本人因 _________ 自联实习申请离校到 ______ 实习离校时间 为20 _____ 年2月至20 ______ 年4月并承诺如下：
1、 本人将严格履行学院离校审批程序经学院相关部门审核比
准后才离校；
2、 按规定时间到实习单位实习如需调换实习单位需及时通知
本人辅导员；
3、 到岗两天内报告本人辅导员并留下本人可即联系的通讯方
式保证每周至少一次通过电话、qq、短信等方式与辅导员保持联 系；
4、 自觉遵守国家法律法规遵守实习单位和学校的规章制度不
做有损实习单位形象和学校声誉的事情不参与一切违法犯罪活动;
5、 提高安全防范意识因违章操作造成的本人及单位人员发生
人身事故或给用人单位造成的财产损失由学生本人和单位协商解 决；
6、 校外实习或途中要特别注意人身安全若出现交通安全等意
外事故本人全部责任；
7、 学生实习结束应按规定时间返校。如有其他原因不能返校
的需及时通知辅导员说明情况在征得同意的情况下才能延期返校 并办理相关手续。如学生本人擅自延期返校期间发生的安全事故 或人生伤害、财产损失事故学校不承担任何责任；
8、 学生实习期间在校外发生违法犯罪、扰乱社会治安行为的
事件本人承担全部责任；
9、 学生实习期间在学校管理职责范围外因学生本人或他人行
为造成的安全事故或人身伤害、财产损失事故的学校不承担任何 责任。
本人将严格履行上述承诺如有违反愿承担相应的责任并按学 校相关规定接受处理。
学号：班级：
学生签字：联系电话： 家长签字：联系电话：
辅导员签字：系签字（盖章）： ____ 年 ____ 月 _____ 0
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