北京市基本医疗保险补缴表(表十)

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基本医疗保险基金补缴情况表（表十）

单位名称（公章）：社会保险登记证编号：

职工缴费工资基数（元）辛单位：元、角、分

其中补缴金额合计个人应缴金额合计基本医疗基金应缴2=3+43其中大额医疗互助资金应缴4单位应缴金额合计5=6+7其中基本医疗基金应缴6大额医疗互助资金应缴7公务员补助资金应缴8序号姓名公民身份号码性补缴补缴起止时间别原因月数甲乙丙丁戊己庚1=2+5本页合计累计———————————————————社保经办机构申报岗：社保经办机构（盖章）：核审日期：

年月日

单位经办人：单位负责人：

填表日期：年月日填表说明：

1. 此表由用人单位填报两份，经社保经办机构审核后，用人单位与社保经办机构申报岗各留存一份。2. 在“补缴原因”栏内，请按照以下分类填写代码：

101、一般补基金　　　103、劳动监察补基金　105、裁决补基金　201、一般补基数　　　203、劳动监察补基数　205、裁决补基数　301、工龄年限补缴　303、帐户回收补缴 102、社保稽核补基金　104、专项审计补基金　106、劳动仲裁补基金　202、社保稽核补基数　204、专项审计补基数　206、劳动仲裁补基数　302、调转延时补缴　304、其他基金补缴 305、超龄人员补缴

3. 如果某一参保人员在进行补缴时涉及两个（含两个）以上缴费工资基数的须分栏填写其补缴情况。

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