XX 中学校
学生申请撤销处分登记表
姓名 曾受何
性别
年龄 班级
曾受处 分时间
申请日期
曾受处 分编号
〔20 〕 号
种处分
受 处 分 期 间 表 现
（此栏由学生本人填写）
班集体 对学生
（此栏由班长或班主任填写）
表现的 关于同意撤消此次处分的确认签字：班干部（至少
认 定 少 2 人）。
3 人），科任教师（至
撤 销 处 分 意 见 最终
班主任意见
德育处意见
分管校长意见
年 月 日 校长意见
签字：
年 月 日
签字（章）：
年 月 日
签字（章）：
年 月 日
签字（章）：
年 月 日
（此栏由德育处填写）
结论
本处分考察期已满，根据学生后期表现，并综合各方意见，决定从即日
起______（同意或不同意）撤消对该学生的本次处分，并立即生效。
年 月 日
注： 1、“曾受处分编号”由德育处核查档案后，补充填写。
2、此表为一式两份，一份（原件）装入学生档案，一份（复印件）德育处存档。
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