民族
肺炎
主诉：典型：咳嗽、咳痰、发热（）天。
特殊情况如下叶大叶性肺炎：上腹痛、咳嗽、发热（）天。
现病史：1.发热(体温)：有无怕冷、寒战？
2.咳痰：痰色质量
3.伴随症状：有无胸痛、呼吸困难，肌肉酸痛，出汗，乏力，咽痛，流涕、喷嚏、头痛
4.几种肺炎鉴别：细菌性肺炎：黄脓痰 /铁锈色痰
葡萄球菌肺炎：痰带血丝或桃花色脓痰
克雷伯杆菌肺炎：胶冻样痰
支原体、衣原体肺炎：刺激性呛咳，痰少
病毒性肺炎：冬春季发病，痰少，伴肌肉酸痛、腹泻、上呼吸道卡他症状
肺念珠菌病：白色粥样痰/乳酪块状
5.诊治经过：吃中药无效-多为细菌性肺炎、支原体、衣原体肺炎
吃抗生素无效-多为病毒性肺炎；
既往史：预防接种、过敏史
肺念珠菌病多有长期用广谱抗生素、免疫抑制剂的病史
体格检查：1.生命体征 2.肺部视触叩听 3.气管 4.咽喉情况
4.如下叶大叶性肺炎以腹痛为主诉：+腹部查体
5.舌、脉
你的情况已经了解了，我现在要去写病历了，请你稍微休息一下。
拟提检理化检查：1.血常规 2.痰培养+药敏 3.胸片/CT
初步诊断
1、中医诊断：咳嗽（无呼吸困难）/喘证（有呼吸困难）（邪犯肺卫证、痰热壅肺证、热闭心包证、阴竭阳脱证、正虚邪恋证）
2、西医诊断：肺炎（定位：左上、右下。。。。）（细菌性？病毒性？）左中下肺肺炎（葡萄球菌？）
西医鉴别诊断：
（一）年轻人：1.肺结核：起病较缓，多有全身中毒症状（如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻等）。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。
2.肺脓肿：早期表现与肺炎链球菌相似，但是随病情进展咳出大量脓臭痰。X线显示脓腔及气液平。
（二）老年人：1.肺癌：多无急性感染中毒症状，痰中带血丝。血白细胞计数不高，痰中发现癌细胞。 (吸烟)
2. .肺血栓栓塞症：多有静脉血栓的危险因素（如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史）。咯血、晕厥、呼吸困难较明显、颈静脉充盈。，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影(CTPA)、 放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查可帮助鉴别。
诊疗计划：
（一）中医诊疗方案：
治则:宣肺透邪，顾护津液
1.邪犯肺卫证:发热，微恶寒，舌边尖红，苔薄白或微黄，脉浮数。疏风清热，宣肺止咳——三拗汤或桑菊饮加减
2.痰热壅肺证：高热烦咳黄痰，舌红苔黄，脉洪数。清热化痰，宽胸止咳——麻杏石甘汤合《千金》苇茎汤加减
3.热闭心包证：清热解毒，化痰开窍——清营汤加减
4.阴竭阳脱证：益气养阴，回阳固脱——生脉散合四逆汤加减
5.正虚邪恋证：疲倦乏力，五心烦热，舌红，苔薄黄，脉细数。益气养阴，润肺化痰——：竹叶石膏汤加减(竹叶，石膏，人参，麦冬，半夏，粳米，甘草)
（二）西医诊疗方案（一般治疗，病因治疗，对症治疗，并发症治疗）
治疗原则：抗感染、祛痰、止咳、对症处理
1、抗菌药物：
（1）细菌性肺炎：青霉素(240万U/d)，分三次肌注+喹诺酮类或头孢噻肟（口服/静脉）
（2）支原体、衣原体肺炎：大环内酯类（红霉素、罗红霉素、阿奇霉素（0.5g/d，连用5天））
（3）病毒性肺炎：利巴韦林（0.8-1.0g/d，分3-4次服用）、阿昔洛韦（每次5mg/kg，静脉滴注，一日3次，连续给药7天）
（4）肺念珠菌病：氟康唑（每日200mg，首剂加倍，病情重者可用400mg/d)
2、祛痰：氨溴索
3、止咳、胸痛：可待因
4、发热：物理降温、吸氧等
支气管哮喘
主诉：反复发作喘息、气紧、胸闷、呼吸困难（）年，加重（）天。
现病史： 年轻人，反复发作的喘息性呼吸困难，诱因（特定、多样化），痰可多或无(量色质味)。气短程度(步行，上楼时、稍事活动、休息时)、精神状态、出汗、讲话方式、持续时间、加重缓解因素。发作的时候有没有觉得喉咙里面呼噜噜的响、(精神状态:有没有焦虑、出汗，持续时间，能不能连续说完一句话，休息的时候气不气紧，能不能走路)、恶寒发热(体温)、头痛、口渴
既往史：预防接种、过敏史
体格检查（舌脉）：
1.体位(可平卧，喜坐位，端坐呼吸)
1.生命体征
2.肺部视触叩听-发作时有肺气肿征；
3. 有无三凹征、反常呼吸
4.气管位置居中
5.有无心脏长大，心脏杂音
拟提检理化检查：
1.血常规
2.痰培养+药敏
3.胸片
4.动脉血气分析（重症哮喘见低氧血症）
5.呼吸功能检测（急性发作时不用）
6.特异性变应原检测
初步诊断
1、中医诊断：哮病
（发作期：①寒哮证②热哮证 缓解期：①肺虚证②脾虚证③肾虚证）
2、西医诊断：支气管哮喘急性发作期/慢性持续期/缓解期
哮喘持续状态（哮喘发作持续24小时以上）
西医鉴别诊断：
1.心源性哮喘：多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病、二尖瓣狭窄等病史和体征。喘息样呼吸困难。咳粉红色泡沫痰，左心扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律，双肺可闻及哮鸣音和肺底湿啰音。
2.慢性阻塞性肺疾病：有慢性咳嗽、喘息史，有加重期。有肺气肿体征，两肺可闻及湿啰音。
诊疗计划
（一）中医诊疗方案：
治则:发时治标，平时治本
1.发作期：
①寒哮证：泡沫痰稀白，身疼痛，口干不欲饮，舌淡暗，苔白滑，脉浮紧。温肺散寒，化痰平喘——射干麻黄汤加减
②热哮证：面赤口苦，痰色黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数。清热宣肺，化痰定喘——定喘汤加减
2.缓解期：
①肺虚证：发作前喷嚏频作，因气候变动诱发。补肺护卫——玉屏风散加减
②脾虚证：食少便溏，因饮食诱发。健脾化痰——六君子汤加味
③肾虚证：息张口短气，呼多吸少，形冷汗出。舌红苔少脉细数。补肾纳气——金匮肾气丸或七味都气丸加减
（二）西医诊疗方案
治疗原则：脱离变应原（移忌避替）、舒张支气管、治疗气道炎症，以缓解哮喘发作及控制或预防哮喘发作。
1.脱离变应
2、具体药物：用法：轻度哮喘：吸入给药；中度哮喘：吸入+口服给药
重度哮喘：静脉给药
（1）β2受体激动剂（沙丁胺醇）、茶碱类（夜间发作首选）
（2）抗炎药:糖皮质激素:
布地奈德、倍氯米松吸入
泼尼松、泼尼松龙口服
琥珀酸氢化可的松、地塞米松静脉
（3）色甘酸钠（预防用药，3.5-7mg雾化吸入或20mg干粉吸入，每日3-4次，经4-6周治疗后无效者可停用）
（4）抗过敏：扎鲁司特（20mg，每日2次）
3.重度至危重度哮喘:+氧疗、维持水电解质平衡、抗生素、机械通气
4.发作控制后，小剂量β2受体激动剂或茶碱预防发作。
急性心力衰竭
主诉：突发严重呼吸困难、气紧、频繁咳嗽、大量泡沫痰（）小时。
或呼吸困难、气紧、咳嗽、不能平卧（）小时/天。
现病史：
1.中老年人：有心血管疾病病史(左心衰最常见病因为心肌梗死)；年轻人/小孩：上呼吸道感染病史--病毒性心肌炎
2.诱因：过度劳累、情绪波动、感染 【1.心梗后心衰:无心脏病史，突发胸闷症状，持续加重（24小时不用洋地黄制剂）2.高血压危象心衰3.慢性心脏病导致心衰】
3.呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁、咳嗽，大量泡沫痰（白色/粉红色）、少尿（有几次？量差不多有一个矿泉水瓶吗？）乏力，出汗，
既往史：预防接种、过敏史，糖尿病，高血压，心脏病史
体格检查（舌脉）：
1.生命体征：呼吸、心率快；早期血压增高后期血压降低
2.肺部听诊：双肺底满布湿啰音和哮鸣音
3.心脏视触叩听：心尖部奔马律、p2亢进，心脏扩大
4.颈静脉怒张
5.双下肢水肿
拟提检理化检查：
1.心电图
2.胸部X线检查
3.心脏彩超
4.心衰标志物
5.心肌坏死标志物
6.动脉血气分析
初步诊断
（一）中医诊断：喘证（气滞血瘀证、气阴两虚证、心肾阳虚或心阳虚脱证）
（二）西医诊断：
1.急性冠脉综合征/高血压危象/重症心肌炎（原发病）
2.心室长大、心律失常(心脏彩超结果)
3.急性左心衰竭（分级，急性心肌梗死用Killip分级）
西医鉴别诊断：
1.支气管哮喘：心源性哮喘有心脏病史，多见于老年人，发作时强迫端坐位，两肺湿啰音为主，可伴有干啰音，甚至咳粉红色泡沫痰;而支气管哮喘多见于青少年，有过敏史，咳白色黏痰，肺部听诊以哮鸣音为主，支气管扩张剂有效。胸片和BNP/NT-proBNP测定有助于两者鉴别。
2.急性肺栓塞：有引起栓塞的基础原因（如老年、久卧、房颤等），有呼吸困难、胸痛，低氧血症，胸部CT和肺通气灌注造影可确诊。
诊疗计划：
（一）中医诊疗方案：
治则:缓解症状，稳定血流动力学状态，改善心脏功能
1.气滞血瘀证：面色晦暗，舌质紫暗，有瘀点，脉细涩或结代。行气活血，祛瘀止痛——速效救心丸
2.气阴两虚证：面色颧红，盗汗，舌质红或淡红，苔薄白，脉细数或结代。益气固脱，养阴生津——参麦注射液
3.心肾阳虚或心阳虚脱证：面色暗红，盗汗，舌质红少苔，脉细数或结代。回阳救逆，益气固脱——参附注射液
（二）西医诊疗方案
治则:紧急施救和治疗，迅速采取措施缓解各种严重症状，稳定血流动力学状态，纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡，保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑血流灌注，防止功能损害，降低死亡危险，改善近期和远期预后。
具体药物：
1.一般处理：半卧位，双腿下垂；高流量给氧5L/min；开放静脉通道；进食易消化食物；限制饮水量和静脉输液速度。
2. 镇静：吗啡（2.5-5.0mg，静脉缓慢注射）
3.支气管解痉：氨茶碱（0.125-0.25g，以葡萄糖注射液稀释后静脉推注（10分钟），4-6小时后可重复一次）
4.利尿：呋塞米（20-40mg，静脉注射）
5.扩张血管：硝酸甘油静脉滴注；血压过高用硝普钠（根据血压调整用量）
6.正性肌力药(急性心肌梗死病人24h不用)洋地黄类/低血压时：多巴胺（5-15μg/(kg.min)，静脉滴注）/多巴酚丁胺
7.以上药物治疗无效时，考虑非要药物治疗如主动脉内球囊反搏。
高血压
主诉：反复头晕、头痛（）年，加重（）天。
发现血压增高（）年。
现病史：
1.本病特征：中老年人，头晕、头痛晨起明显，顶部、枕部突出，劳累后、情绪激动动后加重（部位，时间，性质，加重缓解因素） 眩晕:怎么晕的？是眼前发黑吗？还是觉得自身或周围东西在转动？
2.伴随症状:（1）注意与继发性高血压鉴别：内分泌性高血压（出冷汗、心悸、多尿、疲乏无力）
（2）靶器官损害：眼脑心肾（有无黑蒙、摔倒过、心慌心悸、小便情况、有无尿频、尿急、泡沫尿）
3.个人史:危险因素：烟酒、家族史、体重、血脂、血糖
4.家族史:高血压
既往史：预防接种、过敏史，高血压病史？最高血压？服用什么药物？效果怎么样？有没有肾病病史？血脂血糖【注意与继发性高血压鉴别：肾性高血压（有无肾病？）、血管性高血压（血压控制怎么样？）、继发性高血压（高血压药效果差）】
体格检查（舌脉）：
1.生命体征
2.心脏：主动脉瓣第二听诊区A2亢进?、第二心音、左室长大、抬举性心尖搏动
3.颈动脉听杂音
4.周围血管搏动征
5.脐两旁、腹股沟上听血管杂音（排除动脉狭窄）
6.神经系统查体（肌力，肌张力，神经反射，脑膜刺激征）
拟提检理化检查：
1.动态血压监测
2. 靶器官受损：心（心电图、心脏彩超）、脑（颈动脉彩超）、肾（肾功能、尿常规、内生肌酐清除率）、血管（眼底检查）
3.危险因素：血脂、血糖、血同型半胱氨酸
初步诊断
中医诊断：头痛/眩晕（肝阳上亢证、痰湿内盛证、瘀血阻窍证、肝肾阴虚证、肾阳虚衰证）
西医诊断：原发性高血压（或高血压病）(可以分级)
西医鉴别诊断：
1.肾性高血压（肾动脉狭窄）：肾脏病史，肾脏损害表现，药物治疗无效。一般可见舒张压中、重度升高，可在上腹部或背部肋脊角处闻及血管杂音。肾孟造影、放射性核素肾图及B超检查有助于诊断。肾动脉造影可明确诊断。
2.嗜铬细胞瘤：可出现阵发性或持续性血压升高，阵发性血压升高时还可伴心动过速、出汗、头痛、面色苍白(交感神经兴奋)等症状，历时数分钟或数天，一般降压药无效，发
作间隙血压正常。血压升高时测血或尿中儿茶酚胺及其代谢产物香草基杏仁酸（VMA） 有助于诊断，超声、放射性核素及CT、MRI对肾脏部位检查可显示肿瘤部位而确诊。
诊疗计划：
（一）中医诊疗方案：
1.肝阳上亢证：口苦咽干目眩，舌质红，苔薄黄，脉弦数有力。平肝潜阳——天麻钩藤饮加减
2.痰湿内盛证：疲倦，脘腹胀满，身体沉重，舌胖苔腻，脉濡滑。祛痰降浊——半夏白术天麻汤加减
3.瘀血阻窍证：头痛经久不移，口唇发绀，舌质紫，脉弦细涩。活血化瘀——通窍活血汤加减
4.肝肾阴虚证：五心烦热，腰膝酸软，舌红苔少脉细数。滋补肝肾，平肝潜阳——杞菊地黄丸加减
5.肾阳虚衰证：形寒肢冷，腰膝酸软，舌胖，脉沉弱。温补肾阳——济生肾气丸加减(肾气丸+车前子、牛膝)
（二）西医诊疗方案
治疗原则：有效地使血压降至控制目标值，防止靶器官损害，最大限度减少心脑血管、肾脏并发症、降低病死率和病残率
具体药物：
1.非药物治疗：改善生活方式，低盐饮食、控制体重、限制烟酒、适当运动、减轻工作压力、保持乐观心态和充足睡眠等
2.中老年人：氨氯地平（每次5mg，每日1次）+贝那普利（每次10mg，每日1次）/氯沙坦（每次25-100mg，每日1次）+氢氯噻嗪（每次12.5-25mg，每日1-2次，口服）
3.年轻人，心率快：氨氯地平（每次5-10mg，每日1次）+比索洛尔（每次5-10mg，每日1次）
消化性溃疡
主诉：1.反复上腹部/胃部疼痛（）年。
2.腹痛、频繁呕吐()。——梗阻
3.黑便，心慌、头晕（）。——上消化道出血
现病史：
主症:青壮年男性:十二指肠溃疡—空腹痛、午夜痛；中老年:胃溃疡—餐后痛
与进食有关伴 慢性、周期性、节律性上腹部疼痛。(部位，性质，程度，时间特点，加重缓解因素)
伴随症状:烧心、反胃、反酸、嗳气、恶心。大便，恶寒发热？、口渴、饮水
出血:伴有乏力、心率加快、血压情况
既往史：预防接种、过敏史
体格检查（舌脉）：
1.生命体征（无并发症可不查生命体征）
2.腹部视听叩触：上腹剑突下偏左或偏右深压痛
幽门梗阻:胃肠型，蠕动波，振水音，呕吐酸腐食物
出血:肠鸣音活跃
拟提检理化检查：
1.胃镜
2.幽门螺杆菌
3.X线钡剂
初步诊断
（一）中医诊断：胃痛（寒邪客胃证、饮食伤胃证、肝胃不和证、湿热中阻证、瘀血停胃证、脾胃虚寒证、胃阴不足证）
（二）西医诊断：消化性溃疡
西医鉴别诊断：
1.胃癌：胃癌多为持续疼痛，制酸药效果不佳，大便隐血试验持续阳性。X线、内镜和病理组织学检查对鉴别两者意义大。X线钡剂检查示胃癌龛影位于胃腔之内，边缘不整，龛影周围胃壁强直、呈结节状。胃镜下胃癌的溃疡通常形态不规则，基底凸凹不平，苔污秽，边缘呈结节状隆起，周围黏膜呈癌性浸润，皱襞中断。组织学检查可提供有力依据。一次活检阴性并不能排除胃癌的可能，应在不同部位、不同时间多次检查。
2.慢性胆囊炎和胆石症：疼痛位于右上腹，多在进食油腻后加重，并放射至背部，可伴发热、黄疸，莫菲征阳性。胆囊B超和逆行胆道造影有助于鉴别。
3.肝硬化:上消化道出血
诊疗计划：
（一）中医诊疗方案：
1.寒邪客胃证：温胃散寒，理气止痛——良附丸加减(高良姜、香附)
2.饮食伤胃证：消食导滞，和胃止痛——保和丸加减
3.肝胃不和证：情志不遂加重或诱发，口苦，舌淡红，苔薄白，脉弦。疏肝理气，和胃止痛——柴胡疏肝散加减
4.湿热中阻证：清化湿热，理气和胃——清中汤加减 (黄连、山栀（炒）、陈皮、茯苓、半夏、草豆蔻仁（捣碎）、炙甘草)
5.瘀血停胃证：胃中刺痛，舌质紫暗有瘀斑瘀点，脉涩。化淤通络，理气和胃——失笑散合丹参饮加减 (丹参饮:丹参、檀香、砂仁)
6.脾胃虚寒证：胃痛隐隐，喜温喜按，舌胖大有齿痕，苔白，脉迟缓。温中健脾，和胃止痛——黄芪建中汤加减
7.胃阴不足证：饥饿不欲食，心中嘈杂，手足心热，舌红苔少脉细数。益阴养胃——益胃汤加减(玄参、麦冬、生地、冰糖、玉竹)
8.肝胃郁热证：胃脘灼痛，烦躁易怒，口苦，舌红，苔黄，脉弦数。疏肝理气，清胃泄热——化肝煎合左金丸加减。
（二）西医诊疗方案
治疗原则：消除病因，缓解症状，愈合溃疡，防止复发，防治并发症
一般治疗:生活规律，劳逸结合，精神放松，规则进餐，忌辛辣食物，戒烟，避免服用对胃肠粘膜有损害药物
具体药物：
1.三联疗法，疗程14天。
2.抑酸：H2受体拮抗剂(西咪替丁400mgBid)质子泵抑制剂（奥美拉唑20mg/日，一日一次）
3.保护胃黏膜：硫糖铝2g/日、枸橼酸铋钾480mg/日（疗程≤14天）
4.对症处理：酸多用小苏打；消化不良促消化
5.有并发症、内科治疗无效时用外科治疗
消化道溃疡出血
中医:
1.胃中积热:清胃泻火，化淤止血——泻心汤合十灰散加减(泻心汤:大黄、黄连、黄芩)
2.肝火犯胃:泻肝清胃，降逆止血——龙胆泻肝汤加减
3.脾不统血:益气健脾，养血止血——归脾汤加减
4.气随血脱:益气摄血，回阳固脱——独参汤或四味回阳饮加减
西医:
1.一般治疗:绝对卧床休息，监护，禁食
2.尽快建立有效输液通路，补充血容量(平衡溶液/5％葡萄糖氯化钠溶液——输血)
3.止血:去甲肾上腺素+冰盐水
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容