实用医技杂志２０１６年１１月第２３卷第１１期Ｊｏｕｍａｌ ０ｆＰｍｃｔｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ，№ ｅｍｂｅｒ ２９ Ｑ！．２ ， Ｑ． ！ 。１１９９。 三维ＣＴ肾血管造影在肾动静脉畸形诊断中的价值 江西省新余市第二人民医Ｌ￣（３３８０００） 肾动静脉畸形ｒｅｎａｌ ａｒｔｅｒｉｏｖｅｎｏｕｓ ｍａｌｆｏｒｍａｔｉｏｎ，ｒＡＶＭ）是 沈海涛 先天性、继发性和特发性，根据ＤＳＡ表现又可分为静脉曲张 型与动脉瘤型【Ｉ】，通常先天性多数表现为静脉曲张型，其特点 指肾脏动脉和静脉之间存在异常沟通，发病率较低，临床表 现为顽固性的无痛性血尿，少数无症状。数字减影血管造影 （ＤＳＡ）能明确诊断，但其费用较高，又具有创伤性，目前较少 是核心由多条扭曲盘旋的畸形血管构成，临床以无痛性血尿 为主，少数病灶微小者无症状。继发性多源于创伤、手术、经 皮肾活检、血管炎及肾脏恶性肿瘤［２１，此型发病率占７５％，多 作为诊断目的应用。随着ＣＴ技术的迅速发展，近年来广泛应 用的多层螺旋ＣＴ具有扫描速度快、影像清晰度高的特点，同 为动静脉间单一交通，发病早期瘘口较小，引流的静脉血管 时具有强大的三维后处理功能，能清晰的从各个角度观察肾 大致正常粗细，可无特殊的临床症状，特别是外伤性患者，大 脏血管的形态、走形及分带隋况。本研究将探讨三维ＣＴ肾血 部分能自愈。特发性肾动静脉瘘只有一个交通支，无扭曲的 管造影在肾动脉畸形诊断中的应用价值。 血管团，无明显原因，推测是为肾动脉瘤侵及静脉所致。 １资料与方法 影像检查的目的在于明确病灶的具体位置、数目、大小、 １．１临床资料：本组５例患者中男性１例，女性４例，年龄 畸形血管团及供血动脉和引流静脉的情况，这对于明确诊断 ２Ｏ～８３岁，除１例经体外碎石后腹痛、血尿外，其余４例均以 及确定治疗方案是非常有帮助的。以往ＤＳＡ是检查ｒＡＶＭ的 不明原因血尿查因入院。５例患者人院前均行彩色多普勒超 主要手段，但毕竟是侵入性检查，且费用较高，患者难以接 声检查，其中３例肾内见不规则团块状低回声，边界尚清，内 受，目前不作为常规诊断目的而应用，近年来ＣＴ成像技术发 见丰富血流信号，２例仅见肾结石及轻度肾积水，其他无明显 展迅速，ＣＴ血管造影日愈成熟，作为一种非损伤性血管成像 异常。Ｉ例患者怀疑膀胱癌行膀胱镜检查，发现左侧输尿管下 技术，三维ＣＴ血管造影图像具有较超声直观，具有更好的密 段膀胱入口处有凝血块。所有病例均行螺旋ＣＴ三维肾血管 度和空间分辨率，较磁共振成像（ＭＲＩ）操作简单、便捷，空间 成像进一步检查。 和时间分辨率也高于磁共振的特点，大量应用于临床。实践 １．２方法：采用ＧＥ Ｂｒｉｇｈｔ Ｓｐｅｅｄ １６排螺旋ｃＴ机扫描。扫 证明三维ＣＴ血管造影对血管疾病诊断的可靠性高，在某些 描协议：扫描模式（Ｓｃａｎ ｔｙｐｅ）：螺旋模式（ｈｅｌｉｃａ１），旋转时间 方面可达到与ＤＳＡ相媲美的水平【３】，目前三维ＣＴ血管造影术 （ｒｏｔａｔｉｏｎ ｔｉｍｅ）：０．８ Ｓ，扫描层厚（ｔｈｉｃｋｎｅｓｓ）：５ ｍｍ，扫描层间隔 已经广泛应用于各部位血管疾病的诊断，发挥着重要的作 （ｉｎｔｅｒｖａ１）：５ ｍｍ，螺距（ｐｉｔｃｈ）：０．９２５：１，管电压：１２０ ｋＶ，管电 用。 流：２５０ ｍＡ，扫描范围：胸１２椎体下缘到髂脊，扫描视野：全 ３．２肾动静脉畸形的三维ＣＴ血管成像技术及影像特征：ＣＴ 身（ＢＯＤＹ），采用非离子型造影剂，浓度：３５０，剂量：１００ ｍＬ， 血管造影是一种ｊ＃损伤性血管成像技术，操作简单、快捷、重 由右手肘静脉注射，注射速率：３．５ ４．０ ｍｉｄｓ，采用智能跟踪法 复性强，三维后处理技术可直观地从各个角度展现。肾血管的 （ｓｍａｒｔｐｒｅｐ），监测层面：腹主动脉肾动脉水平处，阈值达１５０， 空间结构和病变特点，在肾动静脉畸形的诊断中能发挥重要 即手动触发扫描，延时６Ｏ ｓ后扫静脉期，９Ｏ ｓ后扫肾盂期。重 作用，文献『４】报道常规ＣＴ增强阴性的患者，通过三维后处理 建层厚１．２５ ｍｍ，间隔１．２５ ｍｍ，推到ＧＥ ＡＷ ４．４工作站进行 发现肾脏微小畸形迂曲的血管团。本组５例ｒＡＶＭ的三维图 图像后处理，主要采用容积再现（ｖｏｌｕｍｅ ｒｅｎｄｅｒｉｎ ｇ，ＶＲ），最大 像都可清晰的显示供血动脉、畸形血管团、引流静脉，为正确 密度投影（ｍａｘｉｍｕｍ ｉｎｔｅｎｓｉｔｙ ｐｒｏｊｅｃｔｉｏｎ，ＭＩＰ），多平面重组 诊断提供了可靠的影像依据。 （ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｐｌａｎａｒ ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ，ＭＰＲ）。 三维ＣＴ血管造影成像方法包括ＶＲ、ＭＩＰ、ＭＰＲ等，ＶＲ ２结 果 图像空间层次好，解剖关系明确，与大体标本相似，可以任意 ５例患者均一次屏气完成扫描，薄层重建后，经三维后处 角度旋转，选择最佳角度观察血管走行，消除重叠部分的影 理技术重组肾血管，３例患者可清晰显示供血动脉、畸形血管 响，同时利用虚拟手术刀切割功能对图像进行切割，使感兴 团与异常增粗的引流静脉，其中２例位于左肾下极，１例位于 趣区血管更好的展示，有助于ｒＡＶＭ的具体位置和供血动脉、 右肾中极，畸形血管团直径约１．６ ３．５ ｃｍ。２例伴结石的患 畸形血管团、引流静脉的立体结构显示，是最佳的重组方法。 者，肾下极见肾动静脉大分支直接相通，均位于左肾，通过与 ＭＩＰ操作简单，重组速度快，在观察细小血管方面及腔内及管 平扫片对照，可区别结石与异常增粗强化的血管。５例患者 壁情况可以弥补ＶＲ的不足，尤其是脏器内部的细小血管，效 中，１例经手术证实，４例经ＤＳＡ及临床随访证实，其ＤＳＡ图 果也较好ｆ５１。ＭＰＲ图像对病变及周围结构可以全面观察，可以 像与三维ＣＴ肾血管造影的ｖＲ及ＭＩＰ图像显示一致。所有 能从冠状位、矢状位、横轴位、曲面等任意平面逐层观察病 病灶均由一支肾动脉及其分支供血，未见副肾动脉。 变，同时结合ＶＲ图像及点对点定位功能，使病变的信息显示 ３讨 论 更丰富。 ３．１ ｒＡＶＭ的临床概况：ｒＡＶＭ在临床上比较少见，可以分为 三维ＣＴ血管造影多种重组方法各具优势，在实际工作 用 蕉盘查 Ｑ！ 生！！ 筮２ 鲞箜！！ 』Ｑ 趣 Ｑ￡Ｐｒａ 丛 ｄｊｃｌａ ｈｎｉｑｕｅｓ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ ２０１６，Ｖｏ１．２３，Ｎ０．１１ 中综合利用，取长补短，能更好地显示异常血管的形态、分 布、走行及与周围组织关系，有利于治疗方案的选择、设计， 【２ 催小鲁，刘贤奎．１２】１例肾动脉畸形（瘘）的诊断及治疗［Ｊ］＿山东 医药，２０１１，５１（１８）：５７． 并为体内含金属植入物的患者检查和随访提供独特的作用， 同时多层螺旋ＣＴ具有扫描速度快，在很短时间内（一次屏 ［３】刘登平 头颈部螺旋ｃＴ血管成像研究新进展ｆＪ１＿实用医院临 床杂志，２０１３，１０（６）：２１５—２１８． 【４］谢红波，王焕军，杨栋．６４层螺旋ｃＴ血管成像在显示微小肾 动静脉畸形应用价值【ＪＪ．中山大学学报（医学科学版），２０１３， ３４（６）：９４３．９４７． ［５】Ｆｉｓｈｍａｎ—Ｆｒｏｍ ＥＫ．Ｔｈｅ ＲＳＮＡ ｒｅｆｒｅｓｈｅｒ ＣＯｔｌ／ｓｅｓ：ＣＴ ａｎ￣ｏ－ 气）就能完成数据采集，大大地减少了患者的辐射受照剂量。 总之三维ＣＴ肾血管造影检查方便、相对安全、无创，对ｒＡＶＭ 诊断具有重要价值，可作为ｒＡＶＭ患者的首选检查方法。 参考文献 【ｌ】Ｗｉｅｓｉｎｇｅｒ Ｂ，Ｓｃｈｓｂｅｒ Ｗ，Ｔｅｐｅ Ｇ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ ａｆｔｅｒ ｅｍ－ ｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ ｏｆ ａ ｃｏｍｐｌｅｘ ｒｅｎａｌ ｖａｓｃｕｌａｒ ｍａｌｆｏｒｍａｔｉｏｎ【ＪＪ．Ｎｅｐｈｒｏｌ ｇｒａｐｈｙ：ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｉｎ ｔｈｅ ａｂｄｏｍｅｎ［Ｊ１．Ｒａｄｉｏｇｒａｐｈｉｃｓ， ２００１，２１（４）：９３９—９５９． Ｄｉｌｙｓ Ｔｒａｎｓｐｌａａｎｔ，２００５，２０（８）：１７２９．１７３３． （收稿日期：２０１６。０６．】１） 超高场３．０ Ｔ磁共振磁敏感加权成像 对脑出血的临床研究 晋煤集团总医院（０４８００６） 李华兵赵瑞峰晋记龙吕晋浩苏伟 脑出血是神经科的常见多发病，多数患者病情危重，有较 高的致残率和致死率。若通过影像学早期发现早期诊断，及 时治疗，可预防脑出血的发生并减少并发症，提高患者生活 ｍｍ，重建间隔０．６２５ ｍｍ。 ３．０ Ｔ超导型磁共振扫描仪（ｖｅｒｉｏ，Ｓｉｅｍｅｎｓ），采用头部３２ 通道头颅线圈。进行常规头颅平扫及ＳＷＩ序列扫描，参数为： 重复时间（ＴＲ）＝２７ ｍｓ，回波时间（ＴＥ）：２０ ｍｓ，视野（ＦＯＶ）＝ 质量Ⅲ。ＣＴ是目前临床常用检查方法，检查时间短，患者耐 受，但由于ＣＴ缺乏对脑微出血的特异性和敏感性，只能提供 有限的检查数据，不能准确评估出血程度，容易造成漏诊， 延误最佳治疗时机目。磁敏感加权成像（ｓｕｓｃｅｐｔｉｂｉｌｉｔｙ－ｗｅｉｇｈｔｅｄ ｉｍａｇｉｎｇ，ＳＷＩ）是一种新近用于临床的磁共振成像（ＭＲＩ）技 术，利用不同组织间磁敏感度的差异产生图像对比口１，对出 血、静脉及铁沉积有高度的敏感性，临床应用价值很高。本研 ４０ ２ｍｍ￣２４０ ｍｍ；层厚＝２ ｍｍ，层间距＝２０％，平均次数＝１，矩 阵＝２５６￣２５６，层数＝５６。ＤＷＩ采用ＳＥ．ＥＰＩ序列，层厚５ ｍｍ， 层间距２０％，ＴＲ＝４ ３００，ＴＥ＝８７ ｍｓ，平均次数＝２，矩阵＝１６０ｘ １６０，ｂ值＝１ ０００，层数＝２０。 １．４图像评价：所有医师均对患者临床资料不知情，其他检 查结果未知，由２名高年资ＭＲ医师（副主任医师工作１３、１４ 究收集本院２０１２年１２月至２０１４年７月的脑损伤连续性病 例，进行ＳＷＩ和ＣＴ成像检查，ＳＷＩ和ＣＴ检查时间间隔不超 过２ ｄ，探讨ＳＷＩ在脑出血早期诊断中的临床应用价值，现报 告如下。 年）对ＳＷＩ图像独立判断病灶，ＣＴ图像由另外２名高年资医 师（副主任医师工作１３年，主任医师工作１７年）对病灶进行 独立判读，对于同一患者判读不一致的，经过２名医师协商后 给出一致意见，对存在疑惑的病灶向第３位高年资神经影像 专家（工作２Ｏ年以上，主任医师）进行讨论并给出意见。ＳＷＩ 上出血灶的诊断标准为：局灶片状低信号，位于脑实质内，符 合损伤受力规律，排除小静脉血管，钙化及淀粉样物质沉积， １资料与方法 １．１一般资料：２０１２年１２月至２０１４年７月共收集符合标准 并在我院就诊的３３例患者，其中５名患者因躁动图像伪影 严重排除，２８名入组患者中男性ｌ９名，女性９名，平均年龄 （４６￣９）岁。 排除异物伪影，包括空气伪影，金属伪影，排除部分容积效应。 ＣＴ上出血灶诊断标准为：局灶高密度，位于脑实质内，符合损 １．２人组标准：入组标准包括：①新发脑挫裂伤；②无核磁扫 描禁忌证；③能够配合扫描图像质量可。排除标准包括：①开 放性颅脑损伤；②危重症患者；③躁动患者；④图像伪影严 重，影响判断者；⑤有磁共振扫描禁忌证。 本研究已通过晋煤集团总医院伦理委员会审查，所有患 者或其家属均签署知情同意书。 伤受力规律，排除伪影。判读内容为脑内：①有无出血；②出血 灶的数目；磁共振排除需要结合平扫，对蛛网膜下腔出血不予 统计。 １．５统计学处理：所有操作均使用ＳＰＳＳ １７．０进行，对人组患 者有无脑出血的检测，２种检查方法进行检出率的比较，采用 检验；对出血灶数目采用２种检查方法进行秩和检验，以 Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。 ２结 果 １．３图像采集：采用６４层螺旋ｃＴ（Ｌｉｇｈｔ Ｓｐｅｅｄ ＶＣＴ，ＧＥ Ｈｅａｈｈｅａｒｅ）进行。扫描参数：管电压１２０ ｋＶ、管电流３５０ ｍＡ、 准直６４ ｍｍ￣０．６２５ ｍｍ。检查视野２４０ ｍｍ￣２４０ ｍｍ、矩阵 ５１２ｘ５１２、螺距０．９６４：１，球管旋转１圈０．８ ｓ，有效层厚０．６２５ ＳＷＩ检查２５名（８９％）患者观察到脑内出血灶，共观察到 出血灶６８个。ＣＴ检查１８名（６４％）患者观察到脑内出血灶，
