病历质量管理(文件)

一、病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据，医务人员必须以严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。

二、病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求如下：

（一）住院病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水（整份病历应尽量保持同一颜色，需要复写的除外）。门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔。

（二）病历书写应使用中文和医学术语（部分可用外文缩写）。尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文书写，确无译名时方可使用英文书写。不得用简化字书写，不得自行杜撰。数字一律使用阿拉伯数字书写。

（三）各项记录必须有完整日期。统一使用公历，按“年、月、日”顺序填写，必要时注明时刻。时刻的书写采用24小时制。

（四）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，逻辑性强，文字工整，字迹清晰，标点正确。书写过程出现错字时，应用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

（五）病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏。无内容者划

“—”。每张记录表格眉栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。

（六）病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。 1．实习、试用期医务人员书写的病历，应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。 2．进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况，经分管主任（副主任）医师或科主任认定报医务科备案后方可书写病历。

（七）上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应注明修改日期，修改人员姓名，并保持原记录清楚可辨。修改内容和签名必须用蓝黑或碳素墨水钢笔。

（八）各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及的既往疾病名称应加引号。疾病诊断用通用疾病名称，译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子式，不得写不恰当的简称（如支扩、高心等）。

（九）计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位。

（十）诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次，按顺序排列。主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。 1． 诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断”。 2． 若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分依据并做出出院诊断，并写明年、月、日。所作诊断必须经主治医师或主任（副主任）医师确认并有相关记录。

（十一）凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内注明过敏药物的名称。无药物

过敏者，应在栏内写“未发现”或“—”。

（十二）化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其他检查报告应分门别类另纸粘贴。

（十三）因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

（十四）住院体检患者的记录，按入院记录的内容与要求书写。

（十五）进修医师、低年资住院医师、试用期医师（士）（即未取得执业医师资格的轮转医师/士）书写的病历应请上级医师批阅，不得冒签。一经发现，扣本人及被签者各10元。上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字，以示负责。

（十六）病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容，并作为晋级考核的必备项目。

病历书写质控管理目标

为了提高医疗质量，保障医疗安全，确保医疗服务的有效性和安全性，进一步保证医疗活动的安全、稳定、有效运行。从源头防范医疗纠纷的发生，特制订病历书写质控管理的目标。

一、总体目标

严格执行病历质控标准，对运行病历文书及应归档的病历文书的甲级率达95%以上，

乙级率控制在5%以内，丙级病历控制在零，绝对不允许出现9种单项否决项目病历。

二、分项目标

（一）病历书写的时限性

1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)

1、首次病程记录在8小时内完成。

2、主治医师首次查房记录48小时内完成。

3、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记。

4、术后首次病程记录在术后即刻书写完成。

5、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。

6、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成。

7、手术记录由术者于术后24小时内完成。

2、病程记录、上级医师查房间隔时间

l、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；

2、对病重患者，至少2天记录一次；

3、对病情稳定的患者，至少3天记录一次；

4、对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；

5、新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；

6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；

7、高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。

（二）病历书写的完整性

1、病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整；

2、各类医师的签字齐全；

3、病人各种同意书的签字；

4、各种检查、治疗在病历中都应进行记载；

（三）法律法规规定的要求

1、拒绝出现不合法的修改记录

2、严禁医师代签字

（四）中医特色要求

1、入院记录四诊资料完整，中医诊断、证型诊断准确，首次病程记录、病程记录体现理法方药一致性。

2、中药方药处方格式符合《中药处方格式及书写规范》要求。

3、上级医师查房记录要有辨证分析、治则治法、处方用药、要点讲解记录。

4、优势病种要体现本科室优势病种诊疗方案规定的内容。实施中医临床路径的要填写临床路径表单。

5、危重病人要及时讨论，讨论要有中医内容。

病历全程质量监控、评价、反馈制度

一、基本原则。以病历为中心，保障医疗安全，巩固医疗质量，确保医疗服务的有效性和案件性。保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。从源头防范医疗纠纷的发生。在全面执行2010年《中医住院病历书写规范细则》和2002年国家中医局《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的基础上，对我院临床病历质量进行实时监控考核。

二、考核项目及办法。

（一）考核项目为《住院病历书写质量评估标准》的全部内容。

（二）检查全部入档病历，每周二为业务查房日，另外每周不定期抽查运行病历。抽查病历不少于现有病人数的1/3。

（三）受检病历由医疗质量检查小组随机抽定。

（四）对病历质量控制实行科室负责制，每个科室为一个医疗小组，科主任和护士长为第一责任人，科室质量控制人员负责病历质量管理。

（五）病历归档的时限性。出院病历要求于病人出院后3天内完整入档。

三、考核结果的界定及执行。

（一）考核结果实行否决制。按照《住院病历书写质量评估标准》扣分，满分100分，病历最终得分≥90分为甲级病历，病历最终得分＜90分≥75分为乙级病历，病历最终得分＜75分为丙级病历，要求甲级病历达到95%。

（二）对不合格病历实行经济处罚并限期整改。

1、对未达到甲级病历的，实行追踪监测。同一医师一年内三次出现乙级病历的，予以全院通报批评；

2、运行病历每周接受医疗质量管理小组抽查，对发现的问题由医务科反馈到科室并予以处罚，由科室主任签字确认后生效，每份乙级病历扣罚科室50—100元，并限期完成病历整改，再次发现的，加倍扣罚；

3、所有出院病历于患者出院后3天内入病案室，无正当理由未按时上报或按时入档

的每份病历扣罚科室20元；

（三）对于急需复印的现运行病历必需由病案室管理人员复印，不允许病人私自携带复印，发现一次，每份病历扣罚当事人100元。

（四）门诊处方不合格扣10元/张,二类毒麻及精神类处方，不合格扣20元/张。

（五）各种检查申请单不合格扣10元/张。

（六）考核通知单由医务科交医院考核办执行，临床科室有权监督考核工作。