7.科室的持续改进记录

单县中心医院 医疗质量管理与持续改进

记录表

科室：口腔颌面外科 年度：2013年

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单 县 中 心 医 院 医疗质量持续改进记录表填写要求

1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每周至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。

7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

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单 县 中 心 医 院 科室医疗质量管理小组成员及职责分工

科室医疗质量管理小组成员：

组长：毛玉虎副主任医师

成员；王新铭副主任医师、王玫主治医师、刘传杰护士长 质控员：王玫主治医师

科室医疗质量管理小组职责：

科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。

具体职责分工：

毛玉虎副主任医师：对科室的医疗质量负总责。

王新铭副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。王玫主治医师：负责病历质控。

刘传杰护士长：负责对护理质量进行检查和考核。

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单 县 中 心 医 院 2013年度科室质量控制计划

一、需要改进的内容

（一）医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。

2．加强医疗质量关键环节的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

（二）病历书写

1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；

2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性；

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；

7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；

8.归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三）护理及医院感染管理 1．各班职责落实情况；

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单 县 中 心 医 院 2．基础护理符合率及并发症发生率； 3．专科护理到位情况；

4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全； 5．护理文书书写的规范性； 6．急救药品、器械的管理；

7．医院感染突发事件应急处理能力； 8．医院感染散发病历报告落实情况； 9．清洁、消毒、灭菌执行情况； 10．手卫生与自身防护落实； 11．抗菌药物合理使用；

12．一次性无菌物品是否按规范使用； 13．多重耐药菌的预防与控制； 14．医疗废物的管理；

15．加强医院感染预防与控制的各项工作。 二、改进措施

1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。

2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘

3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。

4．科室每月组织医务人员进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。

5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。

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单 县 中 心 医 院 6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。

每月医疗质量控制重点

一月份：医务人员职责落实 二月份：病房管理

三月份：急救药品、器械的管理制度 四月份：清洁、消毒、灭菌执行情况 五月份：手卫生与自身防护落实 六月份：医疗废物的管理 七月份：无菌操作

八月份：值班制度的落实

九月份：老年人十大安全目标的落实 十月份：老年人十大安全目标的落实 十一月份：危重病人抢救制度执行情况 十二月份：传染病报告制度的执行情况

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单 县 中 心 医 院 科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期 2013、1、30 检查人员 毛玉虎、王新铭、王玫 主要检查内医务人员职责落实 容 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等） 改进措施 各级医务人员能认真履行各自的岗位职责，做得不够的主要是学习新业务、新知识的主动性不够，科研能力不强。 责任人：主任、各级医生 1、提高认识 2、加强学习 3、采取鼓励、扶持的措施，如奖金的倾斜等。 效果评价 有所改进 质控员签字 王玫 2013 年1月 30日 科主任签字 毛玉虎 2013 年 1月 30日

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单 县 中 心 医 院 科室日常医疗质量管理与持续改进记录

检查日期 2013、2、28 检查人员 毛玉虎、刘传杰、王玫 主要检查内病房管理 容 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等） 改进措施 效果评价 1、陪人较多，存在管理问题。 2、长明灯、长流水问题。 3、清洁工不称职，病房不够清洁。 责任人：主任、护士长 1、加强管理 2、落实责任 3、经济处罚 有所改进 质控员签字 王玫 2013 年 2月 28日 科主任签字 毛玉虎 2013 年 2月 28日

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单 县 中 心 医 院 科室日常医疗质量与持续改进记录

检查日期 2013、3、30 检查人员 毛玉虎、刘传杰、王玫 主要检查内急救药品、器械的管理制度 容 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等） 改进措施 效果评价 1、监护仪连接线有破损现象。 2、氧气管道有渗漏现象。 责任人：全体护士 1、加强检查 2、明确责任 3、加强教育、经济处罚 4、及时修理 有所改进 质控员签字 王玫 2013 年 3月 30日 科主任签字 毛玉虎 2013 年 3月 30日

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单 县 中 心 医 院 科室日常医疗质量与持续改进记录

检查日期 2013、4、30 检查人员 毛玉虎、刘传杰、王玫 主要检查内清洁、消毒、灭菌执行情况 容 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等） 改进措施 效果评价 病人不够清洁，存在头发过长，指甲过长现象。 责任人：全体护士 1、加强管理 2、加强检查 有所改进 质控员签字 王玫 2013 年 4月 30日 科主任签字 毛玉虎 2013 年4月 30日

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单 县 中 心 医 院 科室日常医疗质量与持续改进记录

检查日期 2013、5、30 检查人员 毛玉虎、刘传杰、王玫 主要检查内手卫生与自身防护落实 容 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等） 改进措施 效果评价 1、洗手不够认真。 2、接触病人污物有时不戴手套。 3、因不安全，病房未摆放手清洁剂，医生未做到看每个病人都洗手。 责任人：主任、护士长、医务人员 1、加强相关知识培训，提高认识。 2、申请购买便携式手消毒剂。 3、加强检查，发现问题及时纠正。 有所改进 质控员签字 王玫 2013 年5月 30日 科主任签字 毛玉虎 2013 年5月 30日

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单 县 中 心 医 院 科室日常医疗质量与持续改进记录

检查日期 2013、6、30 检查人员 毛玉虎、刘传杰、王玫 主要检查内医疗废物的管理 容 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等） 改进措施 1、盛装医疗废物的容器标识有些不太清晰。 2、有些生活垃圾丢入医疗垃圾桶内。 3、处置室较凌乱，标识不清，异味较重。 4、个别护工将鼻饲用注射器丢在生活垃圾桶内。 责任人：护士长、全体医护人员 1、加强教育 2、贴好标识 3、明确责任 效果评价 有所改进 质控员签字 王玫 2013 年6月 30日 科主任签字 毛玉虎 2013 年6月 30日

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