生，________________有限责任公司职工。
申请事项：
申请人民委托鉴定机构对申请人的颌面部修复、左肱骨二次手术取钢板等所需后续治疗费用作出鉴定。
事实与理由：
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申请人诉_________________综合服务公司及_________________一案，贵院已以2006民初字第1568号立案受理，因事故致申请人左臂肱骨粉碎性骨折，面部挫裂伤，牙齿脱落等身体多处受伤，经过治疗仍需二次手术治疗，特申请人民委托鉴定机构对申请人的颌面部修复、左肱骨二次手术取钢板等所需后续治疗费用作出鉴定。
此致
_________________区人民
申请人：________________
_________________年_________________月_________________日
第2页，共2页
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