投诉方式： □来电 □来访 □来信 □其他
投诉人姓名 患者姓名 患者年龄 患者住址 联系电话 被投诉科室 首 诉 记 录 记录人： 投诉人： 20 年 月 日 调查 核实 情况 与患者关系 性别 族别 年 月 日 住院号/门诊号 患者工作单位 投诉日期 被投诉人 调查人： 科主任（护士长）： 当事人： 科室 处理 意见 科室主任（护士长）： 当事人： 年 月 日
领导意见 领导签字： 年 月 日 反馈内容简述： 反馈记录 投诉人对投诉处理的满意度： 满意□ 一般□ 不满意□ 分析整 改建议 （由 受 理部门 产生原因 整改建议 填 写） 审核人：
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