急性主动脉夹层的急救护理

主动脉夹层是少见的心血管急性重症，指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，基本病变为主动脉壁中层夹性坏死，病理变化为内膜撕裂、管壁剥离及血肿在壁层中蔓延，并将中层撕开，向内外两侧膨出而形成局灶性夹层血肿。其特点是起病急、变化快、易误诊，死亡率高，发病多在50-70岁，男性多于女性。临床上可引起剧烈疼痛、休克和压迫症状。主要病因为：高血压、动脉粥样硬化、马凡氏综合征、主动脉缩窄、妊娠、外伤和手术等[1]。如病变侵犯主动脉的大分支，则相应脏器发生缺血；如血肿继续扩大，可使动脉壁外膜破裂而引起大出血以至死亡。现将本科2005年1月-2009年2月收治的主动脉夹层21例患者的急救护理体会报道如下。 1 临床资料

本组患者21例，男19例，女2例；年龄最大68岁，最小41岁。所有患者均经心脏彩色多普勒超声、MRI确诊。16例患者采用内科药物和下述急救措施后好转转入心内科介入进行覆膜血管内支架置入，5例转入胸外科行手术治疗，其中5例经抢救无效死亡，死因：分析其中1例因家属放弃治疗而死亡，3例夹层血肿破裂出血死亡，余17例经积极治疗后在（28±10）天临床痊愈出院。 2 急救与护理

2.1严密观察，早期发现 剧烈的胸前区疼痛极易误诊为急性心肌梗死，急诊护士应具有强烈的责任心和丰富的专业知识，严密观察患者的病情变化。对年龄在40岁以上，具有高血压病史的患者更应高度重视，细致观察，以便早期发现。①突然出现胸骨后刀割样剧痛或跳痛，常规吗啡镇痛无明显缓解。②疼痛后发生休克，且血压与休克临床表现呈不平衡。如，双侧肢体血压波动较大，一侧肢体血压测不到，而另一侧肢体正常。③疼痛后心脏主动脉瓣听诊区突然出现舒张期杂音伴收缩期杂音，不能用其他原因解释。④突发晕厥，神志模糊，颈动脉搏动消失。有以上症状者均应考虑主动脉夹层，立即将患者安放在安静、急救设施齐全的CCU监护室，同时给予高流量（6L/min）氧气吸入，使用留置针建立静脉通道，严密心电、血压监测及血流动力学监测。

2.2疼痛的观察和护理 疼痛是本病的重要表现，其效果观察是急性期的一个重点，它的变化直接反映着病情的进展情况，因此要详细记录患者疼痛开始的时间、性质、部位及疼痛的程度、持续时间，据此判断血肿部位，剥离的情况及治疗效果。

2.3血压的观察与护理 高血压是主动脉夹层最常见的原因，也是主要表现。血压明显升高可增加主动脉负担，易引起夹层破裂，降低血压，减少血流对主动脉壁的冲击是治疗本病的主要对策。快速降压以硝普钠静滴最有效和最常用。

2.4血肿压迫不同部位的观察 因夹层血肿所在部位不同，压迫周围组织或波及周围主动脉大分支不同，可出现心血管系统、泌尿系统、胃肠道、呼吸及神经系统的不同表现。注意检查周围血管的搏动是否有消失现象或双侧足背动脉是否对称。如左侧桡动脉撑动减弱，提示瘤体位于主动脉弓，右侧减弱提示升主动脉的瘤体或无名动脉的瘤体扩展。病变位于升主动脉弓可出现累及交感神经节，表现为单侧眼球凹陷及面部无汗区等霍纳综合征。肾动脉阻塞可表现为腰痛、血尿、急性肾动能衰竭、血清肌酐水平升高、尿量减少、伴血压骤升。肠系膜阻塞可造成肠疼痛，肠系膜缺血可致肠管梗死，发生便血，累及肝动脉开口时可出现肝功能损害及黄疸。神经系统受累可因累及交感神经节出现严重疼痛，压迫喉返神经出现声音嘶哑，影响骶髂部神经供血出现下肢瘫痪[2]。夹层血肿压迫主动脉干，从而使肢体供血不足，肢体温度降低，皮肤苍白，动脉搏动减弱，甚至无脉。

2.5心理护理 护士应积极主动与病人沟通，认真倾听病人倾诉，耐心解释病人提出的问题，以消除其紧张和顾虑；并告知病人治疗的方法和配合治疗的重要性，让其以乐观的态度对待疾病。

2.6加强基础护理 急性期绝对卧床休息，避免情绪激动，协助患者床上进餐、洗漱、大小便等，翻身时动作要轻柔。给予清淡易消化的软质饮食，多食蔬菜水果，保持大便通畅，嘱其排便不可用力。必要时给予预防性的通便处理，进食应缓慢，避免急食，不可过饱。 3 讨论

急性主动脉夹层发病突然、进展迅速、病情凶险，如得不到及时诊治，多数患者在发病后数小时到数天内死亡。及时的药物治疗及外科治疗则使患者的生存率明显增加。因此，早期诊断和治疗就显得极为重要。急诊科护理人员应对本病特征有充分认识，除了积极配合医生实施抢救措施以外，严密而细致地观察病情，早期发现而协助诊断，控制血压、降低心率、减轻疼痛，让患者度过急性主动脉夹层的不稳定期是护理的重点。结合我们的抢救经验，积极的内科治疗，及早诊断和正确的治疗、精心的护理仍然是抢救急性主动脉夹层的基石，这样才能为争取进行外科手术或者介入进行覆膜血管内支架置入赢得时间和机会。 参 考 文 献

[1]郭安壁.内科手册[M].上海：上海科学科技出版社，19：499-502.

[2]马奕，赵旭，王莉.23例主动脉夹层患者的围手术期护理[J].中华护理杂志，2006，41（10）：4-5.