单 位 工 程 名 称分 部 工 程 名 称单元工程名称、部位项次123456
各工序施工质量全部合格，其中优良工序占 %，且主要工序达到 等级。 工序编号
单元工程量施工单位检验日期
年 月 日～ 年 月
日
工序质量验收评定等级
单元工程质量等级评定为：
施工单位自评意
见
（签字，加盖公章） 年 月 日经抽查并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质量全部合格，其中优良工序占 %，且主要工序达到 等级。
监理单位复核意
见
单元工程质量等级评定为：
（签字，加盖公章） 年 月 日
注1：对重要隐蔽单元工程和关键部位单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求应满足
SL176的规定。
注2：本表所填“单元工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。
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