幼儿园全国学前信息管理系统幼儿信息采集表

幼儿学籍号：幼儿所在班级： □新生□转学原就读幼儿园： 姓名 性别 单寸 国籍 身份证件号码 出生日期 民族 照片 血型 □未知血型 □A血型 □B血型 □AB血型 □O血型 □RH阳性血型 □RH阴性血型 □HLA血型 □未定血型 □其他血型 身份 证件 类型 □非港澳台侨 □同胞 □同胞亲属 □同胞 □居民身份证 □同胞亲属 □特区护照 □同胞 □特区护照 □居民来往大港澳台 □同胞亲属□华侨 陆通行证 侨外 □侨眷 □境外永久居住证 □归侨 □护照 □归侨子女 □其他 □非华裔中国人 □外籍华裔人 □外国人 □其他 户口 所在地 省 市 县/区 入园日期 省 市 县/区 □是 □否 □农业 □城市 非农业户户口性质 □非农□县城 口类型 业★ □乡镇 籍贯 县/区 现住址 出生地 □健康或良好 □一般或较弱 健康状况 □有慢性病 □残疾 □是 □否 是否独 生子女 就读方式 残疾幼 儿类别 □非留守儿童 是否留 □单亲留守儿童 守儿童 □双亲留守儿童 是否进城□走读 □是 是否 □是 是否残 务工人员□住校 □否 孤儿 □否 疾幼儿 子女 □视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾 □智力残疾□精神残疾□多重残疾□其他残疾 □父亲 □研究生教育 □大学本科教育 □大学专科教育 □母亲 □继父或养父 □继母或养母 □祖父 □祖母 □外祖父 □外祖母 □姐姐 □兄弟姐妹 □其他亲属 □非亲属 □居民身份证 □军官证 □士兵证 □文职干部证 □离退休证 家庭成 员姓名1 家庭成员学历★ □中等职业教育 □普通高级中学教育 □初级中学教育 □小学教育 □其他 家庭成员关系★ 身份证类型★ □特区护照 □特区护照 □居民往来通行证 □境外永久居住证 □护照 □其他 家庭成员1 出生年月★ 家庭成员1性别★ 家庭成员1国籍★ □父亲 □母亲 □继父或养父 □继母或养母 □祖父 家庭成员民族1★ □居民身份证 □军官证 □士兵证 □文职干部证 □离退休证 □研究生教育 □大学本科教育 □大学专科教育 家庭成 员姓名2 家庭成员学历★ □中等职业教育 □普通高级中学教育 □初级中学教育 □小学教育 □其他 家庭成□祖母 员关系★ □外祖父 □外祖母 □姐姐 □兄弟姐妹 □其他亲属 □非亲属 身份证类型★ □特区护照 □特区护照 □居民往来通行证 □境外永久居住证 □护照 □其他 家庭成员2 出生年月★ □是 是否监护人 □否 与监护人1关系★ 与监护人2关系 家庭成员2性 别★ 监护人 1姓名 监护人 2姓名 监护人 1电话★ 监护人 2电话 家庭成家庭成员2员2国 民族★ 籍★ 身份证 件号码 身份证 件号码 监护人1 手机★ 监护人2 手机 家庭成员联 系地址★ 监护人1工 作单位 监护人1 职务 监护人2 职务 监护人2 工作单位 监护人1 电子邮箱 监护人2 电子邮箱 说明：

1.本表由幼儿监护人据实填实，幼儿园审核并录入《全国学前教育管理系统》生成学籍号，转学后需要向幼儿园办理转学手续并取走转学学籍号证明。学籍号一人终身制，对接到小学学籍系统。

2、当转学幼儿：必须填写原就读幼儿园名称，原就读过两个尽量写上曾经两个幼儿园名称

3、户口性质农业时，非农业户口类型不用填；户口性质非农业时，必须填写户口非农业类型

4、当国籍/地区为非中国国籍时，“户口所在地”“非农业户口类型”“是否独生子女”“是否进城务工人员子女”“残疾幼儿类别”“民族”“户口性质”“出生所在地”“是否留守儿童”为不可填

5.本表必须附幼儿本人户籍证明或户口本复印件，幼儿未入户籍的，需附监护人户籍证明原件复印件；残疾幼儿需附残疾证明原件复印件、低保幼儿需付低保证明原件复印件。港澳台和护照必须附港澳台回乡证或护照姓名信息页。 本人确保以上信息准确无误。 监护人签字：填写日期：201年月日