申报种类：□停用 □报废 □注销 共 台 使用单位名称 使用单位地址 安全管理员 产权单位 序 设备名称 使用登记 证编号 号 （名称） 设备代码 安全管理员 联系电话 产权单位联系电话 设备使用地点 产权单位意见： 产品编号 停用报废注销原因 使用单位意见： （使用单位公章） （产权单位公章） 年 月 日 年 月 日 登记机关意见： （登记机关专用章） 登记机关登记人员： 年 月 日 注：此表一式两份，登记机关和使用单位各存一份；同时提供设备的使用登记表和使用登记证，场（厂）内专用机动车辆还需携带车牌；设备台数较多时，可另行附表说明。
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