工程名称： 日期： 年 月 日
验收部位 验收内容 自检结果 资料情况 拟验收时间 项目部 质检员签字 工种自检 签 字 工种自检 签 字 工种自检 签 字 工种自检 签 字 监理验收意见 注；本表一式两份，监理单位、施工单位各存一份。 监理接收人 ：
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