编号： 市（县）建安字（201 ）第 号
洛阳市建设工程施工现场临时设施
验收备案表
工程名称：
工程地址：
建设单位（盖章）：
监理单位（盖章）：
施工单位（盖章）：
洛阳市建设工程安全监督站监制 二○一 年 月 日
工程名称 工程地址 结 构 建筑面积（规模） 开工时间 建设单位 项目负责人 监理单位 总监理工程师 施工单位 项目经理 电话 电话 电话 资质等级 资质等级 一、基本情况
二、施工现场临时设施项目验收情况表
层数 造价 竣工时间 安全生产许可证证号
备 注
项 目 围 墙 宿 舍 办公室 食 堂 厕 所 淋浴房 仓 库 场内施工道路 检查落实情况 备 注 “五牌一图”及“重大危险源”公示牌” 大门出入口处车辆冲洗设备、沉淀池、过滤槽 裸露土方固化、硬化、覆盖情况 其 它 施工单位 盖章签字： 年 月 日 验 监理单位 盖章签字： 年 月 日 市建设安全监签字： 督机构责任人 年 月 日 收 结 论 —1—
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