《山东省劳动能力鉴定申请表》(非因工或因病丧失劳动能力鉴定)

临沂市非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表

被鉴定人姓名 某某某 性别 男/女 年龄 XX 一寸近期免冠彩色照片 被鉴定人信息栏身份证件号码 详细通信地址 接收短信通知手机号码 用人单位名称 XX市XX区XX路XX号XX小区XX号楼XX单元XXX室 13XXXXXXXXX 备用联系手机号码 用人单位全称 XX市XX区XX路XX号XXX单位 某某某（单位经办人员或法人代表） 13XXXXXXXXX 办公电话 用人单位信息栏申报事项确认栏病历资料 申请人承诺本表所填内容真实有效 申请人签名（手印）： 年 月 日

用人单位地址 用人单位联系人 用人单位联系人手机 号码 13XXXXXXXXX XXXXXXX 申请鉴定类型选择（请在□内打√选择） □1.初次鉴定 □2.复查鉴定 申请鉴定的目的（请在□内打√选择） □1.病退 □2.退职 □3.供养亲属 疾病诊断名称：（申请人所受伤和所患疾病名称，与提交病历材料一致） 年 月 日至 年 月 日在 医院住院病历 年 月 日至 年 月 日在 医院住院病历 年 月 日至 年 月 日在 医院住院病历 年 月 日至 年 月 日在 医院住院病历 申请单位承诺本表所填内容真实有效 申请单位（盖章）： 年 月 日 注：档案代理人员单位意见栏由档案代管机构签署并盖章。 临沂市劳动能力鉴定委员会 制

您好，对您目前所受伤病困扰致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务。为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下内容。 一、报名所需材料：

1、被鉴定人居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件。

2、有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料（入院记录、病例附页、手术记录、出院记录）；属精神疾病的须有系统治疗5年的病历，慢性病须有系统治疗2年以上的病历。

3、《临沂市职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表》。 二、注意事项：

1、除病历材料之外的申请材料原件经与复印件核实无误后，原件退回申请人，申请人应自行留存好原始材料。 2、申报时间：即时受理。

3、申报地点：市直单位、职工到市政服务中心三楼社会保险服务区劳动能力鉴定科窗口（兰山区北京路8号），各县区单位、职工到所在县区人力资源和社会保障部门。

4、材料审核通过的，请等待参加现场鉴定的通知。现场鉴定前，将通过本申请表中填写的“接收短信通知手机号码”发送短信或电话通知。

5、请被鉴定人按照短信或电话通知要求，持本人身份证或社保卡以及个人保留的X光片、CT片、磁共振片等医疗资料，按通知的时间、地点，准时到指定医院参加现场鉴定。鉴定时医疗专家组认为需做检查的，被鉴定人应当按要求进行检查，请携带必要的费用。

被鉴定人：(签字按手印) 年月日