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病历质量管理(文件)

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病历质量管理制度

一、病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载,是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据,是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质,为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据,医务人员必须以严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。

二、病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求如下:

(一)住院病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水(整份病历应尽量保持同一颜色,需要复写的除外)。门(急)诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔。

(二)病历书写应使用中文和医学术语(部分可用外文缩写)。尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文书写,确无译名时方可使用英文书写。不得用简化字书写,不得自行杜撰。数字一律使用阿拉伯数字书写。

(三)各项记录必须有完整日期。统一使用公历,按“年、月、日”顺序填写,必要时注明时刻。时刻的书写采用24小时制。

(四)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整,重点突出,逻辑性强,文字工整,字迹清晰,标点正确。书写过程出现错字时,应用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

(五)病案首页和各种表格记录的栏目,必须逐项认真填写,不得遗漏。无内容者划

“—”。每张记录表格眉栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。

(六)病历应按规定内容书写,并由医务人员签全名。 1.实习、试用期医务人员书写的病历,应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。 2.进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况,经分管主任(副主任)医师或科主任认定报医务科备案后方可书写病历。

(七)上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应注明修改日期,修改人员姓名,并保持原记录清楚可辨。修改内容和签名必须用蓝黑或碳素墨水钢笔。

(八)各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及的既往疾病名称应加引号。疾病诊断用通用疾病名称,译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子式,不得写不恰当的简称(如支扩、高心等)。

(九)计量单位:一律采用中华人民共和国法定计量单位。

(十)诊断名称应确切,要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次,按顺序排列。主要疾病应列于最前,其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称,应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。 1. 诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”,主治医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断”。 2. 若入院诊断与出院诊断不符者,应有充分依据并做出出院诊断,并写明年、月、日。所作诊断必须经主治医师或主任(副主任)医师确认并有相关记录。

(十一)凡药物过敏者,应在病历及首页药物过敏栏内注明过敏药物的名称。无药物

过敏者,应在栏内写“未发现”或“—”。

(十二)化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐,其他检查报告应分门别类另纸粘贴。

(十三)因抢救急危重症患者未能及时书写病历的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

(十四)住院体检患者的记录,按入院记录的内容与要求书写。

(十五)进修医师、低年资住院医师、试用期医师(士)(即未取得执业医师资格的轮转医师/士)书写的病历应请上级医师批阅,不得冒签。一经发现,扣本人及被签者各10元。上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字,以示负责。

(十六)病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容,并作为晋级考核的必备项目。

病历书写质控管理目标

为了提高医疗质量,保障医疗安全,确保医疗服务的有效性和安全性,进一步保证医疗活动的安全、稳定、有效运行。从源头防范医疗纠纷的发生,特制订病历书写质控管理的目标。

一、总体目标

严格执行病历质控标准,对运行病历文书及应归档的病历文书的甲级率达95%以上,

乙级率控制在5%以内,丙级病历控制在零,绝对不允许出现9种单项否决项目病历。

二、分项目标

(一)病历书写的时限性

1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)

1、首次病程记录在8小时内完成。

2、主治医师首次查房记录48小时内完成。

3、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记。

4、术后首次病程记录在术后即刻书写完成。

5、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。

6、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成。

7、手术记录由术者于术后24小时内完成。

2、病程记录、上级医师查房间隔时间

l、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少一次,记录时间应当具体到分钟;

2、对病重患者,至少2天记录一次;

3、对病情稳定的患者,至少3天记录一次;

4、对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次;

5、新病人入院48小时,术前、术后至少记录一次上级医师查房记录;

6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定;

7、高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。

(二)病历书写的完整性

1、病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整;

2、各类医师的签字齐全;

3、病人各种同意书的签字;

4、各种检查、治疗在病历中都应进行记载;

(三)法律法规规定的要求

1、拒绝出现不合法的修改记录

2、严禁医师代签字

(四)中医特色要求

1、入院记录四诊资料完整,中医诊断、证型诊断准确,首次病程记录、病程记录体现理法方药一致性。

2、中药方药处方格式符合《中药处方格式及书写规范》要求。

3、上级医师查房记录要有辨证分析、治则治法、处方用药、要点讲解记录。

4、优势病种要体现本科室优势病种诊疗方案规定的内容。实施中医临床路径的要填写临床路径表单。

5、危重病人要及时讨论,讨论要有中医内容。

病历全程质量监控、评价、反馈制度

一、基本原则。以病历为中心,保障医疗安全,巩固医疗质量,确保医疗服务的有效性和案件性。保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。从源头防范医疗纠纷的发生。在全面执行2010年《中医住院病历书写规范细则》和2002年国家中医局《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》的基础上,对我院临床病历质量进行实时监控考核。

二、考核项目及办法。

(一)考核项目为《住院病历书写质量评估标准》的全部内容。

(二)检查全部入档病历,每周二为业务查房日,另外每周不定期抽查运行病历。抽查病历不少于现有病人数的1/3。

(三)受检病历由医疗质量检查小组随机抽定。

(四)对病历质量控制实行科室负责制,每个科室为一个医疗小组,科主任和护士长为第一责任人,科室质量控制人员负责病历质量管理。

(五)病历归档的时限性。出院病历要求于病人出院后3天内完整入档。

三、考核结果的界定及执行。

(一)考核结果实行否决制。按照《住院病历书写质量评估标准》扣分,满分100分,病历最终得分≥90分为甲级病历,病历最终得分<90分≥75分为乙级病历,病历最终得分<75分为丙级病历,要求甲级病历达到95%。

(二)对不合格病历实行经济处罚并限期整改。

1、对未达到甲级病历的,实行追踪监测。同一医师一年内三次出现乙级病历的,予以全院通报批评;

2、运行病历每周接受医疗质量管理小组抽查,对发现的问题由医务科反馈到科室并予以处罚,由科室主任签字确认后生效,每份乙级病历扣罚科室50—100元,并限期完成病历整改,再次发现的,加倍扣罚;

3、所有出院病历于患者出院后3天内入病案室,无正当理由未按时上报或按时入档

的每份病历扣罚科室20元;

(三)对于急需复印的现运行病历必需由病案室管理人员复印,不允许病人私自携带复印,发现一次,每份病历扣罚当事人100元。

(四)门诊处方不合格扣10元/张,二类毒麻及精神类处方,不合格扣20元/张。

(五)各种检查申请单不合格扣10元/张。

(六)考核通知单由医务科交医院考核办执行,临床科室有权监督考核工作。

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