大病历模板-住院病历

姓 名：毛明根

性 别：男 年 龄：40 婚 姻:已婚 职 业：农民

单位或住址：湖南省岳阳市平江县

主诉:右眼视力下降1年

现病史:患者诉于1年前无明显诱因出啊先右眼视力下降,视物模糊，无眼涨眼痛等不适，在我院门诊就诊，经检查诊断为“玻璃体积血（右）视网膜脱离（右）\"，给予药物保守治疗，患者病情好转，但患者仍觉视物模糊，继续就诊于我科门诊，经检查诊断为“玻璃体积血（右）视网膜脱离（右)\于今日收住我科,起病来，患者精神睡眠可，食欲可，大小便无明显异常,体重无明显变化。 既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史,无手术史、外伤史及血制品输注史,无过敏史,预防接种按计划进行。糖尿病病史1年口服二甲双胍控制血糖,血糖控制不佳。 系统回顾:

头颈五官：右眼视力手动/30cm,对光反应迟钝.左眼视力0.7。耳聋、耳鸣、眩晕，无鼻出血、牙痛、牙龈出血史。

呼吸系统:无长期低热、盗汗、咯血、消瘦史，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛、呼吸困难。

循环系统:无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史.

消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。

泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。 血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。

内分泌及代谢：无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴多尿、水肿，无显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着,无性功能改变。

血液系统：无皮肤苍白、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退。无心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结、肝脾大，无骨骼疼痛史。

关节及运动系统：无红、肿、热、痛和活动障碍史。

神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。 个人史：原籍出生,无外地久居史，无血吸虫疫水接触史,无吸毒史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物，粉尘及放射物质接触史，无不良嗜好，生活较规律。

家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。

体格检查

体温 36。5℃ 脉搏 80次/分 呼吸 15次/分 血压138/78 mmHg

一般情况：发育正常,营养良好,体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自

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籍 贯:湖南省岳阳市平江县

民 族:汉族

入院日期:2016年04月27 记录日期:2016年04月27 病史陈述者：本人 可靠程度：可靠

然，神志清楚，步入病房，查体合作.

皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。 淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。

头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛.头发色黑，分布均匀。 眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿,无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷.眼球运动正常,无震颤.结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。双侧瞳孔等大等圆,直径3mm，左眼视力0.7,直接、间接对光反射存在，右眼视力手动30cm，对光反射迟钝.调节反射，辐辏反射存在。

耳：耳廓外形正常，外耳道通畅,无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。 鼻:鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中,鼻腔通畅,无出血,无异常分泌物,鼻窦区无压痛无压痛.

口腔：口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓，舌苔薄白,伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。

颈部:双侧对称,无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。气管居中，甲状腺无肿大,未及结节，未闻及颈部血管杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛.胸壁无水肿、皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张。 肺脏:

视诊：双侧呼吸运动对称，肋间隙正常。

触诊：胸廓扩张度对称，语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。

叩诊:叩诊清音，肺下界在右锁中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、双侧肩胛线第10肋间,肺下界移动度7厘米。

听诊：双肺呼吸音清，未闻干湿罗音及哮鸣音。语音传导对称,无增强或减弱，无胸膜摩擦音。 心脏:

视诊：心前区无异常搏动及隆起，未见明显心尖搏动。

触诊：心尖搏动位于第五肋间左锁中线内0.5cm处，范围2＊2cm，无弥散.无抬举样心尖搏动。各瓣膜区未及震颤，无心包摩擦感。 叩诊：心脏左右浊音界如下 右 肋间 左 2 Ⅱ 2.5 2.5 Ⅲ 3.5 3 Ⅳ 6 Ⅴ 8 左锁骨中线距正中线7.5厘米。 听诊：心率 80次/分，律齐，心音有力,A2=P2 ,未闻及额外心音及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。

周围血管：双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常，脉搏 次/ 分。无交替脉，无水冲脉，无脉搏短绌,无奇脉。毛细血管搏动征阴性。未闻及大血管击音。 腹部：

视诊:腹部平坦，腹式呼吸存在,无腹壁静脉曲张,无疤痕，无胃肠型及蠕动波，无疝。

触诊：腹软无紧张，无异常包块，无压痛、反跳痛。剑下肋下未触及肝.脾未及。

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胆囊未及，Morphy’s征阴性。肾未及。

叩诊：全腹叩鼓音，无肝、脾、肾区叩击痛,移动性浊音阴性。 听诊：肠鸣音正常，5次/分,无气过水声.未闻腹部血管杂音。 肛门、外生殖器：（未查）

脊柱四肢：脊柱外形正常无侧凸，各向活动度正常，无压痛，无直接、间接叩击痛.四肢外形正常，各向活动度正常，肌力正常对称,肌张力正常，双侧无下肢静脉曲张及水肿,浮髌试验阴性，无杵状指/趾。

神经系统：腹壁浅反射存在，双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射存在。双侧膝腱反射及跟腱反射存在。Brudzinski征及Kernig征阴性，双侧Babinski征、Hoffmann征、Gorden征及Oppenheim征阴性。

专科检查

专科检查 眼别 视 力 眼 睑 泪 器 结 膜 巩 膜 角 膜 前 房 虹 膜 瞳孔 晶 状体 玻璃体 眼眶 右眼 视力：手动/30cm 眼睑皮肤无红肿及压痛，睫毛及睑缘位正，眼睑启闭正常。 泪腺无红肿、压痛，泪点位正，泪囊区皮肤无红肿、压痛，无脓性分泌物溢出，冲洗通畅。 结膜无充血、水肿及增生，无乳头、滤泡及瘢痕,无结石、疱疹及异物，结膜囊未见粘脓性分泌物。 巩膜正常，无黄染、充血、结节、隆起及压痛。 直径约11。0mm，透明，无知觉减退、浑浊、浸润、着色及溃疡。 深度正常，无变深、变浅，无积血、积脓及异物。 虹膜棕色，纹理清，无粘连、萎缩及新生血管。 瞳孔圆，直径约3mm，居中，对光反射迟钝。 透明，无浑浊及脱位。 左眼 视力：0.7 眼睑皮肤无红肿及压痛,睫毛及睑缘位正，眼睑启闭正常. 泪腺无红肿、压痛，泪点位正，泪囊区皮肤无红肿、压痛，无脓性分泌物溢出，冲洗通畅. 结膜无充血、水肿及增生，无乳头、滤泡及瘢痕，无结石、疱疹及异物，结膜囊未见粘脓性分泌物. 巩膜正常，无黄染、充血、结节、隆起及压痛。 直径约11。0mm，透明，无知觉减退、浑浊、浸润、着色及溃疡。 深度正常，无变深、变浅，无积血、积脓及异物。 虹膜棕色，纹理清，无粘连、萎缩及新生血管。 瞳孔圆,直径约3mm,居中，对光反射存在。 透明，无浑浊及脱位。 透明，无液化、浑浊、积血、积透明，无液化、浑浊、积血、积脓。 脓。 眼眶对称，无眶缘缺损、压痛、眼眶对称，无眶缘缺损、压痛、肿块、肿块、球后脓肿、血肿，无眶壁球后脓肿、血肿,无眶壁骨折. 骨折。 3

眼球 眼压 饱满，无突出、内陷、萎缩，无饱满，无突出、内陷、萎缩，无内斜、内斜、外斜、上下斜，运动自如。 外斜、上下斜，运动自如。 T 18mmHg T 17mmHg 辅助检查 暂缺

病历摘要

患者姓名毛明根，性别男,年龄40、。因“右眼视力下降一年\"于2016年04月27日入院.患者诉于1年前无明显诱因出啊先右眼视力下降,视物模糊,无眼涨眼痛等不适,在我院门诊就诊，经检查诊断为“玻璃体积血（右）视网膜脱离(右）”，给予药物保守治疗,患者病情好转，但患者仍觉视物模糊，继续就诊于我科门诊，经检查诊断为“玻璃体积血（右）视网膜脱离（右）”,于今日收住我科,查体体温 36。5℃，呼吸 15次/分，脉搏 80次/分,血压 138/78mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,左眼视力0。7，直接、间接对光反射存在,右眼视力手动30cm，对光反射迟钝。调节反射,辐辏反射存在.皮肤黏膜正常，全身浅表及局部淋巴结未及肿大，肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心音有力,心律齐，心率 80次/分,各听诊区未闻及异常心音及杂音，腹平软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾未及，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

入院诊断：视网膜脱离 右

玻璃体积血 右 并发性白内障 右 糖尿病性视网膜病变 双

糖尿病

签名:王超

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