学 校 年 级 学籍号 姓 名 所在班级 地区学号 性别 申请 理由 班主任 意 见 学 校 意 见 主管部门 意 见 休学时间 复学时间 注:1、本表由学校负责填写,并审核上报。
2、本表一式二份,审批后一份送校,一份留教育主管部门。
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