单位编号：单位名称：社会保险编 号社会保障号码（身份证号）姓名性别民族出生年月参加工作用 工 职 务时 间形 式（干部、工人）中断或终 止中断（终止）原 因注：一.终端原因指：1.正常解除合同 2.调动 3.转退休 4.参军、上学 5.辞职、辞退、除名 6.劳改、劳教、开除 7.其他 二.终止原因指：1.在职死亡 2.出国（境）定居 3.其它 三.此表一式两份，上报社保机构一份，单位留存一份。
单位负责人： 劳资负责人： 填表人： 报出时间： 年 月 日 社会保险机构经办人：
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