Ｈａｉｎａｎ Ｍｅｄ Ｊ，Ｊｕｌｙ ２０１４，Ｖｏ１．２５，Ｎｏ．１３ 海南医学２０１４年７月第２５卷第１３期 ｄｏｉ：ｌＯ．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００３—６３５０．２０１４．１３．０７７２ ・临床经验・ 介入治疗在凶险性前置胎盘剖宫产术中的应用效果分析 陶真兰‘，关红琼 ，林志东 ，郝洁 ，韦月颜 ，康岚 ，葛 菲。，李志文 （１．海口市妇幼保健院妇产科，海南 海口 ５７０２０３； ２．海南省农垦总局医院产科，海南 海口 ５７０３１１） 【摘要】 目的探讨介入治疗在凶险性前置胎盘剖宫产术中的临床应用效果。方法选取２０１２年１月至 ２０１３年ｌ２月收治的２５例凶险性前置胎盘患者作为介入组，剖宫产术前先行子宫动脉置管，再行剖宫产术。同时 可行甲氨蝶呤ｏｖｒｒｘ）局部注射。观察其术中出血量、手术时间、２４ｈ出血量、ＤＩＣ、子宫切除率、产褥病率、住院时 间及新生儿窒息率。同时与２０１０年１月ｌ Ｅｔ至２０１１年１２月收治的凶险性前置胎盘剖宫产中大出血行非介入治 疗（包括宫腔填塞纱条、子宫动脉上行支结扎术，改良Ｂ—ｌｙｎｃｈ缝合术等）的２５例患者（对照组）进行比较。术后随 访介入组患者，彩超检查以了解子宫血流情况，术后抽血检查人绒毛膜促性腺激素（ＨＣＧ）变化。结果介入组术 中出血量，手术时间、２４ ｈ出血量，ＤＩＣ，子宫切除率及产褥病率均低于对照组，差异均有统计学意义（Ｐｌ＜Ｏ．０５）；其 中介入组无产褥感染、ＤＩＣ及子宫切除病例发生，对照组因ＤＩＣ及术中出血多行子宫切除术９例，产褥感染４例均 为官腔填塞纱条者，经联合抗炎治疗均正常出院；两组住院时间及新生儿窒息率差异均无统计学意义（Ｐ＞Ｏ．０５）， 其中介入组１例新生儿窒息，对照组２例新生儿窒息均为早产儿。且介入组术后随访盆腔彩超检查提示子宫血 流回声正常，随访．ｆｌＩ３－ＨＣＧ降至正常，无晚期产后出血。结论安全的积极有效的治疗方法，值得临床推广应用。 介入治疗应用于凶险性前置胎盘患者可缩短手 术时间，快速控制产时产后大出血，减少并发症，成功避免子宫切除，使患者保持了生理及心理的完整性，是一种 【关键词】介入治疗；凶险性前置胎盘；应用效果 【中图分类号】Ｒ７１９．８ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号】１００３－－６３５０（２０１４）ｌ３一ｌ９９１—Ｏ３ 产后出血是分娩期的严重并症，在产妇死亡原因 １资料与方法 中占首位，其发生率占分娩总数的２％～３％ｔ‘１，其中前 １．１一般资料选取２０１２年１月１日至２０１３年 置胎盘是其重要原因伫】。临床对普通型前置胎盘已 １２月１日海口市妇幼保健院和海南省农垦总局医院 有较深认识，但对凶险性前置胎盘的危险性认识较 产科收治并确实为凶险性前置胎盘的２５例患者作为 浅。早期凶险性前置胎盘的定义为上次为剖宫产，此 介入治疗组（介入组），同时选取２０１０年１月至２０１１年 次妊娠为前置胎盘者。目前更多学者建议将既往有 １２月收治的２５例凶险性前置胎盘剖宫产术中大出血 剖宫产史，此次妊娠时胎盘附着于子宫切口部位者称 行非介入治疗者作为对照组。两组患者的年龄，孕周 凶险性前置胎盘叫。前置胎盘发生率随着剖宫产率 及孕产次比较差异均无统计学意义（尸＞Ｏ．０５），具有可 的上升也呈现出不断上升的趋势，而凶险性前置胎盘 比性，见表１。 特别是合并胎盘植入患者，常常出现剖宫产产时及产 表１两组患者的临床资料比较 ） 后不易控制的难治性出血，对产妇生命安全产生严重 危害。因此如何在术前明确诊断凶险性前置胎盘并 控制产时及产后出血，进而行避免子宫切除术目前已 成为产科医生关注的热点。笔者对凶险性前置胎盘 合并胎盘植入患者采取在介入血管科辅助下剖宫产 术前先行子宫动脉置管，再行剖宫产术，缩短了手术 １．２诊断标准前置胎盘植入的诊断根据产前 Ｒ检查结果、术中所见及术后病理为根 时间，控制产时产后大出血，减少并发症，避免子宫切 彩超及ＭＩ除，且子宫动脉栓塞术患者术后不影响子宫血流，胎 据。剖宫产术后再次妊娠发生的前置胎盘为凶险性 盘残留者 一人绒毛膜促性腺激素（ 川ｃＧ）检查降至 前置胎盘。产后出血定义为胎儿娩出后２４ ｈ内失血 正常，无晚期产后出血，现将结果总结报道如下： 量＞５００ｍｌ，剖宫产时＞１ ０００ｍｌ。 基金项目：海南省卫生厅科学研究课题（编号：琼７Ｊ ２０１２ＰＴ－９６） 通讯作者：陶真兰。Ｅ—ｍａｉｌ：ｔａｏｚｈｅｎｌａｎ＠１２６．ｏｏｍ ・１９９１・ 海南医学２０１４年７９第２５卷第ｌ３期 Ｈａｉｎａｎ Ｍｅｄ Ｊ，Ｊｕｌｙ ２０１４，Ｖｏ１．２５，Ｎｏ．１３ １＿３治疗方法（１）介入组：剖宫产术在介入血 子宫血流情况和血 一ＨＣＧ变化。 管科辅助下进行，术前充分准备及备血，纠正贫血状 １．５统计学方法应用ＳＰＳＳＩ７．０统计软件进行 况，为输血输液做准备而在术前置人深静脉导管，子 数据分析，计数资料采用 检验，计量资料均数士标准 宫动脉置管后再行剖宫产，打开子宫下段切口后迅速 差（ 士ｓ）表示，组间比较采用ｔ检验，以Ｐ＜０．０５为差异 行胎盘打洞娩出胎儿，暂不娩出胎盘，而予钳夹胎盘 有统计学意义。 边缘，子宫下段采用纱条填塞进行压迫止血，同时立 ２结果 即行双侧子宫动脉栓塞术，此时要求堵塞出血管时间 介入组患者术中出血量、手术时间、２４ ｈ出血量、 越短越好，一般认为在ｌ ｈ内相对安全［４］，再将胎盘予 ＤＩＣ、子宫切除率及产褥病率均低于对照组，其差异 徒手剥离并尽量取出，残留部分胎盘可再予局部缝合 均具有统计学意义（Ｐ＜０．０５），见表２。其中介入组无 止血；同时在栓塞术中局部注射甲氨蝶呤（ＭＴＸ），术 例产褥感染、ＤＩＣ及子宫切除发生，对照组因ＤＩＣ 一后随访时彩超检查患者以了解其子宫血流情况及术 及术中出血多行子宫切除术９例，产褥感染４例均为 后抽血检查人绒毛膜促性腺激素（ 一ＨｃＧ）的变化。 宫腔填塞纱条者，经联合抗炎治疗均正常出院，两组 （２）对照组：采用非介入治疗，包括宫腔填塞纱条、子 住院时间及新生儿窒息率差异均无统计学意义（Ｐ＞ 宫动脉上行支结扎术、改良Ｂ—ｌｙｎｃｈ缝合术等。 ０．０５）；介入组有１例新生儿窒息，对照组有２例新生 １．４观察指标比较两组患者术中出血量、手 儿窒息，均为早产儿。介入组出院时盆腔彩超检查， 术时间、２４ ｈ出血量、ＤＩＣ、子宫切除率、产褥病率、新 提示子宫血流回声正常，随访￣－ＨＣＧ降至正常，无 生儿窒息、住院天数及介入组患者出院时行彩超检查 晚期产后出血。 表２两组患者术中术后的各项观察指标比较 ） ３讨论 扎子宫动脉上行支，极端情况下可以行使部分子宫切 前置胎盘是妊娠期间严重的并发症之一，其附着 除术，如以往在前置胎盘手术过程中，一过性出血达 的子宫下段肌纤维组织菲薄，收缩力差，造成附着的 到２ ０００ ｍｌ，并且出现生命体征不稳定的现象及ＤＩＣ 胎盘无法完全剥离也无法缩紧闭合胎盘剥离面开放 出现时，常常果断采取子宫切除术以避免产妇死亡发 的血窦，导致剖宫产术后出血的发生。“凶险性前置胎 生，但对于年轻的产妇而言却留下了心理和生理的创 盘”最早由国外学者Ｃｈａｔｔｏｐａｄｈｙａｙ等提出，是指剖宫 伤［１ｏ１。 产术后再次妊娠发生前置胎置者，其胎盘植入率可占 因传统剖宫术风险高，目前妇产科研究的重点 ３０％一５０％吲。有剖宫产史的孕妇发生胎盘前置并植 在于探索降低切除子宫风险的可靠方法。因此，本 入的风险高达１ １％－２４％ ，近年来凶险性前置胎盘 研究对“凶险性前置胎盘”采用介入治疗，并与往年 发生率也随着剖宫产率逐渐升高而不断上升，且剖宫 对凶险性前置胎盘采用非介入治疗（包括宫腔填塞 产次数与前置胎盘发生率密切相关，有一次剖宫产史 纱条、子宫动脉上行支结扎术，改良Ｂ．１ｙｎｃｈ缝合术 的前置胎盘发生率为１４％，－￣２４％，两次剖宫产史为２３％ 等）患者进行比较，其中术中出血量、２４ｈ出血量、手 ～４８％，三次剖宫产史为３５％￣５０％ｔ８１。由于凶险陛前置 术时间、ＤＩＣ、子宫切除率、产褥病率均低于非介入治 胎盘，胎盘植入往往容易发生致命陛大出血并发症，有 疗（Ｐ＜０．０５），这与剖宫产术前通过病史、临床表现、彩 调查指出约９０％患者术中出血量在３ ０００ ｍｌ以上， 超及ＭＩＲ检查明确凶险性前置胎盘诊断，术前充分 １０％患者出血量甚至大于１０ ０００ ｍｌ ，危及产妇生 准备，在介入血管科的配合下先行子宫动脉置管，快 命，所以对胎盘植入治疗的重点是控制产时及产后出 速娩出胎儿后立即行子宫动脉栓塞术有关，可迅速控 血。目前临床上处理处理前置胎盘剖宫产后出血的 制产时产后大出血，缩短手术时间，成功避免子宫切 方法有很多，包括注射缩宫素及止血药物，采用宫腔 除，并降低了并发症发生率，使患者机体保持了生理 填塞沙条、不同的缝合技术（例如Ｂ．Ｌｙｎｃｈ缝扎术），结 及心理的完整性，获得了患者及家属的认同，减少了 ・】９９２・ Ｈａｉｎａｎ Ｍｅｄ Ｊ，Ｊｕｌｙ ２０１４，Ｖｏ１．２５，Ｎｏ．１３ 海南医学２０１４年７Ｙ］第２５卷第１３期 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００３—６３５０．２０１４．１３．０７７３ ・临床经验・ 瑞芬太尼用于中孕引产自控镇痛的临床观察 刘 琼，李建 （海口市妇幼保健院麻醉科，海南 海口 ５７０２０３） 【摘要】 目的观察瑞芬太尼用于中孕引产自控镇痛的镇痛效果。方法选择孕中期引产者６Ｏ例，随机分 成观察组和对照组，每组３０例，在孕妇出现规律宫缩时观察组静脉注入咪达唑仑Ｏ．０４ｍｇ／Ｉ（ｇ，同时接上新畅电子 输注泵行患者自控静脉镇痛（ＰｃＩＡ），连续背景输注为３ ｇ／（ｋｇ・ｈ）瑞芬太尼，自控量为５ ｍｉｌｌ ０．２ ｇ，ｋｇ瑞芬太尼。 对照组静滴乳酸钠林格氏液。观察两组疼痛强度对比、出血量、脉搏等。结果瑞芬太尼静脉自控镇痛用于中 孕引产，观察组与对照组经苏放明疼痛改良分级对比，观察组为２级占６．６％，３级为０，对照组２级占２６．６％，３级占 ６６．６％，疼痛强度明显减轻，差异有统计学意义（Ｐ＜０．Ｏ１），观察组的出血量减少，脉搏平稳，与对照组比较差异也有 统计学意义（Ｐ＜０．０１）。结论瑞芬太尼自控静脉镇痛用于中期妊娠引产镇痛效果确切，对孕妇损伤小，满意度 高，且不良反应少，值得推广。 【关键词】瑞芬太尼；中孕引产；自控镇痛 【中图分类号】Ｒ７１４．２１ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号】１００３－－－６３５０（２０１４）１３—１９９３—０２ 中期引产是终止中晚期妊娠胎儿发育异常和计 合国家中孕引产相关规定的孕１４－２８周，年龄１８－－４０ 划外妊娠的重要手段，其所经历的宫缩痛类似于足月 岁，体重４５～６５ ｋｇ，无内科合并症和麻醉镇痛禁忌证 分娩痛，并且由于妊娠期宫颈管成熟欠佳，产程长，宫 患者６Ｏ例，采用随机数字表法分为观察组（无痛引产 缩强，易发生软产道裂ｎ 。传统的引产方法常常带给 组）和对照组（自然分娩组）各３０例。 广大受术者精神和躯体的双重痛苦，却很少受到社会 １．２方法两组均采用羊膜腔穿刺注射利凡 和医务人员的关注。随着科学的发展和人们生活水 诺引产，观察孕妇在出现规律宫缩时即宫口扩张 平的提高以及人文关怀医疗服务模式的开展，我院广 １－２ ｃｍ时，观察组开始开通一条静脉通道，鼻导管 泛开展的无痛引产治疗由最初的传统椎管内给药引 吸氧，连接心电监护，监测ＳｐＯ：、心率、血压。静脉 产镇痛发展到现在的广泛采用静脉输入瑞芬太尼镇 注入０．０４ ｍｇ／ｋｇ咪达唑仑，同时接上镇江高冠医疗 痛，取得了良好的疗效，本文旨在观察瑞芬太尼用于 器械有限公司生产的新畅电子输注泵行患者自控 中孕引产自控镇痛的镇痛效果。 静脉镇痛（ＰＣｉａ），连续背景输注为３￣ｇ／（ｋｇ．ｈ）瑞芬 １资料与方法 太尼，自控量为５ ｒａｉｎ ０．２ Ｉ．ｔｇ／ｋｇ瑞芬太尼。对照组 １．１临床资料选择２０１２年１－１２月在我院符 静脉滴注乳酸钠林格氏液。观察两组的疼痛分 通讯作者：刘琼。Ｅ－ｍａｉｌ：ｌｉｕｑｉｏｎｇｍａｚｕｉ＠１６３．ｃｏｒｎ 医患纠纷。本研究还对介入治疗组患者术后随访彩 ［５】刘雁，郭晓玲，曾萌，等．凶险型前置胎盘并胎盘植入的诊治 超检查子宫血流正常，ｌｆ－ＨＣＧ检查降至正常，说明介 研究［Ｊ】．中华产科急救电子杂志，２０１３，２（１）：３１—３３． 入治疗是一个安全的积极有效的治疗方法，值得临床 ［６６］杨厚林，唐仪，方主亭，等．腹主动脉阻断联合子宫动脉栓塞在 九例前置胎盘并胎盘植入剖宫产手术中的应用［Ｊ】．介入放射学杂 推广应用。 志，２０１３，２２（１２）：１０３６－１０３８． 参考文献 【７】Ｓｉｌｖｅｒ ＲＭ，ｌａｎｄｏｎ ＭＢ．Ｒｏｎｓｅ ＤＪ，ｅｔ ａ１．Ｍａｔｅｒｎａｌ ｍｏｒｂｉｄｉｔｙ ａｓｓｏｃｉ— …Ｉ谢幸，苟文丽．妇产科学［Ｍ】．８版．北京：人民卫生出版社， ａｔｅｄ、Ⅳｉｍ ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｒｅｐｅａｔ ｃｅ￣ｒｅａｎ ｄｅｌｉｖｅｒｉｅｓ ．Ｏｂｓｔｅｔ Ｇｙｎｅｃｏｌ， ２０１３：２１１． ２００６，１０７（６）：１２６６—１２３２． ［２】李巨，唐晓霞，陈震宇，等．前置胎盘剖宫产术中出血的止血方 ［８】蒋玉芬．米非司酮治疗胎盘植入２ｌ例临床分析【Ｊ］．中华全科医 法探讨［Ｊ】．中华妇产科杂志，２０１２，４７（９）：６９５－６９６． 学，２０１１，９（７）：１０６４－１０６５． ［３】李晓云，曹永利．凶险性前置胎盘２０例ｌＩ缶床分析［Ｊ】．海南医学， ［９９］朱玉莲．介入治疗产后大出血及胎盘植入ｌ５例临床分析［Ｊ】．中国 ２０１３，２４（１２）：１８２３—１８２４． 妇幼保健，２０１２，２７（５）：７９７—７９８． ［４］何凤权，赵凤琼，罗慧琼．剖宫产术中官腔填塞纱条用于妊娠并前 ［１０】赵康，张守娥，邸雁华．全子宫切除术对患者心理及性生活的影 置胎盘且胎盘部分植入患者防止产后出血的临床体会【Ｊ】．吉林医 响［Ｊ】．中国现代医生，２０１２，５０（１９）：１５３—１５４，１５７． 学，２０１２，３３（１０）：２１１７—２１１８． （收稿日期：２０１４—０３．ｏ３） ・１９９３・
