工程名称： （ 标段）
监理部: 标段 号基础，基础型号（A： B： C： D： ），降基面（－ m），基础钢筋数量、规格、绑扎、支模各种尺寸均符合设计数据，砂、石、水泥、水和施工工器具均已准备齐全，具备浇制条件，请检查。设计变更：无。 项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日标 准 允许误差（mm） 符合设计要求 +100、-30 立柱：-0.8% 底板-0.8% 设计值 实测值 设计值 实测值 设计值 实测值 设计值 实测值 设计值 实测值 设计值 实测值 设计值 实测值 A AB BC CD DA AC BD 以下内容由项目部质检员填写,监理工程师现场检查签证： 序号 1 2 监理检查内容 土质、岩石性能 坑深尺寸（mm） B C D 检查结果（mm） 3 立柱、底板断面尺寸（mm） 砂、石含泥量 4 砂5%、石1.5%、泥块0.7% 地脚螺栓 或插入角钢 5 地脚螺栓或插入角钢、主筋规格、数量、长度（mm） 主筋 ±10 箍筋 ±10 箍筋 ±10 6 7 8 9 10 11 12 13 地脚螺栓及钢筋 主筋：±5 绑扎尺寸（mm） 箍筋：±10 设计值 地脚螺栓露出基+8、-4 面高度（mm） 实测值 钢筋保护层厚度（mm） 地脚螺栓 小根开（mm） 模板支撑质量 钢筋表面质量 坑口、坑底清理 焊接钢筋位置 坑中心根开、对角线尺寸（mm） -5 ±2 牢固可靠 干净、平直 坑口边0.5m内无积土 坑底无杂土、杂物 避开受力最大处， 错开布置 螺栓式±1.6‰ 插入式±0.8‰ 高塔±0.6‰ 设计值 实测值 设计值 实测值 设计值 实测值 14 监理意见: （手签） 监理工程师: 年 月 日
填 写 说 明
1、 签证记录表中填写的桩号应与杆塔明细表中的杆塔桩号一致。例如：T1、N12等。
2、 “基础型”若同一基基础四个腿基础型相同，则填写统一的基础型，反之，如四个腿基础型不一样，应按照设计分别填写A、B、C、D基础型。如：A:Xk-Z1200L12 B: Xk-Z1200L07 C:Xk-Z1200L02 D: Xk-Z1200L07。 3、日期应填写完整。例如：2007年6月19日
4、 “坑深尺寸”栏：标准栏、检查结果栏分别填写不含垫层的基础埋深设计值、实测值。
5、 “钢筋保护层厚度”栏：检查结果栏填写偏差值，如：-2，+3等，保留正、负号。
6、 “模板支撑质量”栏：检查结果栏填写牢固可靠。 7、 “坑口、坑底清理”栏：检查结果栏填写符合要求。
8、 “坑中心根开、对角线尺寸”栏：对于平腿基础：设计值栏，填写设计根开值，如：AB: 10244 BC: 10244。检查结果栏填写实测值。对于高低腿基础：设计值栏，填写两水平半根开值，如：AB：5006+6005 BC: 6005+5006。
检查结果按照设计值栏填写实测值。
9、 监理意见栏：必须手签，填写“合格，同意浇制”。记录表签字栏，签字人必须亲笔签名，不可用私章代替。
隐蔽工程（基础浇制）签证记录表
工程名称： （ 标段）
监理部: 标段 号基础，基础型号（A： B： C： D： ），降基面（－ m）。(基础浇前、支模)签证工作已由 监理工程师检查合格。以下进行浇制工作请现场监督检查。 项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 以下内容由项目部质检员填写,监理工程师现场检查签证: 标 准 序号 监 理 检 查 内 容 允许误差（mm） 水泥： 砂： 强度 C20 石： 水： 坍落度（试配值） （mm） 35-50 试配值30-50 搅拌、振捣方式 机拌、机捣 A B C D 检 查 结 果（mm） 砼配合比(试配值) 水泥、砂、石、水 监理意见 监理工程师: 年 月 日
填 写 说 明
1、 签证记录表中填写的桩号应与杆塔明细表中的杆塔桩号一致。例如：T1、N12等。
2、“基础型号”若同一基基础四个腿基础型相同，则填写统一的基础型，反之，如四个腿基础型不一样，应按照设计分别填写A、B、C、D基础型。如：A:Xk-Z1200L12 B: Xk-Z1200L07 C:Xk-Z1200L02 D: Xk-Z1200L07。
3、日期应填写完整。例如：2007年6月19日
4、“砼配合比”栏：标准栏、检查结果栏分别填写水泥、砂、石、水配合比值、实测值。
5、“坍落度”栏：标准栏、检查结果栏分别填写配合比值、实测值。 6、“搅拌、振捣方式”栏：检查结果栏填写机拌、机捣。
7、监理意见栏：必须手签，填写“符合要求”。记录表签字栏，签字人必须亲笔签名，不可用私章代替。
隐蔽工程（基础拆模）签证记录表
工程名称： （ 标段）
监理部: 标段 号基础，基础型号（A B： C： D： ），降基面（－ m），(基础浇前、支模、浇制)签证工作已由 监理工程师检查合格。以下进行拆模工作，请现场监督检查。 项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 以下内容由项目部质检员填写,监理工程师现场检查签证: 立柱断面尺寸（mm） 设计值 -0.8% 实测值 设计值 实测值 设计值 实测值 地角螺栓或插入角钢+8、-4 露出基面高度（mm） 地脚螺栓小根开±2 （mm） 砼表面质量 整基基础扭转（′） 整基基础中心位移（mm） 同组地脚螺栓中心或插入角钢形心对立柱中心偏移（mm） 基础顶面或主角钢操平印记间高差（mm） 基础根开、对角线尺寸 （mm） 回填土 符合规定、表面平整 8 顺线路:24 横线路:24 8 5 螺栓式±1.6‰ 插入式±0.8‰ 高 塔±0.6‰ 设计值 AB BC CD DA AC BD 实测值 是否同意回填土 监理意见: 监理工程师: 年 月 日
填 写 说 明
1、 签证记录表中填写的桩号应与杆塔明细表中的杆塔桩号一致。例如：T1、N12等。
2、 “基础型号”若同一基基础四个腿基础型相同，则填写统一的基础型，反之，如四个腿基础型不一样，应按照设计分别填写A、B、C、D基础型。如：A:Xk-Z1200L12 B: Xk-Z1200L07 C:Xk-Z1200L02 D: Xk-Z1200L07。 3、 日期应填写完整。例如：2007年6月19日
4、 “立柱断面尺寸”栏：若同一基基础四只立柱断面尺寸设计值相同，则质量标准栏填写该立柱断面尺寸设计值，否则，各种立柱断面尺寸设计值应分别填写，如：A、B：1400×1400；C、D1200×1200；检查结果栏填写各立柱断面尺寸实测值。
5、 “砼表面质量”栏：检查结果栏分别填写表面平整。 6、 “整基基础扭转”栏：检查结果栏填写实测值。
7、 “整基基础中心位移”栏：检查结果栏填写实测值，转角塔顺线路、横线路均填写，直线塔顺线路可不填写。
8、 “同组地脚螺栓中心或插入角钢形心对立柱中心偏移”栏：检查结果栏填写实测值。若设计为偏心基础，则检查结果栏应填写设计规定的地脚螺栓中心或插入角钢形心与现场实际的地脚螺栓中心或插入角钢形心间的距离。
9、 “基础顶面或主角钢操平印记间高差”栏：检查结果栏填写实测值。若设计有预偏要求，则在备注栏内以“A、B（或C、D）基础设计预高***mm”的字样进行说明。地脚螺栓基础按照基础顶面测量，插入式基础按照插入角钢上棱角断
面测量。
10、 “基础根开与对角线尺寸”栏：对于平腿基础：设计值栏，填写设计根开值，如：AB: 10244 BC: 10244。检查结果栏填写实测值。对于高低腿基础：设计值栏，填写两水平半根开值，如：AB：5006+6005 BC: 6005+5006。检查结果按照设计值栏填写实测值。
11、 监理意见栏：必须手签，填写“符合要求，同意隐蔽。”。记录表签字栏，签字人必须亲笔签名，不可用私章代替。
隐蔽工程灌注桩（挖孔桩）签证记录表
工程名称： （ 标段）
监理部: 标段 号铁塔基础施工准备工作现已完成,经自检合格，请现场检查监督签证。 项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 以下内容由项目部质检员填写,监理工程师现场检查签证: 塔号 塔 型 基础型号 钻头类型 机台标高（m） 设计桩顶标高（m） 实际孔深（m） 沉渣厚度（m） 塌 落 度（mm） 砼距孔口（m） 实灌量（m3） 腿号 桩号 施工日期 检查日期 钻头直径（mm） 地面标高（m） 设计桩底标高（m） 桩孔垂直度（%） 设计桩长（m） 钻 孔 时 间（h） 实灌桩长（m） 年 月 日 年 月 日 检查结果 钻机型号 钻进方式 导管直径（mm） 设计孔深（m） 泥浆比重 配 合 比 灌注时间（h） 砼设计量（m3） 序号 1 2 3 4 检查（检验）项目 水 泥 砂、石 主筋规格及数量 桩 深m 质量标准（允许偏差） 符合Q/GDW153第3.6条规定 符合Q/GDW153第3.4、3.5条规定 设计值及数量： 设计值： 实际值：≥设计值 5 6 7 8 9 10 11 清 孔 钢筋笼制作 桩 径（mm） 桩体钢筋保护层厚度（mm） 桩位中心偏差（mm） 桩间偏移（mm） 充盈系数（a） 监理意见： 水 下 非水下 符合设计要求 符合设计要求 设计值： 实际值：≥设计值 合格：-20 合格：-10 优良：-16 优良：-8 优良：35 优良：70 优良：一般土≥1.1 优良：软 土≥1.2 符合设计要求 0000 00 合格：50 合格：100 合格：一般土≥1 合格：软 土≥1 监理工程师： 年 月 日 注：充盈系数是指实际灌注量与设计桩身直径计算体积之比
填 写 说 明
1、 签证记录表中填写的桩号应与杆塔明细表中的杆塔桩号一致。例如：T1、N12等。
2、 按照设计图纸填写“基础型号”、“腿号”、“桩号”。 3、 施工、检查日期应填写完整。例如：2007年6月19日。
4、“钻机型号”、“钻头类型栏”、“钻头直径”：按照现场实际情况填写。 5、桩长、孔径、标高等设计数值按照设计图纸要求，并按照现场实际施工情况填写相应实测数值。
6、准确填写“钻孔时间、灌注时间、泥浆比重、沉渣厚度、砼距孔口、实灌量”等现场施工实测数据，确保真实、可靠。 7、“水泥、砂、石”栏：检查结果填写符合规范要求。
8、“主筋规格及数量”栏：填写如5φ28×00000（“5”是主筋数量；“φ28”是主筋规格，应分清I或II级钢；“00000”是主筋长度）
9、“桩深”栏：一般情况下,可填写基面高程以下的桩深设计值和实测值，对于高桩连梁基础，应填写天然地面线以下的桩深设计值和实测值。
10、“桩径”栏：填写桩径设计值和桩径实测最小值，保留3位小数。 11、“充盈系数”栏：质量标准栏内计算体积填写“**.**”,**.**为基面高程或天然地面线以下的桩体积，实际灌注量和充盈系数均保留2位小数。
12、“钢筋笼制作”栏：建议另附钢筋制作清单。
13、监理意见栏：必须手签，填写“经复核，数据正确，同意进入下道工序。”。记录表签字栏，签字人必须亲笔签名，不可用私章代替。
隐蔽工程灌注桩（挖孔桩）基础承台（连梁）签证记录表
工程名称： （ 标段）
监理部： 标段 号基础，基础型号（A： B： C： D： ），降基面（－ m）。承台（连梁）钢筋数量、规格、绑扎、支模、各种尺寸均符合设计要求，砂、石、水泥、水和搅拌机等工器具均已运到桩位，请现场监督检查。 项目部专职质检员： 施工队质检员： 0000年00月00日 以下内容由施工队质检员检查填写，监理现场监督检查签证： 序号 标 准 检查内容 允许误差（mm） 立柱：－0.8% 1 立柱、承台、连梁断面尺寸（mm） 承台：－0.8% 连梁：－0.8% 2 3 地脚螺栓规格及数量 立柱、承台、连梁的钢筋规格及数量 设计值： 主筋：符合设计要求，制作工艺良好 箍筋：符合设计要设计值 实测值 设计值 设计值 实测值 设计值 实测值 设计值 实测值 A B C D 检查结果（mm） 求，制作工艺良好 底板筋：符合设计 要求，制作工艺良好 4 5 6 钢筋保护层厚度（mm） 钢筋表面质量 焊接钢筋位置 -5 干净、平直 符合设计要求 合格级 螺栓式 ±2‰ 插入式 ±1‰ 高 塔 ±0.7‰ 优良级 螺栓式±1.6‰ 插入式 ±0.8‰ 高 塔 ±0.6‰ 基础根开 对角线 实测值 设计值 实测值 设计值 实测值 A'B C'D BO B'B D D' CO B'C D'A DO 设计值 实测值 设计值 实测值 AA' CC' AO 7 基础半根开及 半对角线尺寸 8 监理签字 监理意见： 监理工程师： 年 月 日
填 写 说 明
1、 签证记录表中填写的桩号应与杆塔明细表中的杆塔桩号一致。例如：T1、N12等。
2、 “基础型号”若同一基基础四个腿基础型相同，则填写统一的基础型，反之，如四个腿基础型不一样，应按照设计分别填写A、B、C、D基础型。如：A:Xk-Z1200L12 B: Xk-Z1200L07 C:Xk-Z1200L02 D: Xk-Z1200L07。
3、 日期应填写完整。例如：2007年6月19日
4、 “立柱、承台、连梁断面尺寸”栏：按照设计图纸填写立柱、承台、连梁断面尺寸的设计数值，在相应位置填写实测值。
5、“地脚螺栓与钢筋规格、数量”栏：检查结果栏填写实测值。 6、“焊接钢筋位置”栏：填写符合设计要求。
7、 “基础半根开及半对角线尺寸基础根开与对角线尺寸”栏：填写两水平半根开值，如：AA'：5006 A'B: 6005。检查结果按照设计值栏填写实测值。
8、 “监理签字”栏：由监理工程填写必须手签。
9、 监理意见栏：必须手签，填写“合格，同意浇筑”。记录表签字栏，签字人必须亲笔签名，不可用私章代替。
隐蔽工程（导线液压）签证记录表
工程名称：
现场监理部： 标段，桩号 至 ，压接管型号 ，压接准备工作就绪，请现场监督检查。 项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 以下内容由项目部质检员填写，监理工程师现场检查签证： 压接管 位置 相别 线别 外 径 压前值 钢管 压后值 最 大 最 小 左相 左相 左相 左相 左相 左相 左相 左相 内 径 长 度 对边距 最 大 最 小 最 大 最 小 长度 外 径 压前值 铝管 压后值 内 径 长 度 对边距 最 大 最 小 长 度 压接管清洗是否干净 外观检查 是否涂导电脂 是否清除表面氧化膜 铝 管 压后值是否符合 规程公式值 钢印号 压接人签名 监理意见： 钢 管
监理工程师： 年 月 日
填写说明
1、 工程名称写标准全称；监理部名称写全称，与公章对应。 2、 桩号及压接管型号根据设计文件填写。
3、 相别分左相、中相、右相；线别分1、2、3、4、5、6、7、8。 4、 压接数据均以实测为依据。
5、 质检员、压接人签名及监理意见必须手签。 6、 其余填写见样表。
隐蔽工程（地线液压）签证记录表
工程名称：
现场监理部： 标段， 至 ，压接管型号 ，压接准备工作就绪，请现场监督检查。 项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 以下内容由项目部质检员填写，监理工程师现场检查签证： 压接管位置 相别 线别 外 径 压前值 钢管 压后值 最 大 最 小 内 径 长 度 对边距 最 大 最 小 最 大 最 小 长度 外 径 压前值 铝管 压后值 内 径 长 度 对边距 长 度 压接管清洗是否干净 外观检查 是否涂导电脂 是否清除表面氧化膜 铝 管 压后值是否符合 规程公式值 钢印号 压接人签名 备注： 监理意见： 钢 管
监理工程师： 年 月 日 填 写 说 明
1、工程名称写标准全称；监理部名称写全称，与公章对应。 2、桩号及压接管型号根据设计文件填写。
3、相别分左相、右相（根据普通地线布置在线路前进方向上铁塔左侧还是右侧确定）；线别若只有一根全填为1，若有多根，面向大号侧从左向右分别填写1、2、3等。
4、压接数据均以实测为依据，若不存在铝管者，铝管部分空下，用“由左下斜向右上”的线划掉。
5、质检员、压接人签名及监理意见必须手签。 6、其余填写见样表。
隐蔽工程（接地线埋设）签证记录表
工程名称：
致： 监理部： 标段 号基础接地线沟已经开挖完毕，接地线已经埋设，请检查。 项目部专职质检员： 施工队质检员： 年 月 日 以下内容由项目部质检员填写，监理工程师现场检查签证： 序号 1 监理检查内容 接地线埋设前 接地线规格 符合设计要求 岩石：≥0.3 接地沟深度 非耕地：≥0.6 耕地：≥0.8 接地线长度 接地线连接长度 接地线总长 接地型式 －0.0 符合Q/GDW 153第9.5要求 设计值： 132 设计型式： T2 设计值 实测值 设计值 实测值 设计值 实测值 18B 15A 15送电侧 7.7欧姆 符合 符合 符合 符合 符合 D 18 标准 允许误差(m) 框线 检查结果（m） L1 L2 L3 L4 两接地线间平行距离 不小于5米 接地线方向 尽量按等高线埋设 受电侧 15C 接地线埋设示意图（根据现场实际敷设情况绘图） 1518 2 3 4 接地线埋设降阻剂使用情况 接地线电阻 回填土 设计值：15欧姆 符合Q/GDW 153第5.12要求 18 监理意见： 监理工程师： 年 月 日
填写说明
7、 工程名称写标准全称；监理部名称写全称，与公章对应。 8、 桩号根据设计文件填写。
9、 检查结果栏内所有设计数据应填写完整规范，实测数据应真实
有效。
10、 接地简图应与现场情况相对应；部分接地型式有可能不尽符合
本简图，应应根据设计情况进行填写，如只有框线没有放射线的接地只标注各边框线长，放射线长均标注为0；必要时可对简图进行适当修改。
11、 质检员、压接人签名及监理意见必须手签。 12、 其余填写见样表。
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