一、原发性高血压基本诊疗路径标准住院流程 （一）适用对象
第一诊断为原发性高血压（ICD-10：I10 11） （二）诊断依据
根据《中国高血压防治指南（2010年版）》、《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编着，人民卫生出版社）、《内科学（第七版）》（陆再英 钟南山主编，人民卫生出版社）。
原发性高血压简称高血压 1.高血压诊断标准
在未用抗高血压药的情况下，非同日3次血压测量，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。规范的血压测量方法及合格的血压计是诊断高血压的前提。
2.特殊高血压
(1). 高血压急症和高血压亚急症
高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和明显升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。
高血压亚急症是指血压明显升高但不伴靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状如头痛、胸闷、鼻出血和烦躁不安等。
(2). 难治性高血压
在改善生活方式的基础上，应用了足量且合理联合的3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时，称为难治性高血压（或顽固性高血压）。
3.高血压水平分级
(1). 1级高血压：收缩压140-159mmHg和（或）舒张压90-99mmHg；
(2). 2级高血压：收缩压160-179mmHg和（或）舒张压100-109mmHg；
(3). 3级高血压：收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg。若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准。
4.简化的高血压危险分层
（1）. 影响高血压患者预后的因素包括心血管病的危险因素、靶器官损害及并存的临床情况
①. 危险因素指年龄男性＞55岁、女性＞65岁、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史、肥胖（BMI≥28kg/m2）；
②. 靶器官损害指左心室肥厚、颈动脉增厚或斑块、肾功能受损；
③. 临床疾患指心脏病、脑血管病、肾脏病、周围血管病、视网膜病变、糖尿病。《中国高血压防治指南（2010年版）》。
（2）. 根据患者血压水平、存在的危险因素、靶器官损害及伴发的临床疾患进行危险分层。分为：
其他危险因素和病史 无
1-2个危险因素
≥3个危险因素或靶器官损害 临床并发症或合并糖尿病 5. 鉴别诊断
高血压应鉴别继发性高血压（由某些疾病引起的血压增高），常见的有肾脏病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、大动脉疾病、睡眠呼吸暂停综合征、药物引起的高血压等。
（三）. 进入路径标准
1. 第一诊断原发性高血压（疾病编码ICD-10：I10 11），3级高血压或须要住院的1-2级高血压患者。
2. 除外儿童与青少年高血压、妊娠高血压及严重临床情况如不稳定型心绞痛、心肌
高血压
1级 低危 中危 高危 很高危
2级 中危 中危 高危
3级 高危 很高危 很高危
很高危 很高危
梗死、心力衰竭、可疑主动脉夹层等。
3. 如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。
（四）. 治疗原则
1. 个体化治疗，采用较小的有效剂量以获得疗效而不良反应最小，逐渐增加剂量或联合用药。
2. 根据国家基本药物制度，降压药的选择应考虑安全有效、使用方便、价格合理和可持续利用的原则。
（五）. 治疗方案的选择及依据
根据《中国高血压防治指南（2010年版）》，中国高血压基层管理指南（2014年修订版），《高血压合理用药指南》（2015年）
1. 治疗目标
（1）. 一般高血压患者血压降至140/90mmHg以下；
（2）. 老年≥65岁高血压患者的血压降至150/90mmHg以下，如果能耐受，可进一步降至140/90mmHg以下；
（3）. 年轻人或同时患有糖尿病、脑血管病、冠心病、慢性肾病的患者血压降至130/80mmHg。
如能耐受，以上全部患者的血压水平还可进一步降低，建议尽可能降至120/80mmHg以下。舒张压低于60mmHg的冠心病患者应在密切监测血压的前提下逐渐实现收缩压达标。
2. 治疗方案
（1）. 根据患者心血管总体危险程度和具体情况决定治疗方案。
（2）. 非药物治疗：高血压患者，立即采取治疗性生活方式干预。改善不良生活方式，控制危险因素。
（3）. 药物治疗
①. 钙拮抗剂：长效制剂硝苯地平控释片、苯磺酸左旋氨氯地平片、非洛地平缓释片；短效制剂硝苯地片、尼群地平。
②. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：卡托普利、依那普利、赖诺普利、贝那普利。
③. 血管紧张素受体拮抗剂(ARB)：厄贝沙坦、氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦。 ④. 利尿剂(噻嗪类)：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯、氨苯蝶啶、吲达帕胺。。 ⑤. β受体阻滞剂：酒石酸美托洛尔、阿替洛尔、普萘洛尔。 ⑥. α受体阻滞剂：哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪。
⑦. 固定复方制剂：复方利血平口服常释剂型、复方利血平氨苯蝶啶口服常释剂型、珍菊降压片。新型复方制剂：赖诺普利氢氯噻嗪片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片、氯沙坦钾氢氯噻嗪片。
（六）. 标准住院日为4-7天 （七）. 住院期间检查项目 入院后1-3天 1. 必需的检查项目
（1）. 基本检查：血常规、尿常规、大便常规+潜血。
（2）. 常规血生化检查：肝功能、肾功能、血脂、血尿酸、血糖、电解质、凝血功能。
（3）. 心电图、胸片、超声心动图、踝肱动脉指数、24小时动态血压、眼底检查。 2. 根据患者具体情况可查：
（1）. NT-proBNP、心肌酶三联、24小时尿蛋白定量、24小时尿钾。 （2）. 头颅CT、肾脏、肾上腺、颈动脉和肾动脉超声、CT、MRI。 （八）. 出院标准 1. 血压达标。 2. 症状改善。
（九）. 变异及原因分析
1. 血压难以控制，考虑难治性高血压。
2. 考虑继发性高血压，需进转院一步检查明确诊断。 3. 治疗过程出现并发症，需要转科或延长住院时间。
原发性高血压临床路径表单
适用对象：第一诊断为原发性高血压ICD10：I11
患者姓名： 性别： 年龄： 岁 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 4-7 天 日期 住院第一天 □ 询问病史和体格检查 □ 完善常规检查 □ 完成病历书写 □ 与继发性高血压鉴别 □ 监测血压，重症患者入住CCU □ 高血压常规治疗 住院第二天 □ 二级医师查房：危险性分层、疗效果评估，下一步诊疗计划 □ 完善辅助检查 □ 监测血压（重症患者是否可以转出CCU） □ 完成二级医师查房纪录 □ 高血压常规治疗 长期医嘱 □ 心内科护理常规 □ 一～二级护理(根据病情变化调整护理级别) □ 低盐饮食 □ 血压监测（重症患者心电监护等） □ 继续降压等治疗（根据上级医师查房调整治疗方案）□利尿剂 □CCB □ACEI □ARB □β受体阻滞剂 □α受体阻滞剂 □其他 临时医嘱 □ 异常检查复查 □ 完善未完成辅助检查 □ 根据上级医师查房是否完善可选检查：□双肾、颈和肾动脉超声 □肾上腺和头颅CT或MRI □甲功五项 □24小时尿钠、尿钾 □24小时尿微量蛋白定量 □高血压三项 □血浆儿茶酚胺 □24小时尿游离皮质醇 主要 诊疗 工作 长期医嘱 □ 心内科护理常规 □ 一～二级护理(据危险分层、靶器官损害、并发心脏疾病) □ 低盐饮食 □ 血压监测（重症患者多参数心电监护等）记录双上肢血压、坐立位血压 □ 降压治疗 □利尿剂 □CCB □ACEI □ARB □β受体阻滞剂 □α受体阻滞剂 □其他 重点医嘱 □ 合并糖尿病、高脂血症者，降糖调脂治疗 临时医嘱 □ 血、尿、大便常规+隐血 □ 肝肾功能、血脂、电解质、血糖（空腹+餐后2小时）、CRP、凝血功能、同型半胱氨酸 □ 心电图、胸片、心超、眼底检查、尿蛋白定量 □ 24小时动态血压检查 可选检查：□双肾、颈和肾动脉超声 □肾上腺和头颅CT或MRI □甲功五项 □24小时尿微量蛋白定量 □高血压三项 □血浆儿茶酚胺 □24小时尿游离皮质醇 □ 入院宣教和疾病防治教育 □ 完成病人心理与生活护理 □ 安排各项检查时间 □ 完成日常护理工作 □ 测量BMI、腹围 □无 □有，具体原因： 主要护理工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 □ 完成病人心理与生活护理 □ 安排各项检查时间 □ 完成日常护理工作 □无 □有，具体原因： 1. 2. 1. 2. 患者姓名： 住院号： 日期 住院第三天 □ 三级医师查房：危险性分层、疗效果评估，下一步诊疗计划 □ 完善辅助检查 □ 监测血压（重症患者是否可以转出CCU） □ 完成三级医师查房纪录 □ 高血压常规治疗 住院第四天至第七天 （出院日） □ 上级医师查房及诊疗评估，确定患者可否出院 □ 观察进食后患者病情的变化 □ 完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书和病历首页的填写 □ 通知出院 □ 对患者进行坚持治疗和预防复发的宣教 □ 向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间 □ 如患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 主要诊疗 工作 重点医嘱 长期医嘱 □ 心内科护理常规 □ 二级护理 □ 低盐低脂饮食 □ 血压监测 □ 根据血压等病情变化，调整降压等治疗方案□利尿剂 □CCB □ACEI □ARB □β受体阻滞剂 □α受体阻滞剂 □其他 临时医嘱 □ 异常检查复查 □ 完善未完成辅助检查 □ 完成病人心理与生活护理 □ 转出CCU者办理相关事项 □ 安排各项检查时间 □ 完成日常护理工作： □无 □有，具体原因： 出院医嘱： □ 改善生活方式，持续药物治疗 □ 出院带药（根据具体情况） □ 定期门诊随诊 主要护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 □ 完成病人心理与生活护理 □ 完成日常护理工作： □ 出院指导，进行出院后的治疗和生活方式宣教 □ 出院患者，帮助办理出院手续等事宜 □无 □有，具体原因： 1. 2. 1. 2.
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