经营管理 浅析生产安全未遂事件管理 张进 ２００００２） （中国石化上海石油分公司，上海【摘要】未遂事件管理是当前企业安全管理的薄弱环节，本文阐述了未遂事件的定义、分类及意义，并基于我国企业实际情 况初步提出了如何建立一套标准的未遂事件管理方案，同时就加强未遂事件的统计分析和教育警示分享等进行了具体讨论，对企 业未遂事件管理有一定的理论和实践指导意义。 【关键词】安全生产；未遂事件；安全管理 当前我国安全管理形势严峻，重特大事故多发，究其背后 遂事件进行辨识和管理，必将使安全工作达到事半功倍的效 的原因，在事故发生前都有过事故先兆或存在事故隐患。根据 果。目前我国在多数领域内对未遂事件的信息还缺少系统的收 海因里希１：２９：３００法则，企业要想控制“１”的发生，必须防止 集和管理，更没有进行必要的分析、调查和处理，致使大量未遂 生产中“３００”的出现，即控制生产中的未遂事件。做好未遂事件 事件中有用的信息没有得到充分的挖掘和利用，因此加强对未 管理是对一切潜在危险做正确判断和评价的依据。抓好未遂事 遂事件的管理仍是安全管理工作的一个亟待解决和重视的问 件的管理，对未遂事件进行统计分析，发挥教育警示共享作用， 题。 才能发现更多的事故隐患，从而真实地反映出作业环境的危险 程度。 一早在２Ｏ世纪８Ｏ年代末，欧洲和美洲许多国家就开始了关 于未遂事件的研究，并取得了十分显著的成就。Ｊｏｎｅｓ等提供了 未遂事件的定义和分类 有关未遂事件管理方案在欧洲化学工业中成功应用的案例。他 、未遂事件，我们通常也叫做未遂事故、险肇事故、侥幸事 研究了有关未遂事件方案在挪威海上和陆上发电厂应用的案 故。英文表示为Ｎｅａｒ Ｍｉｓｓ，它是指环境稍有不同便可能造成损 例，两个案例都表明，未遂事件报告的增加会促进安全绩效的 失的事件。然而不同的生产行业、领域对它们说法不一。职业安 改进。在海上钻井中，７年多时间里未遂事件报告增加９０％，伤 全卫生术语（ＧＢ／Ｔ１５２３６．９４）中将未遂事故定义为“由设备和人 害减少６０％；在一些陆上活动中，ｌ７年中，报告率从零增加到 ５个未遂事件，伤害降低了６０％。相对于已发生的 为差错等诱发产生的有可能造成事故，但由于人或其他保护装 每年每人１．未遂事件是一种更为便宜的学习工 置等原因，未造成职工伤亡或财物损失的事件”。国际石油天然 伤害或财产损失事故而言，我们可以从周围的大量未 气生产者协会（ＯＧＰ）将未遂事件定义为“任何具有潜在引起伤 具；而且，未遂事件的数量相对较多，害、和／或破坏，但是由于条件不同而幸免于难的事件”。根据 遂事件中获得更多的教训；未遂事件在规模上较小，分析起来 ＧＢ／Ｔ ８００１—２００１职业健康安全管理体系规范３．６的定义，未遂 更为简单，解决起来更为容易些。因此，记录、分析未遂事件提 事件是指“其结果未产生疾病、伤害、损坏或其它损失的事件”。 供了廉价的经验教训以避免重大事故的发生，同时还带来其他 不论未遂事件如何定义，其特征都表现为数量较多、基数大、范 好处。（１）为员工参与提供极好的机会，可引起行为转变、责任 畴难以确定、容易解决但也易被人们忽视。未遂事件按照事件 分担、意识提高等。员工几年未在工作中遇到严重的后果（如同 主要致因分为：由于误操作或违反操作规程等人的不安全行为 事受伤）时，管理层和操作层人员都可能会想当然的认为其操 然后慢慢地并一定会开始松懈有关安全的工作习 引起的未遂事件；由于腐蚀、老化等物的不安全状态引起的未 作是安全的，遂事件；以及环境的不安全状况和管理缺陷等引起的未遂事 惯和态度。未遂事件报告提供了一个有力的心理学暗示，为了 件。 自己及同事应始终保持安全意识。（２）未遂事件数量比真实事 故多得多，可以部分地解决定量问题，获取足够数据用来统计 二、未遂事件管理的意义 ３）通过说明为什么事件最后没有出现问题， 世界安全科学的一代宗师——美国工程师海因里希在２Ｏ 分析和追踪研究。（世纪３０年代，研究了事故发生频率和事故后果严重程度的关 来获得有价值的信息，为改进实际操作的过程控制提供定性数 系。在他的理论体系中，事故后果的严重程度分为三个层次，分 据。 别是：严重伤害事故、轻微伤害事故和无伤害事故，这三种事故 发生的概率存在着一般规律——１：２９：３００。这就是安全学界著 三、未遂事件管理方案设计 １．未遂事件信息的收集。未遂事件的收集方式包括企业 名的海因里希法则，即每一起严重事故背后隐藏着２９起小事 员工自报、员工举报、管理人员作业现场行为观察等手段。其中 故、３００起未遂事件。这可以说是事故的发展规律，即多次意外 员工上报是未遂事件收集的主要方式。未遂事件的收集需详 事件，未遂事件的发生，就会导致重大伤亡事故的发生。鉴于未 细、准确、及时、全面。它是指在未遂事件发生后，发现者要在第 遂事件和伤害事故发生的机理与致因是一致的，因此通过对未 一时间做出反应，详尽无误的将此未遂事件的所有相关因素上 ３２ 企业导报２０１２年第１７期 经营管理 报至管理小组，不至于因延误而造成伤害事故。同时未遂事件 １．加强对未遂事件的统计分析。未遂事件上报后，加强对 的上报要克服员工“不会报告、不愿报告和报不报告无所谓的 未遂事件的统计分析，这项工作相当重要。通过对未遂事件进 心理”，尽量采取措施鼓励员工参与未遂事件的收集工作。（１） 行深入细致的分析，找出影响企业安全的主要隐患和发生事故 加强企业安全文化教育的宣传工作，使每位员工理解未遂事件 的规律性，就能及时提出相应的对策和措施。未遂事件统计分 管理的重要性，提高员工的安全责仟感。（２）实行免责报告制度 析主要从以下几方面展开：（１）统计分析未遂事件发生的时间 和多种激励制度相结合的方式，激励员工上报未遂事件。对员 段：白天和夜晚、平时和节日、夏天和冬天、春天和秋天等。（２） 工积极上报未遂事件不追究报告人和事件责人的过失等。（３） 统计分析未遂事件的性质：人的不安全行为（包括人员的业务 设置最低限的未遂事件上报数目，可根据企业情况不同，如规 素质、操作行为等）、物的不安全状态（包括电器设备、储运设 定每月每人必须报告１件以上未遂事件。（４）建立多渠道的未 备、动力机械等）、管理缺陷和不良的工作环境等。（３）未遂事件 遂事件上报方式。可以用收集箱、内部局域网、电话、传真、电子 的直接原因分析：“三违”行为、失误操作、设计不当、腐蚀损坏、 邮件等形式上报未遂事件。 制造缺陷等。（４）未遂事件的类型分析：防火灭火、混油溢油、设 ２．未遂事件的反馈。对每一位员工上报的未遂事件，管理 备设施、防盗防抢、应急处理等。（５）统计分析未遂事件的后果： 者都须一一进行回复，让上报者有一种自豪感和成就感。必须 火灾爆炸、设备损坏、人身伤害、环境污染、自然灾害等。针对未 重视每一位员工撰写的未遂事件报告，否则员工会感到自己上 遂事件的管理涉及面广，需要记录、统计、分析、归纳的数据庞 报的未遂事件不受重视，从而偃旗息鼓旗息鼓，不能达到未遂 大、种类繁多，传统的人工统计分析已经无法满足需求，而计算 事件报告的长效机制。但未遂事件数量众多，这就需要对未遂 机技术提供了准确记录、快速处理大量数据，对问题进行分类 事件进行分级筛选，确定优先处理的部分。 统计、计算、分析的方法和手段，应用计算机辅助管理未遂事件 ３．未遂事件的原因分析。对未遂事件的原因进行全面分 更加准确、快捷，不仅可以实现未遂事件的全面统计分析，还可 析，制定的纠正与预防措施符合实际和具有可操作性，并确定 更好的提供预报和预防措施，为管理决策提供依据。 纠正与预防措施的实施责任人和具体的完成时限，进行跟踪验 ２．发挥未遂事件的教育警示共享作用。未遂事件的一个 证。针对收集的未遂事件信息，抓住生产中存在的主要问题。可 重要作用是教育警示共享。中国珠宝业的一位企业家，在英国 以借鉴伤害事故分析工具如：事件树分析、故障树分析、失效模 伦敦以１２０万元人民币拍得导致“泰坦尼克”号沉没的“夺命钥 式和影响分析的技术手段来对未遂事件进行分析。由于未遂事 匙”。这位企业家高价竞买“夺命钥匙”，看中的是这把钥匙所负 件与伤害事故的致因机理一致，未遂事件的原因分析与伤害事 载的特殊教育警示共享意义，那就是：细节的迷失，带来的后果 故的原因分析也基本相同。因此在对未遂事件的原因分析时， 是毁灭性的。前车之覆，后车之鉴。未遂事件教育警示作用共享 需要查明事件发生的直接原因、间接原因和根本原因。一般情 具有成本小、数量多、分析简单等特点，因此，充分发挥未遂事 况下，事件的风险程度越高，投入原因分析的精力也就越大。进 件的教育警示作用，值得探索。未遂事件的教育警示作用共享 行原因分析的同时还需注意要有报告者的参与调查。若没有充 应着重抓住三方面：（１）普遍共享，使每个员工都能共享，不能 分考虑报告者上报的未遂事件发生原因，会使报告者失去参与 遗漏。（２）全面共享，尽管未遂事件的发生都有局限性，但教育 的热情。 警示作用共享要不分作业环节，不分部门。（３）要归类共享，因 ４．未遂事件的整改。原因调查清楚后，应将未遂事件报告 未遂事件相对来说规模小、数量多，有针对性地把未遂事件归 交由基层单位的主要负责人做出评论，评论内容主要是提出整 类共享，效果会更好一些。 改措施（超出本单位职责范围的，可以提出整改建议），然后将 五、结语 报告递交至上一级单位（厂、处、矿、分公司等）安全部门，由安 预防和避免事故损失的发生是未遂事件管理的主题和核 全部门审核后交主管领导审批，经审批后的未遂事件报告表， 心。无论是剖析未遂事件的定义、分类、意义，还是根据未遂事 由安全部门传递至各相关单位，协调实施各项整改措施，并由 件管理方案加强其统计分析，找出带有规律性和普遍性的问 安全部门定期跟踪、整理、归档。 题，采取防范措施，发挥教育警示作用，未遂事件资源共享都是 ５．未遂事件的分享。只有通过未遂事件的共享，才能真正 围绕这一点的，以大安全为目的的。希望各企业通过未遂事件 让全体员工认识到未遂事件管理的重要性，避免类似事件的发 的管理实践和经验，摸索出一条适合自己企业的未遂事件管理 生，提高全员的安全意识。对上报有价值的未遂事件报告书，指 的方案，实现计算机辅助的未遂事件管理系统。 出未遂事件可能造成的后果，提出预防措施，在宣传专栏上发 布，实现未遂事件安全经验分享。企业还可将未遂事件报告拿 参 考 文 献 到安全例会上，进行深入的交流和讨论，同时对被共享的未遂 『１］ＧＢ／Ｔ ２８００１—２００１．职业健康安全管理体系规范 事件上报者提出表扬。未遂事件报告共享的范围不仅涉及到安 ［２］Ｔｈｅ ｉｍｐｏ￣ａｎｃｅ ｏｆ ｎｅａｒ ｍｉｓｓ ｒｅｐｒｉｎｔ ｔＯ ｆｕｒｔｈｅｒ ｉｍｐｒｏｖｅ ｓａｆｅｔｙ ｐｅｒｆｏ￣ 全管理人员、技术人员、操作人员，必要的情况下还要包括承包 ｍａｎｃｅ，Ｓｉｍｏｎ Ｊｏｎｅｓ，Ｃｈｒｉｓｔｉａｎ ＫＪｒｃｈｓｔｅｉｇｅｒ，Ｗｉｌｌｌｙ Ｂｊｅｒｋｅ．Ｊｏｕｎａｌ ｏｆ ｌｏｓｓ 商、供应商、顾客等。 ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｉｎ ｔｈｅ ｐｒｏｃｅｓｓ ｉｎｄｕｓｔｒｉｅｓ．１９９９．（１２）：５９～６７ 四、加强未遂事件管理的建议 ［３］塔里木油田．人员伤害及未遂事件报告管理规定．２００７ 企业导报２０１２年第ｌ７期 ３３