儿童健康调查表

儿童健康调查表

（本活动获得泉州市科技局、晋江市科技局、泉州市卫生局科研立项）

Q1. 儿童姓名：

Q2. 性别： 1）男 2）女

Q3.出生日期 年 月 日

Q4. 民族：

1.汉 2.回 3.满 4.蒙 5. 藏 6.维吾尔 7.朝鲜 8.壮 9.其它

Q5. 您孩子在_______________幼儿园/学校 _______ 班级

Q6. 父亲姓名: .电话: 职业:

Q7. 母亲姓名: 电话: .职业:

（请从下列7种职业中选择父亲的职业和母亲职业）

1）化学化工 2）橡胶和塑料制品制作 3）油漆或室内外装修 4）木料加工和木、竹、麻、藤、棕、草产品制作 5）皮革、毛皮制造及制品制作 6）建筑材料生产 7）非以上职业

Q8. 您的孩子以前是否有以下疾病

1）哮喘 2）婴幼儿哮喘 3）咳嗽变异性哮喘 4）疑似哮喘或喘支

5)肺炎 6)支气管炎 7)没有

如果有，那么

Q8a. 首次发作日期: ________年____月 Q8b. 首次诊断日期: ________年____月 Q8c. 做出诊断的医院级别: 1）省（市） 2）县（区） 3）乡（街道） Q9. 您的孩子以前是否有喘息发作

1）有 2)没有

如有，那么

Q9a.既往总的发作次数 Q9b.最近一年发作次数

4）诊所（村）

Q9c.最严重一年发作次数

Q9d.最严重一年累计发作月数

Q9e.经常喘息发作的强度 1）轻 2）中 3）重

Q9f.最后一次发作时间:________年____月

Q9g.最近1月因发作使用快速缓解药物(如万托林、喘康速、舒喘灵片、博利康尼)

1）未用 2）1~2次/周 3）>2次/周

Q9h. 因喘息总住院次数

Q9i.最近一年因喘息住院次数

Q9j.最近一年因喘息看急诊次数

Q9k. 喘息发作病情趋势

1）加重 2）不变 3）减轻 4）一年以上不发作

5）两年以上不发作 6）缓解一年以上又发作

Q9l. 喘息发作好发季节

1）3~5月 2）6~8月 3）9~11月 4）12~2月

5）换季节 6）常年 7）不定

Q9m. 喘息发作好发时辰

1）睡前 2）午夜 3）清晨 4）午后 5）无规律

Q9n. 喘息发作发病诱因

1）感冒 2）劳累 3）运动 4）情绪变化 5）天气变化/接触冷空气

6）接触花粉 7）接触宠物 8）接触屋尘

Q9o. 发作类型

1）突然（24小时内） 2）缓慢 3）不定

Q9p. 是否长期用药

Q9q. 医疗花费最多一年

1）2000元以下 2）2000~5000元 3）5000~10000元

4）10000~30000元 5）30000元以上

Q9r. 起病以来总共花费

1）2000元以下 2）2000~10000元 3）10000~30000元

4）30000~50000元 5）50000~100000元 6）100000元以上

Q9s. 医疗花费对家庭经济影响 1）不是问题 2）尚可承受 3）不能承受

Q9t 生病对学习的影响（天/学年） 1）不能上体育课 2） ≤10天 3）>10天 4）>30天 5）>60天 学

Q9u. 生病对家庭成员工作受影响（缺勤天数/年） 1）≤10天 2）>10天 3）>30天 4）>60天 5）常年

Q10．您的孩子是否有过敏史 1）无 2）食物过敏 3）婴儿湿疹 4）特应性皮炎 5）荨麻疹

6）过敏性鼻炎 7）药物过敏 8）其它过敏性疾病 6）留级停

Q11．您家族是否有过敏史

1）无 2）父、母亲哮喘史 3）其他亲属哮喘史

4）父、母亲过敏史 5）其他亲属过敏史

Q12. 过去任何时候，在没有感冒或流感的情况下，您的孩子是否有过打喷嚏、流涕、鼻塞、爱玩挖鼻孔或揉眼睛的现象？如有过，在几岁时首次出现这种现象

1）是，<1岁 2）是，1~2岁 3）是，3~4岁 4）是，>5岁 5）否

Q13. 在最近12个月，在没有感冒或流感的情况下，您的孩子是否有过打喷嚏、

流涕、鼻塞、爱玩挖鼻孔或揉眼睛的现象？ 如有过，与以下哪种情况有关

1）是，接触宠物 2）是，接触床上用品 3）是，接触冷空气 4）否

Q14. 在最近12个月里，您的孩子与植物的花粉接触后，是否有打喷嚏、鼻塞（或流鼻涕）和眼睛刺痒流泪的现象

1）是，只是在树木发芽的时候（2-5月）

2）是，只是在草木茂盛的时候（7-9月）

3）是，常年

4）否

Q15. 是否被诊断过以下疾病

1）过敏性鼻炎 2）鼻窦炎 3）腺样体肥大 4）否

Q16. 您的孩子是否有过反复的皮肤瘙痒或关节屈侧皮疹（肘窝、腘窝、踝前）?

1）是 2）否

如“是”，此现象在孩子几岁时首次出现

1）<2岁 2）>2岁

如“是”，此现象是否与食物、环境、气候改变等有关

1）是 2）否

Q17. 在最近的12个月，您的孩子是否有过反复皮肤瘙痒或关节屈侧皮疹 ?

1）是 2）否

Q18. 您的孩子是否有过进食某些食物后出现下列情况（多选题）

1）否 2）有

如果有，请在相关症状后面打“√”

1）口唇、口腔或咽喉部有痒感、刺痛或红肿

2）皮疹、搔痒

3）腹痛、腹泻或呕吐（食物中毒除外） 4）打喷嚏、流涕或鼻塞 5）眼部发红、疼痛或流泪 6）咳嗽，喘息 7）严重过敏反应：吞咽或呼吸困难、休克。 Q19. 如果有，由以下哪种食物引起的 1）牛奶或奶制品 2）鸡蛋 3）鱼虾 4）花生 7）豆类或豆制品 8）水果 9）蔬菜 10）其它 Q20. 如果有，进食以上食物后多久出现以上症状 1）10分钟内 2）10~30分钟 3）30分钟~2小时

）坚果 6）小麦

4）2小时后

5

Q21. 如果有，上述请况发生过几次

1）1次 2）2~4次 3）>4次

Q22. 第一次出现上述症状时的年龄 岁 月

Q23. 是否进行过以下过敏原检测

1）皮肤点刺 2）血清sIgE 3）斑贴试验 4）食物激发试验

5）食物不耐受 6）生物共振 7）否

Q24. 医生曾否诊断您的孩子有食物过敏 1）是 2）否

Q25. 您的孩子是 1）足月 2）早产（<37周）

Q26. 您的孩子是 1）顺产 2）剖腹产

Q27. 您的孩子的出生体重

1）<2.5kg 2）2.5~4.0kg 3）>4.0kg 4）不清楚

Q28．生后是否纯母乳喂养及时间

1）是，<3个月 2）是，3-6个月 3）是，>6个月 4）否

Q29．如为混合/人工喂养，使用的是

1）鲜牛奶 2）羊奶 3）配方牛奶粉 4）低敏配方奶 5）豆奶

6）羊奶粉 5）其它

Q30．多大时开始加蛋白质辅食（鸡蛋、牛羊肉、鱼虾、豆制品等）

1）3个月内 2）3~6个月 3）6个月后

Q31. 孩子是否用过抗生素治疗 （可多选）

1）否 2）是，1岁内 3）是，1~2岁 4）是，3岁后

Q32. 1岁以内用过几次抗生素

1）1次（3天-1周） 2）2次 3）≥3次

Q61. 您的房子在孩子出生后是否装修过

1）否 2）是

Q63. 夏天您家使用什么通风或制冷 1）自然通风 2）风扇 3）空调

Q. 冬天您家采用什么采暖

1）无 2）暖气 3）烧煤取暖 4）空调/电热 5）其它

Q65. 您家使用什么燃料做饭

1）煤气 2）天然气 3）液化石油气 4）电 5）煤 6）其它

Q66．您家的天花板上是否有明显的霉斑、潮湿斑点现象? 1）否 Q67．家中是否使用地毯 1）是 2）否 Q68. 家中饲养宠物（曾养或现养） 1）无 2）猫 3）狗 4）鸟类 5）其它

Q69. 家中是否养花草 1）是 2）无 Q70. 孩子出生前后家庭人员吸烟（每天1支持续1月以上） 1）无 2）有，母亲 3）有，孩子的父亲 4）有，其他人

Q71. 目前家庭人员吸烟 1）无 2）有，母亲 3）有，孩子的父亲 4）有，其他人

Q71a. 如有家人吸烟，吸烟量 2）是

1）<10支/日 2）<1包/日 3）>1包/日

Q72. 孩子枕头、被褥使用的材料

1）荞麦皮 2）海绵 3）羽绒 4）蚕丝

5）化学合成材料 6）其它 7）不清楚