229号令附件(表格) 3

建设项目安全预评价报告备案表

（试行）

项目名称：

建设单位： （盖章）

年 月 日

辽宁省安全生产监督管理局制

填表说明

一、本表除“签字”外，一律打字填写。 二、本表后请附以下材料： 1.预评价报告专家评审意见； 2.安全预评价报告评审会议签到表；

3.根据专家评审意见修改后的《建设项目安全预评价报告》（备案稿）两份。

三、本表一式四份，用A4纸打印。

项目名称 建设单位 企业性质 通讯地址 联 系 人 建设单位简介： 电话 手机 隶属关系 邮政编码 传真 E-mail 项目所属行业 投资总额（万元） 项目性质（新建、改建、扩建） 项目地址 项目审批（核准、备案）单位 可研报告编制单位 安全预评价报告编制单位 安全专项投资额（万元） 项目预计试运行时间（年-月-日） 项目预计正式投产时间（年-月-日） 建设项目概况： 专家组审查结论及对预评价报告的修改建议： 专家组同意（原则同意）通过 项目安全预评价报告的审查，并对预评价报告提出如下修改建议： 专家组组长：（签名） 年 月 日 专家组长对预评价报告修改的确认意见： 项目安全预评价报告专家组审查意见，已由评价单位采纳，并按评审意见对预评价报告进行了补充完善。 专家组组长：（签名） 年 月 日 姓 名 安 全 预 评 价 报 告 评 审 专 家 组 成 员 单 位 职务 职称 签 字 安全生产监督管理部门意见： （ 盖章） 年 月 日

编号：

建设项目安全设施 初步设计审查申请表

（试行）

项目名称：

建设单位： （盖章）

年 月 日

辽宁省安全生产监督管理局制

填表说明

一、本表除“签字”外，一律打字填写。 二、项目性质请填写新建、改建、扩建。 三、本表后请附以下材料：

1.建设项目初步设计说明书及安全专篇；

2.建设项目安全预评价报告批复（备案）文件（复印件，加盖公章）；

3.建设项目审批（核准、备案）文件（复印件，加盖公章）。 四、本表一式四份，用A4纸打印。建设项目初步设计说明书及安全专篇一式两份，《建设项目预评价报告》（备案稿）一式两份。

项目名称 项目地址 建设单位 项目性质（新、改、扩建） 项目投资总额（万元） 建设单位 联系人 建设项目 设计单位 安全预评价单位 评价单位资质证书编号 建设项目概况： 审批（核准、备案）单位 安全设施投资（万元） 联系电话 设计单位资质证书编号 预评价报告备案表编号 申请单位申请说明： 我单位 项目初步设计已由 编制完成，现申请你单位对该项目安全设施初步设计进行审查。 申请单位：（盖章） 年 月 日

编号：

建设项目安全设施初步设计审核书

（试行）

项目名称：

建设单位： （盖章）

年 月 日

辽宁省安全生产监督管理局制

填表说明

一、本表除“签字”外，一律打字填写。 二、项目性质请填写新建、改建、扩建。 三、本表后请附以下材料： 1.安全设施初步设计专家评审意见； 2.安全设施初步设计专家评审会议签到表；

3.根据专家组审查意见修改完善的建设项目初步设计说明书及安全专篇（备案稿）；

四、本表一式四份，用A4纸打印。建设项目初步设计说明书及安全专篇（备案稿）一式两份。

项目名称 项目地址 建设单位 项目性质（新、改、扩建） 项目投 资总额（万元） 建设单位联系人 建设项目设计单位 安全预评价单位 评价单位资质证书 编号 生产流程及主要危险、有害因素简述： 审批（核准、备案）单位 审批（核准、备案）文号 安全设施投资（万元） 联系电话 设计单位资质证书编号 预评价报告备案表编号 （接上页） 安全设施概述：

专家组审查结论及对安全设施初步设计的修改建议： 专家组同意（原则同意）通过 项目安全设施初步设计的审查，并对安全设施初步设计提出如下修改建议： 专家组组长：（签名） 年 月 日 专家组长对安全设施初步设计修改的确认意见： 项目安全设施初步设计专家组审查意见，已由设计单位采纳，并按审查意见对安全设施初步设计进行了补充完善。 专家组组长：（签名） 年 月 日 姓 名 安 全 设 施 初 步 设 计 审 查 专 家 组 成 员 单 位 职务 职称 签 字 审查单位审查意见： 负责人：（签字） 单位名称：（盖章） 年 月 日 安全监管部门意见： （盖章） 年 月 日 编号：

建设项目安全设施竣工验收申请表

（试行）

项目名称：

建设单位： （盖章）

年 月 日

辽宁省安全生产监督管理局制

填表说明

一、本表除“签字”外，一律打字填写。 二、项目性质请填写新建、改建、扩建。 三、本表后请附以下材料：

1.建设项目安全预评价报告批复（备案）文件；

2.建设项目安全设施初步设计审核书（复印件，加盖公章）； 3.建设项目审批（核准、备案）文件（复印件，加盖公章）； 4.建设项目试运行自查报告；

5.建设项目安全验收评价报告及评价报告提出的整改建议落实情况确认件。

四、本表一式四份，用A4纸打印。《建设项目安全验收评价报告》（送审稿）一式两份。

项目名称 项目地址 建设单位 项目性质（新、改、扩建） 项目投资总额（万元） 建设单位 联系人 建设项目 设计单位 验收评价 单位 审批（核准、备案）单位 审批（核准、备案）文号 安全设施投资（万元） 联系电话 设计单位资质证书编号 评价单位资质证书编号 安全设施 初步设计 审核书编号 安全设施 初步设计 审查单位 建设项目安全设施试运行情况： 验收评价整改建议落实情况： 申请单位申请说明： 我单位 项目，于 年 月投入试运行，目前运行正常。我单位委托 对该项目进行了安全设施竣工验收评价，目前验收评价报告已编制完成，验收评价报告中提出的整改建议已全部落实，现申请你单位进行安全设施竣工验收。 申请单位：（盖章） 年 月 日

编号：

建设项目安全设施竣工验收审核书

（试行）

项目名称：

建设单位： （盖章）

年 月 日

辽宁省安全生产监督管理局制

填表说明

一、本表除“签字”外，一律打字填写。 二、项目性质请填写新建、改建、扩建。 三、本表后请附以下材料：

1.建设项目安全验收评价报告专家评审意见； 2.建设项目安全设施竣工验收专家组验收意见； 3.建设项目安全设施竣工验收会议签到表； 4.建设项目安全验收评价报告（备案稿）；

5.市（县、区）安全监管部门对建设单位落实专家组整改建议的确认文件。

四、本表一式四份，用A4纸打印。《建设项目安全验收评价报告》（备案稿）一式两份。

项目名称 项目地址 建设单位 项目性质（新、改、扩建） 项目投资总额（万元） 建设单位 联系人 验收评价 单位 竣工时间 建设项目安全设施试运行情况： 审批（核准、备 案）单位 审批（核准、备案）文号 安全设施投资（万元） 联系电话 评价单位资质证书编号 专家组对验收评价报告审查结论及修改建议： 专家组同意（原则同意）通过 项目安全验收评价报告的审查，并对安全验收评价报告提出如下修改建议： 专家组组长：（签名） 年 月 日 专家组长对安全验收评价报告修改的确认意见： 项目安全验收评价报告专家组审查意见，已由评价单位采纳，并按评审意见对安全验收评价报告进行了补充完善。 专家组组长：（签名） 年 月 日 专家组对项目安全设施的验收意见及对项目建设单位的整改建议： 专家组同意（原则同意）通过 项目安全设施竣工验收，并对项目建设单位提出如下整改建议： 专家组组长：（签名） 年 月 日 市、县（市、区）安全监管部门对建设单位落实专家组整改建议的确认意见： 项目安全设施竣工验收专家组整改建议，已由建设单位全部予以落实。 市、县（市、区）安全生产监督管理局（盖章） 年 月 日 姓 名 安 全 设 施 竣 工 验 收 专 家 组 成 员 单 位 职务 职称 签 字 安全生产监督管理部门验收单位意见： （盖章） 年 月 日 建设项目安全设施初步设计审查备案表

（试行） 编号：

项目名称 项目地址 建设单位 项目性质 审批（核准、 （新、改、 备案）单位 扩建） 项目投资总额 安全设施投资（万元） （万元） 建设单位 联系电话 联系人 建设项目 设计单位资 设计单位 质证书编号 建设项目概况： 建设单位审查意见： 负责人（签字）： 建设单位（盖章） 年 月 日 辽宁省安全生产监督管理局制

建设项目安全设施竣工验收备案表

（试行） 编号： 项目名称 项目地址 建设单位 项目性质 （新、改、 扩建） 项目投资总额（万元） 建设单位 联系人 竣工时间 审批（核准、 备案）单位 安全设施 投资（万元） 联系电话 安全设施竣工验收时间 建设项目概况： 建设单位验收意见： 负责人（签字）： 建设单位（盖章） 年 月 日 辽宁省安全生产监督管理局制