胸膜固定术在胸腔镜手术治疗原发性自发性气胸中的价值探讨

创伤与急诊电子杂志 2018年4月 第6卷 第2期 J TRAUMA EMERG ，Apr.2018，vol.6，No.2临床研究胸膜固定术在胸腔镜手术治疗原发性自发性气胸中的价值探讨

黄建源1,2，陈文树1,2，潘小杰1,2，林招贤1,2，尤培林1,2（1.福建省立医院 胸外科，福州 350001；2.福建医科大学省立临床医学院，福州 350001）

[摘要]目的 对胸膜固定术在胸腔镜手术治疗原发性自发性气胸（primary spontaneous pneumothorax, PSP）中的疗效进行分析。方法 回顾性分析2013年1月至 2017年12月期间住院并行胸腔镜手术治疗的原发性自发性气胸患者的临床资料，其中男性151例、女性20例，平均（22.99±5.62）岁，根据术中行胸膜固定与否，分为单纯肺大疱切除组25例，肺大疱切除加胸膜固定组146例，随访两治疗组术后复发情况。结果 171例纳入研究，随访4～个月，共有3例复发，总复发率1.75%（3/171），初次发作气胸术后复发率为1.71%（2/117），复发性气胸术后复发率为1.85%（1/），差异没有统计学意义（P=0.947）。4例复发性PSP（4/，7.41%）合并血胸，初次发作PSP无合并血胸情况（P＜0.05）。单纯肺大疱切除组术后复发率为8%（2/25），肺大疱切除加胸膜固定组术后复发率为0.68%（1/146），两者差异具有统计学意义（P=0.010）。两个不同手术方式治疗组，在年龄、BMI、吸烟史、气胸发作史、手术部位、肺大疱位置方面，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术中出血量差异无统计学意义（P＞0.05）。联合胸膜固定术使手术时间及术后引流时间延长，总住院费用增加（P＜0.05）。结论 胸腔镜微创手术治疗PSP安全、有效。外科手术治疗可以降低初次发作气胸的复发率及复发性PSP血气胸的发生；联合胸膜固定术可以进一步降低术后复发率，但存在手术时间及术后引流时间延长，总住院费用增加的情况。

[关键词] 胸腔镜手术；原发性自发性气胸；初次发作气胸；胸膜固定术；复发率DOI：10.16746/j.cnki.11-9332/r.2018.02.009

The value of pleurodesis in video-assisted thoracic surgery for treatment of primary spontaneous pneumothorax

HUANG Jian-yuan, CHEN Wen-shu, PAN Xiao-jie, LIN Zhao-xian, YOU Pei-1,2

lin(1.Department of Thoracic Surgery, Fujian Provincial Hospital, Fuzhou 35001, China; 2.Clinical College of Fujian Provincial Hospital, Fujian Medical University, Fuzhou 350001, China)

[Abstract] Objective To analyze the efficacy of pleurodesis in the treatment of primary spontaneous pneumothorax (PSP) by thoracoscopy. Methods The clinical data of patients with PSP who were hospitalized from January 2013 to December 2017 and underwent thoracoscopic surgery (25 cases in the bullectomy group, 146 cases in the bullectomy and pleurodesis group)were retrospectively analyzed. There were 151 males and 20 females with a mean age of (22.99±5.62) years. Results A total of 171 patients were included in this study. Three patients relapsed postoperatively after a 4~-month follow-up. The total relapse rate was 1.75% (3/171). For the patients with initial PSP, the postoperative relapse rate was 1.71% (2/117), while that in patients with recurrent PSP was 1.85% (1/); the difference was not statistically significant (P= 0.947). Four cases in the recurrent PSP group recurred with hemopneumothorax. Compared with the bullectomy group (8% ,2/25), the postoperative relapse rate was lower in the bullectomy and

通信作者：陈文树，E-mail: doctorcws@163.com

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pleurodesis group(0.68%, 1/146, P=0.010). There were no statistically significant differences in age, BMI, smoking history, history of pneumothorax, surgical site, pulmonary bullae position and intraoperative blood loss between the two groups (P >0.05). Bullectomy with pleurodesis lengthened operation duration and time of the postoperative drainage(P < 0.05),and the total hospitalization cost was increased (P < 0.05). Conclusion Thoracoscopic minimally invasive surgery for primary spontaneous pneumothorax is safe and effective. Surgical treatment could reduce the relapse rate of initial pneumothorax and incidence rate of hemopneumothorax. Thoracoscopic minimally invasive surgery combined with pleurodesis could further reduce postoperative relapse rate. However, the duration of operation and postoperative drainage will be prolonged, and the total cost of hospitalization will increase.

[Key words] Video-assisted thoracic surgery; Primary spontaneous pneumothorax; Initial pneumothorax; Pleurodesis; Relapse rate

因肺脏实质或脏层胸膜在无外源性因素的影响下破裂，导致气体在胸膜腔内积聚，称为自发性气胸（spontaneous pneumothorax, SP），是一种常见的胸外科急症。原发性自发性气胸（primary spontaneous pneumothorax, PSP）或特发性自发性气胸，被定义为无肺部基础疾病而出现的SP，多见于青少年、男性、体型瘦长者。

由于SP是一种病死率低、复发率高、预后好、治疗手段多样的疾病，有关SP诊疗的随机对照研究数量十分有限，也较难开展，这就导致了临床处理的最优化方案并不明确[1]。近年来，随着胸腔镜微创外科的快速发展，胸腔镜手术在SP的外科治疗中广泛应用，并取得显著的临床疗效。其手术方式包括单纯肺大疱切除术、肺大疱切除加胸膜固定术。鉴于胸膜固定术潜在的出血及组织损伤风险，术中是否应该应用胸膜固定术以期降低术后复发率尚存在争议。本文回顾性分析过去5年本科室收治并行胸腔

镜手术治疗的PSP患者的临床资料，旨在探讨胸腔镜手术中应用胸膜固定术治疗PSP的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析 2013年1月至2017年12月

于本院就诊的PSP患者的临床资料。共计171例患者接受手术治疗，其中男性151例、女性20例，男女比例7.55∶1，年龄13～35岁，平均（22.99±5.62）岁，初次发作PSP117例，复发性PSP例。按术中行胸膜固定与否，分为单纯肺大疱切除组25例，其中初发PSP18例，复发PSP7例，平均年龄（23.96±6.84）岁，平均BMI为（19.19±2.23）kg/m2；肺大疱切除加胸膜固定组146例，初发PSP111例，复发PSP35例，平均年龄（22.83±5.40）岁，平均BMI为（18.83±2.19）kg/m2。两组患者一般资料比较差异无统计学意义，详见表1。

表1 两组间患者一般资料的比较

BMI（kg/m2，x±s）吸烟史[例(%)] 有3（12）无22（88）气胸发作史[例(%)]初发18（72）复发7（28）组别年龄（岁，x±s）单纯肺大疱切除组（n =25）肺大疱切除加胸膜固定组（n =146）统计值P值23.96±6.8419.19±2.2322.83±5.4018.83±2.1935（23.97）111（76.03）99（67.81）47（32.19）t =0.9290.3t =0.5510.583χ2=1.770.183χ2=0.1740.67794

创伤与急诊电子杂志 2018年4月 第6卷 第2期 J TRAUMA EMERG ，Apr.2018，vol.6，No.21.2 手术方法 单纯肺大疱切除组：患者行全身麻

醉、双腔气管插管，健侧肺通气。多采用单操作孔

胸腔镜技术完成手术。使用腔镜直线切割闭合器楔形切除明显泡性病变肺组织；靠近纵隔或肺门、难以用上述方法完成者，予充分游离后动脉夹夹闭；部分位于边缘、病变范围小，使用能量器械予凝闭。术闭胸腔注水、膨肺，发现漏气者行丝线缝扎。

肺大疱切除加胸膜固定组：在上述肺大疱切除基础之上，使用碘伏纱布反复摩擦壁层胸膜，至胸膜下出现点状或斑片状出血后停止。进行胸膜固定的范围依据术中所见决定：如肺大疱位于上叶，摩擦第5肋间以上的胸壁；如肺大疱位于其他肺叶或者位于多叶，则摩擦整个壁层胸膜。

2 结果

171例PSP患者，随访4～个月，共有3例患者出现复发。复发时间间隔分别为术后5个月、27个月、36个月，2例行再次手术，1例行非手术治疗，至随访结束未再复发。总复发率1.75%（3/171），初次发作PSP患者术后复发率为1.71%（2/117），复发性PSP患者术后复发率为1.85%（1/），差异没有统计学意义（P=0.947）。单纯肺大疱切除组术后复发率为8%（2/25），肺大疱切除加胸膜固定组术后复发率为0.68%（1/146），两者差异具有统计学意义（P=0.010）。

两组患者，在手术部位、肺大疱位置方面，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组均无围术期死亡及严重并发症发生，术中出血量差异无统计学意义（P＞0.05）。术中加行胸膜固定术，手术时间及术后引流时间延长，总住院费用增加（P≤0.05）（表2）。

本研究组4例复发性PSP（4/，7.41%）患者合并血胸，发病年龄分别为18、20、25、27岁，术中探查见胸腔内积血量达2000～3000 ml，其中2例出现失血性休克表现。而初次发作PSP患者未见合并血胸（表3）。

1.3 观察指标 收集患者的一般资料、围术期情况

（是否合并血胸、手术时间、手术部位、肺组织病变情况、术中出血量、术后引流时间、总住院费用）以及术后复发率。通过电话随访所有患者，了解并记录复发情况。

1.4 统计学分析 应用SPSS19.0进行统计分析。正态

分布的计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用样本 t检验。计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验。以P≤0.05表示差异有统计学意义。

表2 两组间围术期资料比较

术中出血量手术时间（min，x±s）（ml，x±s）48.20±12.4923.00±15.68手术部位[例(%)]左侧11（44）右侧13（52）双侧1（4）肺大疱位置[例(%)]上叶20（80）非上叶5（20）术后引流时间（天，x±s）4.72±0.84术后引流时间（天，x±s）2.60±2237.01组别单纯肺大疱切除组（n=25）肺大疱切除加胸膜固定组（n=146）统计值P值76.43±34.67t=-4.019<0.0523.10±33.17t=-0.0140.96180511630（41.78）（,79）（3.43）（79.45）（20.55）χ2=0.0760.963χ2=0.7420.695.83±2.8229071.97±08.32t=-2.780.006t=-0.9470.05表3 初发性与复发性PSP合并血胸情况比较[例(%)]

组别

初发性PSP（n=117）复发性PSP（n=）

χ2值P值

合并血胸0（0）4（7.41）

5.930<0.05

无合并血胸117（100）50（92.59）

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3 讨论

原发性自发性气胸的流行病学情况至今尚不十分明确，既往数据显示每年每10万人中约有18～20 例男性、1.2～6.0例女性患病[2]。高瘦体型即低BMI指数，一直被认为是自发性气胸的高危因素。PSP发病的原因可能与遗传、先天性肺弹力纤维发育不良以及吸烟、吸食大麻、大气压变化、空气污染等存在相关性。尽管被定义为无肺部基础疾病，但实际上大部分患者存在常规检查不易发现的肺气肿样病变（如肺大疱、肺小疱等），部分可经胸部CT证实；而接受手术的患者多数可通过肺组织病理确认此类病变。此为PSP患者反复发作的解剖基础。当前胸腔镜微创手术已在临床广泛开展，具有创伤小、疼痛轻、术野清晰、可视范围大、术后恢复快等优势，成为PSP行之有效的治疗方案。结合目前外科手术治疗存在的主要争议及本科室经验，作如下几点阐述。

3.1 初次发作的PSP患者是否应该行手术治疗 既

往对于初次发作的PSP病例，多数首先采用观察、吸氧、穿刺或者闭式引流等措施，如若保守治疗成功后再次复发，则考虑手术治疗[3-4]。然而，大量资料显示，PSP经保守治疗后的复发率高，在保守治疗成功后1年内复发率可高达50%[5]。加之，胸腔镜手术大大降低了手术的创伤、加速了患者的康复，许多外科医生认为对于初次发作的PSP患者如果肺组织存在异常，可以考虑应用外科手术治疗。迄今为止，文献报道外科手术治疗初次发作的PSP患者的复发率为0～2.2%[6-7]。我们的研究结果与之相似，纳入研究的初次发作PSP患者术后复发率为1.71%，较文献报道的非手术治疗后复发率显著降低。目前主流的共识强调胸部CT或HRCT在初次发作PSP患者诊断和预后判断中的作用[1,8]。即便术前CT未见肺明显泡性病变存在，术中探查时多可发现肺尖部严重的炎性纤维化改变或微小的泡性病变。我们共对117例初次发作PSP患者进行120次胸腔镜手术（3例同期双侧），部分患者术前胸部CT未见肺泡性病变存在，术中于肺尖部切除炎性纤维病灶，术后病理均符合肺大疱表现。

本研究组中复发性PSP患者中4例合并大量血胸，急诊行手术治疗，均为胸顶粘连带出血。因初次保守治疗成功后局部胸膜腔内炎症，促使粘连索带形成，索带内新生血管来源于压力较大的体循环，且血管本身缺乏肌层，一旦气胸再发撕裂粘连带，出血不易停止，造成严重后果。因此也从侧面

反映了初次发作的PSP患者行手术治疗的必要性。因此，外科手术治疗可以降低初次发作PSP患者的复发率及复发性血气胸的发生，并且减少了急诊或住院次数，具有减轻社会经济负担的意义。

3.2 术中是否常规进行胸膜固定术 胸膜固定是

指通过物理化学的方法造成胸膜腔的脏壁层胸膜粘连，从而达到闭合胸膜腔的效果。肺大疱切除联合胸膜固定术是目前外科治疗PSP患者的首选手术方式，相关数据显示其术后复发率约为3%[9]，对于降低术后复发率具有较为肯定的意义。鉴于滑石粉等化学性胸膜固定存在的安全问题，多数外科医生选择以物理摩擦的方法进行胸膜固定。研究显示胸膜固定术治疗气胸总的成功率可以达到或者超过90%。然而对于胸膜固定术是否应该常规应用仍然存有较大争议。王俊教授团队进行的一项前瞻随机对照临床研究表明，对于PSP患者，单纯肺大疱切除术后气胸复发率并不比肺大疱切除加胸膜固定术高，且附加壁层胸膜摩擦会导致术中出血增加及术后引流增加，存在加重手术创伤的风险[10]。此外，术后尚无有效手段可以有效判断固定术后胸膜腔粘连情况。对于PSP患者，胸膜固定术所产生的胸膜腔粘连会对以后的胸外科手术方式产生不同程度的影响。本组研究结果显示，在85.38%（146/171）的病例中，手术医师选择了肺大疱切除联合胸膜固定术的手术方式。肺大疱切除加胸膜固定组术后复发率仅为0.68%，较单纯肺大疱切除组复发率8%明显降低。两治疗组均无围术期死亡及严重并发症发生，术中出血量相当[（23.00±15.68）ml v.s. (23.10±33.17ml）]。但联合胸膜固定术导致手术时间[（48.20±12.49）分钟 v.s.（76.43±34.67）分钟]及术后引流时间[（4.72±0.84）天 v.s.（5.83±2.82）天]延长，总住院费用增加[（2.60±2237.01）元 v.s. （29071.97±08.32）元]。本文数据显示联合胸膜固定术可以进一步降低手术后复发率，但同时也存在手术时间及术后引流时间延长，总住院费用增加的情况。由于本文属回顾性研究，研究中未行胸膜固定的例数偏少，故存在一定局限性，尚需要进行广泛的前瞻性、随机对照研究试验得出客观可信的结论来指导临床。

3.3 胸腔镜手术治疗PSP的有效性及安全性 与传

统开胸手术相比，胸腔镜手术具有手术创伤小、术后疼痛轻、术后恢复快、住院费用少等优点。并且在近年来发展出了多种手术和麻醉方式，包括单孔、单操作孔、多孔胸腔镜手术及气管插管、非插

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创伤与急诊电子杂志 2018年4月 第6卷 第2期 J TRAUMA EMERG ，Apr.2018，vol.6，No.2管自主呼吸等麻醉方式。从侧面反映了胸腔镜手术

治疗PSP的安全性。2016年发表在《欧洲胸心外科杂志》上的一项针对胸腔镜治疗PSP10年的长期随访结果表明，仅有2.2%的患者出现术后复发[11]。本研究组对171例患者行177次胸腔镜手术（6例双侧同期手术），平均手术时间72.30分钟，平均手术出血量23.08 ml，平均术后引流时间5.67天，平均住院费用284.58元，术后复发率1.75%，为患者提供了满意的疗效。

综上，胸腔镜微创手术治疗PSP安全、有效。外科手术治疗可以降低初次发作PSP患者的复发率及复发性血气胸的发生，并减少急诊或住院次数，联合胸膜固定术可以进一步降低手术后复发率，但存在手术时间及术后引流时间延长，总住院费用增加的情况。

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